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Valores Críticos en el laboratorio clínico.
Su comunicación inmediata
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi
Sesión Clínica
Jueves, 7 de octubre de 2010
ÍNDICE







INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
DEFINICIONES
NORMATIVA
LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
RECOMENDACIONES
INTRODUCCIÓN

En relación con la seguridad del paciente,
una de las actividades postanalíticas
fundamentales en el laboratorio clínico es la
detección y la comunicación inmediata de
los valores que identifican a los pacientes en
condiciones críticas.
PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009
Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008)
Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar básico del sistema asistencial. El Médico 2010; 1113: 29-36.
INTRODUCCIÓN
INCIDENCIA DE UN VALOR CRÍTICO
Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas.
Frecuencia: nº pruebas / nº valores críticos.
RUTINA: 0.5 %
PLAQUETAS
INR
POTASIO
UREA
OSMP
GLUCOSA
URGENTES: 2 %
PLAQUETAS
INR
GASES
POTASIO
LACTATO
LITIO
UREA
OSMP
CA/FOS
AMONIO
GLUCOSA
Gases sanguíneos : 4 %
 Electrólitos: 2 %
 Metabolitos - Glucosa: 1.5 %
 Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 %

INTRODUCCIÓN
Consulta de resultados de peticiones urgentes
DATO CONSULTADO VÍA
URGENCIAS
WEB
N = 3228
En < de 1 hora
25 %
En 1 a 3 horas
55 %
15 %
En > 3 horas
15 %
DATO CONSULTADO
NUNCA VIA WEB

*45 %
PLANTA
N = 1386
22 %
19 %
30 %
71 %
*29 %
(*) Porcentaje de valores críticos que no se
consultaron hasta 24 h. después, al recibir
el informe analítico en papel: 3 %.
Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit.
BMJ 2001; 322:1101-1103.
INTRODUCCIÓN

Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la
importancia de comunicar a tiempo este tipo de
incidencia en las determinaciones analíticas.

Otros autores, como Lum (1998) ó Tillman
(2003), incluyeron el concepto de comunicación
inmediata de estos valores con el objeto de
mejorar la atención de estos pacientes.
Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709.
Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71.
Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory “critical (alert) limits” in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.
OBJETIVO
Revisar los distintos aspectos de la respuesta
a la pregunta:
¿Qué debe hacer el laboratorio ante la obtención
de resultados extremos que pueden indicar
una situación clínica crítica?
DEFINICIONES
Lundberg (1972) acuñó el
concepto de valores críticos,
por primera vez en la literatura
científica, como
“indicadores de un estado fisiopatológico tan
alejado de la normalidad que puede poner en
peligro la vida del paciente si no se actúa
rápidamente y para el que se pueden adoptar
medidas correctivas”.
Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.
DEFINICIONES
Valores críticos son aquellos que requieren atención clínica rápida
para evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y
mortalidad.
Son valores umbral para los resultados analíticos de
una magnitud que deben comunicarse de forma
inmediata.
 Cuando son superados pone de relieve una situación
patológica que requiere una necesaria e inmediata
decisión médica correctiva.
 Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su
comunicación pueda suponer un beneficio inmediato
para la evolución clínica del paciente (criterio estricto
o ampliado).

DEFINICIONES
NOMENCLATURA
Magnitudes Biológicas Críticas

Valores de Referencia.
 Valores de Decisión Clínica.
Valores Discriminantes.
 Valores Críticos.
Valores de Alarma.
Valores de Pánico.
Valores Vitales.
DECISION CLINICA
VALORES
REFERENCIA
NORMATIVA
Con el tiempo se acepta que la Comunicación de estos Valores Críticos es una
norma de buena práctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad
de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y
documentar cuando se produzca un valor crítico en los resultados de una prueba
analítica.
ORGANISMOS INTERNACIONALES

Asociación Americana de Patología Clínica (CAP). Programa de
Acreditación de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340,
define qué es un valor crítico y los protocolos de su comunicación
inmediata.

Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 señala que será el
laboratorio quién defina los tests y los valores críticos y, que se debe
establecer el tiempo aceptable de comunicación de los resultados al médico
responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable.

Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de
resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar
inmediatamente a un médico (u otra persona responsable de la asistencia
sanitaria al paciente) cuando los valores de los análisis correspondientes a
propiedades críticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma
establecidos.
LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE,
Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA.
 La Asociación Americana de Patología Clínica (CAP), tras realizar el
Q-Probes Study 2002 propuso una lista genérica que sirviera de punto de
partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo.
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of
American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.
 Hay publicadas en la literatura médica diferentes tablas con valores críticos
propuestos por diferentes autores:

Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006;
125(5):758-764.

Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007;
45:1411-3.

Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13).

Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes
Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7.

Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8.

Thomas L. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. eJIFCC vol 14
nº1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm.
LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
EN ESPAÑA
• Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM)
Grupo de trabajo de valores críticos
• Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia
Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad
• Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)
• Sociedad Española de Hematología y Hemostasia (SEHH)
Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad
 Generalitat Valenciana. Consellería Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se
regula la autorización de instalación, funcionamiento, condiciones y requisitos
técnicos de los laboratorios clínicos. Anexo c: fase postanalítica, apartados 4 y 5
hace referencia a procedimientos de comunicación inmediata y registro de
llamadas de valores críticos.
LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
EN EL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI
• Existe una lista desde hace 10 años (incluye 20 magnitudes biológicas).
• Protocolo de Registro de Llamadas
Certificación UNE-EN ISO 9001:2008 de Gestión de la Calidad
• Actualmente, revisión de la lista existente (incluye 75 magnitudes biológicas).
• Elaboración del listado de valores críticos:
Revisión literatura médica.
 Experiencia clínica del responsable de cada sección del laboratorio.
 Consenso entre los facultativos del laboratorio.
 Consenso con los facultativos del Departamento de Salud.

