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SINDROMES COMPLEJOS EN CANCER DOLOR GINECOLOGICO Dra. María Berenguel Cook Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani” Lima - Perú FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO 2002 2003 1341 2001 1019 1025 1019 1025 1200 1319 1310 1600 1402 2000 0 Ca.Mama Ca.Cuello Utero Ca.Ovario Ca.Cuerpo Utero Ca.Vulva Ca.Vagina 13 11 9 11 22 40 33 28 99 81 76 93 188 185 400 151 166 800 Síndromes Dolorosos en Cáncer • Dolor es el síntoma más angustioso • Disminuye la esperanza de vida • Requiere un mecanismo de adaptación psicológica. 15 Dolor en Cancer Ginecologico • Se considera al Dolor como el verdadero marcador clinico de la recidiva del Cancer Ginecologico. Situaciones de dolor tradicionalmente considerado como “ dificil ”: neuropático canceroso, incidental óseo canceroso, abdominal superior canceroso y rectal canceroso. Dolor Neuropático en el Paciente Oncológico • Disestésico, alodínico, con hiperalgesia e hiperpatía • Quemante urente o de tipo descargas eléctricas • Temporal permanente y/o en CRISIS. • Mezcla de todos. Multifactorial • Manejo y tratamiento del dolor debe ser multifactorial • Radioterapia • Quimioterapia • Cirugia • Farmacologico • Invasivo. SCPAL FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER VAGINA 13 16 11 14 11 9 12 10 8 6 4 2 0 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 • Cancer de Vulva y Vagina predomina el dolor como signo clinico inmediato revelador,induciendo a su busqueda. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER VULVA 50 40 45 33 40 28 35 22 30 25 20 15 10 5 0 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 En Cuerpo Uterino Infiltracion Ganglionar Pelvica • Extension Vegiga y Recto • Tipo de dolor: difuso,lumbosacro y perineal • Pelvico, fosas iliacas. • Siempre asociado a Linfedemas FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER CUERPO UTERO 93 120 81 100 99 76 80 60 40 20 0 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Sacralgia y Lumbalgia Predominio S1 y S2 Plexopatia Lumbar Alta y Baja con extension radicular selectiva. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE CUELLO UTERO 1402 1500 1319 1310 1341 1300 1100 900 700 500 300 100 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Cuello Uterino • Produce Dolor por proceso inflamatorio y /o Necrotico Dolor epigastrico en relacion a masa metastasica en vecindad a ganglios periaorticos= carcinomatosis abd. Cuello Uterino • Disuria • Proctitis • Cruralgia y Ciatalgia Es a Carcinomatosis Pelvica. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE OVARIO 210 188 185 166 151 180 150 120 90 60 30 0 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Cancer de Ovario • • • • Se produce aumento abdominal Dolor Referido Dolor Dorsal Lumbar Cintura escapular Cancer de Ovario • Compromiso de ganglios Lumbo-aorticos diseminacion intraperitoneal • Estreñimiento • Suboclusion • Dolor Visceral Cancer Vulva y Vagina • Dispareunia • Hiperpatia • Hiperestesia en genitales externas. Fenómenos Descritos • • • • Inflamación Descargas Ectópicas Sensibilización Hiper-excitabilidad de neuronas. 37 Dolor Por Tratamiento Oncologico • • • • • • Neuropatias Perisfericas Sensitivo-motoras crurales o ciaticas Mielopatias plexitis Fibrosis viscerales, radionecrosis Post-cirugia: Utero Fantasma Viscerales difusos,cicatrizales. Neuropatía Asociada a Cáncer • Neuropatía Tóxica: - Taxol - Cisplatino - Vincristina • Neuropatía Traumática • Neuropatía, post-radiación: - Paraneoplásica - Infecciosa. 8 Compromiso Tumoral que Origina Plexopatías • Las más frecuentes: • P. Braquial seno,pulmón,linfoma. Colorectal • P. Lumbosacra Retroperitoneal Pélvico • P. Neurovegetativas y viscerales Hiperalgesia visceral neurogénica. 18 Metástasis de Riesgo Alto • Metástasis con compromiso epidural: - Espacio estrecho. - Aumenta la presión en canal. - No analgesia epidural. - Riesgo de compresión global. 29 • Plexopatía Lumbosacra - Infiltración tumoral directa. - Metástasis de pelvis ósea. Síntomas Sensitivos Iniciales: - Debilidad 86% - Sensibilidad 73% - Asimetría refleja 64% - Edema de miembros inferiores 47% - Tono esfínter. 30 Dolores Resistentes a Opioides • Dolores no Resistentes pero Mejor no Emplear Opioides: - Síndrome de estómago aplastado. - Dolor por estreñimiento - Síndrome de colon irritable. Dolores Resistentes a Opioides • Dolores Parcialmente Resistentes: - Partes blandas. - Infiltración muscular - Metástasis óseas. - Neuropático - Hipertensión intracraneal. - Incidental mecánico. - Espasmo de musculatura lisa Manejo del Dolor Neuropático Canceroso 1. Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos psicosocioespirituales. 2. Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse como un dolor de compresión nerviosa. 3. Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso 4. Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, empleo precoz de: • Antiarrítmicos estabilizadores de membrana (meliletina, lidocaína) o/y • Rotación de opioides Manejo del Dolor Neuropático Canceroso 7. Antagonistas del receptor NMDA (ketamina). 8. TENS, estimulación de la columna dorsal, hipnosis, etc. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso 5. Situaciones especiales: • Simpatectomía lumbar y bloqueo del ganglio estrellado en los casos de dolor simpático mantenido. • Bloqueo continuo del plexo braquial para dolores mixtos. Manejo del Dolor Neuropático Canceroso 6. • • • Analgesia por vía espinal: Morfina Morfina + bupivacaína Morfina + anestésico + clonidina. Ivasivos • Baño de Estetroides Epidural • Bloqueo por Sindrome S1 Selectivo • Neurolisis de plexos • Bloqueos simpaticos • Bloqueo de Ganglio de Walter. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso 1. Optimización del empleo de AINES y opioides. 2. Empleo de dosis extras de opioides, 3. Radioterapia paliativa antiálgica. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso 4. En metástasis múltiples, empleo de isótopos radioactivos:estroncio 89, fósforo 32, samario 153, renio 186. 5. Difosfonatos(clodronato) o/y calcitonina Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso 6. Cirugía ortopédica e inmovilización. 7. Rotación de opioides. 8. Analgesia por vía espinal. Manejo del Dolor Incidental Oseo Canceroso 9. Bloqueos periféricos somáticos: • Bloqueo del nervio femoral. • Inyecciónes locales en metástasis costales aisladas y esqueleto axial. Manejo del Dolor con extension Incidental Oseo Canceroso 10. Antagonistas del receptor NMDA (ketamina) 11. Técnicas neuroquirúrgicas: • Cordotomía percutánea. • Ablación pituitaria (preferiblemente mediante radiocirugía). Manejo del Dolor con extension Abdominal Superior Canceroso 1. Optimización del empleo de opioides y AINES. 2. Radioterapia paliativa con quimioterapia sensibilizante. 3. Bloqueo del plexo celiaco en cáncer no páncreas. 4. Opioides por vía epidural. Manejo del Dolor con extension Abdominal Superior Canceroso 5. • • • Otros recursos: Metilfenidato. Antidepresivos. Tecnicas no farmacológicas. Manejo del Dolor con extension Rectal Canceroso 1. Medidas posturales, laxantes. 2. Optimización del empleo de opioides y AINES. 3. Radioterapia paliativa. 4. Fenotiazinas para tenesmo rectal y espasmo. Manejo del Dolor con extension Rectal Canceroso 5. • • • Otras medidas farmacológicas: Alcaloides de la belladona Benzodiacepinas. Diltiazem. Manejo del Dolor canceroso con extetension Rectal 6. • • • • 7. Bloqueos neurolíticos: Simpatectomía lumbar bilateral. Bloqueo del plexo hipogástrico superior. Neurolisis intratecal Crioanalgesia Antagonistas del receptor NMDA (ketamina) MECANISMOS DE HIPERALGESIA (cont.) METABOLITOS DE OPIOIDES • Con administración crónica de opioides. – Concentración de M3G/H3G en el líquido cefaloraquideo aumenta. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 4. Alpha-2-adrenergic agonists – Modula la percepción del dolor al nivel espinal – Activa la trasmisión de mensajes antinociceptivos a nivel espinal • e.g. Clonidina - epidural 4 mcg/kg en 10 ml NS x 20 min seguido por 2 mcg/kg/h x 12 h. • IV, PO, TD – pueden ser potencialmente beneficiosos De Kock M, Crochet B, Morimont C et al 1993 ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 3. NMDA Receptor Antagonists – Ketamina • Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por cáncer (adjuvante para dolor intractable) • 0.5 mg/kg bolus 0.25 mg/kg/h – Bien tolerado en estas dosis bajas – Metadona • Por ser antagonista NMDA – Rotación ofrece ventajas adicionales – Excelente alternativa Bell RF, 2003 ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 5. Lidocaine – Experimentos animales – diminuye la hiperalgesia y diminuye el desarrollo de tolerancia – Usado con más frecuencia para el manejo de dolor por cáncer (adjuvante para dolor intractable) – Lidocaine IV – • 1-3 mg/kg over 30 min, then • 0.5-2 mg/kg/h IV/SC infusión – TD – can be potentially beneficial Ferrini R, Paice JA, 2004 ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES • 2. Rotación de Opioides – Manera de disminuir los efectos secundarios de opioides, especialmente neurotoxicidad. • Resulta en: – Disminución en la toxicidad – Mejor alivio del dolor • Evidencia clinica sobre la exelente tolerancia de tramadol en el tratamiento prolongado en niños con enfermedad oncologica, es expresion de esta terapeutica. • Tramadol reduce la hiperalgesia inducida • No produce toleranci • Rotacion de opioides a opioides debiles, primera señal de desligandos. Teoria del uso de opioides debiles (tramadol, codeina)como adicional a los fuertes se veria favorecida con estos informes