Download Sindromes Dolorosos en Cancer

SINDROMES COMPLEJOS
EN CANCER
DOLOR GINECOLOGICO
Dra. María Berenguel Cook
Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas
“Eduardo Cáceres Graziani”
Lima - Perú
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y
CA.GINECOLOGICO
2002
2003
1341
2001
1019
1025
1019
1025
1200
1319
1310
1600
1402
2000
0
Ca.Mama
Ca.Cuello Utero
Ca.Ovario
Ca.Cuerpo Utero
Ca.Vulva
Ca.Vagina
13
11
9
11
22
40
33
28
99
81
76
93
188
185
400
151
166
800
Síndromes Dolorosos en Cáncer
• Dolor es el síntoma más angustioso
• Disminuye la esperanza de vida
• Requiere un mecanismo de adaptación
psicológica.
15
Dolor en Cancer Ginecologico
• Se considera al Dolor como el
verdadero marcador clinico de
la recidiva del Cancer
Ginecologico.
Situaciones de dolor tradicionalmente
considerado como “ dificil ”: neuropático
canceroso, incidental óseo canceroso,
abdominal superior canceroso y rectal
canceroso.
Dolor Neuropático en el Paciente
Oncológico
• Disestésico, alodínico, con hiperalgesia e
hiperpatía
• Quemante urente o de tipo descargas
eléctricas
• Temporal permanente y/o en CRISIS.
• Mezcla de todos.
Multifactorial
• Manejo y tratamiento del dolor debe ser
multifactorial
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Cirugia
• Farmacologico
• Invasivo.
SCPAL
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER VAGINA
13
16
11
14
11
9
12
10
8
6
4
2
0
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
• Cancer de Vulva y Vagina
predomina el dolor como signo
clinico inmediato
revelador,induciendo a su
busqueda.
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER VULVA
50
40
45
33
40
28
35
22
30
25
20
15
10
5
0
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
En Cuerpo Uterino
Infiltracion Ganglionar Pelvica
• Extension Vegiga y Recto
• Tipo de dolor: difuso,lumbosacro y
perineal
• Pelvico, fosas iliacas.
• Siempre asociado a Linfedemas
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER CUERPO UTERO
93
120
81
100
99
76
80
60
40
20
0
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
Sacralgia y Lumbalgia
Predominio S1 y S2
Plexopatia Lumbar Alta y Baja
con extension
radicular selectiva.
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER DE CUELLO UTERO
1402
1500
1319
1310
1341
1300
1100
900
700
500
300
100
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
Cuello Uterino
• Produce Dolor por proceso
inflamatorio y /o
Necrotico
Dolor epigastrico en relacion a masa
metastasica en vecindad a ganglios
periaorticos= carcinomatosis abd.
Cuello Uterino
• Disuria
• Proctitis
• Cruralgia y Ciatalgia
Es a Carcinomatosis Pelvica.
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO
CÁNCER DE OVARIO
210
188
185
166
151
180
150
120
90
60
30
0
Año 2000
Año 2001
Año 2002
Año 2003
Cancer de Ovario
•
•
•
•
Se produce aumento abdominal
Dolor Referido
Dolor Dorsal Lumbar
Cintura escapular
Cancer de Ovario
• Compromiso de ganglios
Lumbo-aorticos diseminacion
intraperitoneal
• Estreñimiento
• Suboclusion
• Dolor Visceral
Cancer Vulva y Vagina
• Dispareunia
• Hiperpatia
• Hiperestesia en genitales
externas.
Fenómenos Descritos
•
•
•
•
Inflamación
Descargas Ectópicas
Sensibilización
Hiper-excitabilidad de neuronas.
37
Dolor Por Tratamiento Oncologico
•
•
•
•
•
•
Neuropatias Perisfericas
Sensitivo-motoras crurales o ciaticas
Mielopatias plexitis
Fibrosis viscerales, radionecrosis
Post-cirugia: Utero Fantasma
Viscerales difusos,cicatrizales.