La lista, una vez elaborada, estará disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clínico
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud
Unidades
Ácido Úrico
mg/dL
14.0
- Tubulopatía
- Enf. renal
Ácido Valproico
µg/dL
150
Intoxicación
Albúmina
g/dL
6.8
- ↑ descartar Deshidrat
- ↓ en Hepatopatías …
AgHBs
Límite Inferior
1.5
Límite Superior
POSITIVO
Observaciones
En el parto
ALT
U/L
2000
Hepatopatía
Amilasa
U/L
2000
Pancreatitis aguda
Amilasa P
U/L
1000
Pancreatitis aguda
- RN<6d: >300
- Encefalopatía >100
- Coma >300
Amonio
µg/dL
100
AST
U/L
2000
- Hepatopatía
- SCA
Bilirrubina D
mg/dL
10.0
Sd. Hepatobiliar
20.5
- Encefalopatía >25
- Si 1º día >14
- Si 3º día >18
Bilirrubina
Neonatal
mg/dL
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud
Unidades
Bilirrubina T
mg/dL
Límite Inferior
Límite Superior
Observaciones
15.0
Sd. Hepatobiliar
- Corregido ALB ó PT
- Tetania <6.0
- Coma >14.5
Calcio total
mg/dL
6.4
14.0
Calcio iónico
mg/dL
3.1
6.3
Éxitus <2.0
Carbamacepina
µg/dL
20
Intoxicación
Ciclosporina
ng/mL
600
Intoxicación
127
- ↓ en Hiperhidratación
- ↑ en Deshidratación
- Alcalosis Metabólica
Cloruro
mEq/L
75
Colinesterasa
U/L
2000
Creatinquinasa
U/L
2000
- SCA
- Rabdomiolisis
Creatinina
mg/dL
7.50
Indic. Diálisis >10
Digoxina
ng/mL
3.5
Intoxicación: >2.0
Etanol
mg/dL
250
- Coma >300
- Éxitus >500
Intox.
Organofosforados
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud
Unidades
Límite Inferior
Límite Superior
Observaciones
Fenitoína
µg/mL
30
- Niños<3m: >24
- Ataxia >30
- Coma >40
Fenobarbital
µg/mL
60
Intoxicación
Fosfato
mg/dL
9.0
- ↓ síntomas SNC
- ↑ en enf. renal
1.0
Glucosa suero
mg/dL
40
500
RN <30 ó >350
RN <25: adm parent GLU
Coma >700
Glucosa LCR
mg/dL
25
400
- Meningitis bacteriana
- Hiperglucemia
β-HCG
mU/mL
290000
Lactato
mg/dL
40
Hipoxia tisular
LDH
U/L
2000
A. Hemolítica
Litio
mEq/L
2.0
- Si intox. Crónica >3
- Coma >4 (indic diálisis)
Magnesio
mg/dL
5.0
- ↑ Fallo renal
- Riesgo vital: <1 ó >12
Mioglobina
µg/L
250
SCA
1.0
Según semana gestación
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud
Unidades
Límite Inferior
Límite Superior
Osmolalidad O
mOsmol/kg
50
2000
Excepto RN
345
- ↓ síntomas SNC
- ↑ Ins cardiocirculatoria
- Insuf. Renal >500
µg/mL
300
> 150 (a las 4 h.)
> 50 (a las 12 h.)
pg/mL
5000
Osmolalidad P
mOsmol/kg
Paracetamol
BNP
Potasio
Observaciones
mEq/L
240
2.4
Insuficiencia Cardíaca
7.2
- Riesgo vital:
< 2 ó >7.5
- Parada cardíaca:
< 1.5 ó > 12
- RN >8.0
Procalcitonina
ng/mL
10
- Riesgo fallo
multiorgánico: > 10
- Riesgo vital: > 100
PCR
mg/dL
50
Inflamación aguda
Proteína Total
g/dL
Proteína LCR
mg/dL
3.4
14.0
HiperPT > 10
165
Sd. meníngeo
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud
Unidades
Salicilato
mg/dL
Límite Inferior
Límite Superior
50
Observaciones
Intoxicación
↓ Hiperhidratación,SNC
↑ en Deshidratación
Riesgo vital:
<115 ó >162
Sodio
mEq/L
Tacrolimus
ng/mL
40
Intoxicación
Teofilina
pg/mL
30
Niños >20
TSH
µU/mL
T4L
T3L
120
159
100
En niños:
<0.3 ó >10
ng/dL
4.0
Tirotoxicosis
pg/mL
30
Tirotoxicosis
0.100
TNI
µg/L
5
Urea
mg/dL
225
- Riesgo vital: >9
- Reinfarto: >20% del
valor inicial
- IR >215
- Indic diálisis >260
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIAL
Magnitud
Unidades
pH
pO2
mmHg
Límite Inferior
Límite Superior
Observaciones
7.19
7.60
- Riesgo vital:
<7.00 ó >7.60
- Éxitus:
<6.79 ó >7.80
38
250
- En RN <35 ó >90
- Éxitus <25
pCO2
mmHg
18
75
- Hipervent <32
- Hipovent > 67
- Letargia >80
- Coma >100
Bicarbonato
mEq/L
10
45
- ↓ Acidosis metabólica
- ↑ Alcalosis metabólica
SO2
%
80
Anión GAP
mEq/L
30
- Acidosis metabólica
COHb
%
15
- Coma >50
- Éxitus >80
MetaHb
%
30
- Cianosis >10
- Coma >60
- En RN <85
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Adultos)
Magnitud
Unidades
Límite Inferior
Límite Superior
Hemoglobina
g/dL
6.0
21.0
↓ requiere Transfusión
↑ Sd Hiperviscosidad
Hematócrito
%
19
65
↓ requiere Transfusión
↑ Sd Hiperviscosidad
Plaquetas
x103/µL
30
1000
- Riesgo sangrado <20
- ↑ Riesgo trombosis
Leucocitos
x103/µL
1
50
- ↓ Leucopenia
- ↑ Reacc Leucemoide
Neutrófilos
x103/µL
0.50
20
- Neutropenia grave:
<0.20
- Excepto ONCO
Linfocitos
x103/µL
0.20
15
- ↓ Linfopenia
- ↑ Linfocitosis
Monocitos
x103/µL
Reticulocitos
x106/µL
Eritroblastos
x103/µL
0.010
Observaciones
8
Mononucleosis infec
0.900
- Esferocitosis >1
- A. Hemolítica >1.4
- ↓ Aplasia
5
A. Hemolítica >10
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Niños<7a)
Magnitud
Unidades
Límite Inferior
Límite Superior
Hemoglobina
g/dL
7.0
21.0
Hematócrito
%
20
60
Plaquetas
x103/µL
30
1000
Leucocitos
x103/µL
2
42
Neutrófilos
x103/µL
0.50
30
Linfocitos
x103/µL
0.20
20
Monocitos
x103/µL
Reticulocitos
x106/µL
Eritroblastos
x103/µL
10
0.010
0.900
5
Observaciones
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (RN<1m)
Magnitud
Unidades
Límite Inferior
Límite Superior
Hemoglobina
g/dL
8.0
23.0
Hematócrito
%
25
75
Plaquetas
x103/µL
50
1000
Leucocitos
x103/µL
2.50
40
Neutrófilos
x103/µL
0.50
35
Linfocitos
x103/µL
0.20
25
Monocitos
x103/µL
Reticulocitos
x106/µL
Eritroblastos
x103/µL
10
0.010
0.700
5
Observaciones
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA
Magnitud
TP
Unidades
seg
%
Límite Inferior
40
17
TP (INR)
TTPA
seg
Fibrinógeno
mg/dL
Dímero D
µg/mL
Antitrombina III
%
VSG
mm/hora
Límite Superior
70
Observaciones
- Hepatopatía
- TTº Anticoagulantes
- CID
- Déficit fact extr vit K-dep
- Niños <7a: >35 seg
- RN <1m: >45 seg
4.5
Riesgo sangrado
85
- Excepto RN
- Riesgo sangrado
- Si tto. Heparina: >88
1000
5
50
Riesgo sangrado
- Riesgo en CID
- Riesgo tromboembólico
Riesgo tromboembólico
120
Arteritis de la Temporal
PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS
1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crítico.
- Es inesperado, no debido a interferencia endógena conocida y
- Sin antecedentes en el archivo histórico reciente.
2. Realizar las acciones necesarias para validar técnicamente el resultado crítico.
- muestra adecuada
- sin interferencias analíticas
- confirmación, mediante repetición del test, en la misma muestra.
3. Comunicación inmediata, vía telefónica, al médico responsable de la solicitud
(u otra persona responsable).
Tasa de error: 3.5 %
4. Imprimir un preinforme si no está finalizada el resto de la petición.
5. Registrar la llamada en el archivo informático del Registro de Llamadas.
TIEMPO DE RESPUESTA
Urgencias: 5 min.
Hospitalización y Con. Ext.: 15 a 30 min.
Atención primaria: 15 a 40 min.
PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS

NOMENCLATURA: Valor Crítico.

¿Quién realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA.

El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso intra laboratorio?: SÍ.

El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso fuera del laboratorio?: NO.

¿Quién recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA.

Tipo de confirmación que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR.

¿Cómo se avisan?: VÍA TELEFÓNICA.

¿Tiempo de Respuesta definido?: NO.

Indicador que relacione los valores críticos avisados con los que debería
haber avisado: NO.
RECOMENDACIONES
“es mejor una información tardía que ninguna información”

Más allá del cumplimiento y la mejora a través de las políticas de calidad, el
manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad del laboratorio
en su aportación al cuidado del paciente.

Dentro de las normas de buena práctica del laboratorio es obligado el
establecimiento de protocolos escritos de comunicación de valores críticos.

El diseño adecuado de una lista de valores críticos y el cumplimiento de los
procedimientos de comunicación establecidos mejoran la seguridad de los
pacientes.

No existe una lista de valores críticos aceptada universalmente. Cada listado
debe ser elaborado por el laboratorio de la institución. Una lista genérica,
obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de
punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del
departamento.
Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
RECOMENDACIONES
“es mejor una información tardía que ninguna información”

La lista debe / puede servir como una guía o recomendación y no como unos
límites absolutos.

Difusión de la lista entre los facultativos.

Debe existir un equilibrio entre información necesaria y recursos existentes
para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el
contrario, el abuso en la notificación de valores, supone un uso inadecuado de
recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el
gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta médica.

Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones,
incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se deberán investigar y corregir.

El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crítico, controlar y
documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reducción un objetivo de
mejora.
Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
M
U
C
H
A
S
G
R
A
C
I
A
S