Neuropatía Asociada a Cáncer
• Neuropatía Tóxica:
- Taxol
- Cisplatino
- Vincristina
• Neuropatía Traumática
• Neuropatía, post-radiación:
- Paraneoplásica
- Infecciosa.
8
Compromiso Tumoral que
Origina Plexopatías
• Las más frecuentes:
• P. Braquial
seno,pulmón,linfoma.
Colorectal
• P. Lumbosacra
Retroperitoneal
Pélvico
• P. Neurovegetativas y viscerales
Hiperalgesia visceral neurogénica.
18
Metástasis de Riesgo Alto
• Metástasis con compromiso epidural:
- Espacio estrecho.
- Aumenta la presión en canal.
- No analgesia epidural.
- Riesgo de compresión global.
29
• Plexopatía Lumbosacra
- Infiltración tumoral directa.
- Metástasis de pelvis ósea.
Síntomas Sensitivos Iniciales:
- Debilidad 86%
- Sensibilidad 73%
- Asimetría refleja 64%
- Edema de miembros inferiores 47%
- Tono esfínter.
30
Dolores Resistentes a Opioides
• Dolores no Resistentes pero Mejor no
Emplear Opioides:
- Síndrome de estómago aplastado.
- Dolor por estreñimiento
- Síndrome de colon irritable.
Dolores Resistentes a Opioides
• Dolores Parcialmente Resistentes:
- Partes blandas.
- Infiltración muscular
- Metástasis óseas.
- Neuropático
- Hipertensión intracraneal.
- Incidental mecánico.
- Espasmo de musculatura lisa
Manejo del Dolor Neuropático
Canceroso
1. Optimización del empleo de opioides y atención a
los aspectos psicosocioespirituales.
2. Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede
considerarse como un dolor de compresión
nerviosa.
3. Dolor neuropático asociado a cáncer pero no
secundario a lesión tumoral directa:
- antidepresivos.
- anticonvulsivantes.
Manejo del Dolor
Neuropático Canceroso
4. Dolor neuropático secundario a invasión
tumoral directa, empleo precoz de:
• Antiarrítmicos estabilizadores de
membrana (meliletina, lidocaína) o/y
• Rotación de opioides
Manejo del Dolor Neuropático
Canceroso
7. Antagonistas del receptor
NMDA (ketamina).
8. TENS, estimulación de la
columna dorsal, hipnosis, etc.
Manejo del Dolor Neuropático
Canceroso
5. Situaciones especiales:
• Simpatectomía lumbar y bloqueo del
ganglio estrellado en los casos de dolor
simpático mantenido.
• Bloqueo continuo del plexo braquial para
dolores mixtos.
Manejo del Dolor Neuropático Canceroso
6.
•
•
•
Analgesia por vía espinal:
Morfina
Morfina + bupivacaína
Morfina + anestésico + clonidina.
Ivasivos
• Baño de Estetroides Epidural
• Bloqueo por Sindrome S1
Selectivo
• Neurolisis de plexos
• Bloqueos simpaticos
• Bloqueo de Ganglio de Walter.
Manejo del Dolor Incidental Oseo
Canceroso
1. Optimización del empleo
de AINES y opioides.
2. Empleo de dosis extras
de opioides,
3. Radioterapia paliativa
antiálgica.
Manejo del Dolor Incidental
Oseo Canceroso
4. En metástasis múltiples, empleo de
isótopos radioactivos:estroncio 89,
fósforo 32, samario 153, renio 186.
5. Difosfonatos(clodronato) o/y calcitonina
Manejo del Dolor Incidental
Oseo Canceroso
6. Cirugía ortopédica e inmovilización.
7. Rotación de opioides.
8. Analgesia por vía espinal.
Manejo del Dolor Incidental
Oseo Canceroso
9. Bloqueos periféricos somáticos:
• Bloqueo del nervio femoral.
•
Inyecciónes locales en metástasis
costales aisladas y esqueleto axial.
Manejo del Dolor con extension
Incidental Oseo Canceroso
10. Antagonistas del receptor NMDA
(ketamina)
11. Técnicas neuroquirúrgicas:
• Cordotomía percutánea.
• Ablación pituitaria (preferiblemente
mediante radiocirugía).
Manejo del Dolor con extension
Abdominal Superior Canceroso
1. Optimización del empleo de opioides y
AINES.
2. Radioterapia paliativa con quimioterapia
sensibilizante.
3. Bloqueo del plexo celiaco en
cáncer no páncreas.
4. Opioides por vía epidural.
Manejo del Dolor con extension
Abdominal Superior Canceroso
5.
•
•
•
Otros recursos:
Metilfenidato.
Antidepresivos.
Tecnicas no farmacológicas.
Manejo del Dolor con extension
Rectal Canceroso
1. Medidas posturales, laxantes.
2. Optimización del empleo de opioides y
AINES.
3. Radioterapia paliativa.
4. Fenotiazinas para tenesmo rectal y espasmo.
Manejo del Dolor con extension
Rectal Canceroso
5.
•
•
•
Otras medidas farmacológicas:
Alcaloides de la belladona
Benzodiacepinas.
Diltiazem.
Manejo del Dolor canceroso con
extetension Rectal
6.
•
•
•
•
7.
Bloqueos neurolíticos:
Simpatectomía lumbar bilateral.
Bloqueo del plexo hipogástrico superior.
Neurolisis intratecal
Crioanalgesia
Antagonistas del receptor NMDA (ketamina)
MECANISMOS DE HIPERALGESIA
(cont.)
METABOLITOS DE OPIOIDES
• Con administración crónica de opioides.
– Concentración de M3G/H3G en el líquido
cefaloraquideo aumenta.
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO
DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR
OPIOIDES
• 4. Alpha-2-adrenergic agonists
– Modula la percepción del dolor al nivel espinal
– Activa la trasmisión de mensajes antinociceptivos a
nivel espinal
• e.g. Clonidina - epidural 4 mcg/kg en 10 ml NS x 20 min
seguido por 2 mcg/kg/h x 12 h.
• IV, PO, TD – pueden ser potencialmente beneficiosos
De Kock M, Crochet
B, Morimont C et al
1993
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE
HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
• 3. NMDA Receptor Antagonists
– Ketamina
• Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por cáncer
(adjuvante para dolor intractable)
• 0.5 mg/kg bolus 0.25 mg/kg/h
– Bien tolerado en estas dosis bajas
– Metadona
• Por ser antagonista NMDA
– Rotación ofrece ventajas adicionales
– Excelente alternativa
Bell RF, 2003
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO
DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR
OPIOIDES
• 5. Lidocaine
– Experimentos animales – diminuye la hiperalgesia y
diminuye el desarrollo de tolerancia
– Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por
cáncer (adjuvante para dolor intractable)
– Lidocaine IV –
• 1-3 mg/kg over 30 min, then
• 0.5-2 mg/kg/h IV/SC infusión
– TD – can be potentially beneficial
Ferrini R, Paice JA,
2004
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO
DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR
OPIOIDES
• 2. Rotación de Opioides
– Manera de disminuir los efectos secundarios de
opioides, especialmente neurotoxicidad.
• Resulta en:
– Disminución en la toxicidad
– Mejor alivio del dolor
• Evidencia clinica sobre la exelente
tolerancia de tramadol en el
tratamiento prolongado en niños con
enfermedad oncologica, es expresion
de esta terapeutica.
• Tramadol reduce la hiperalgesia inducida
• No produce toleranci
• Rotacion de opioides a opioides debiles,
primera señal de desligandos.
Teoria del uso de opioides debiles
(tramadol, codeina)como adicional
a los fuertes se veria favorecida
con estos informes