Download Gestión de la demanda de pruebas de laboratorio

Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos
Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy
Sesión Clínica
Jueves, 21 de enero de 2016
“las pruebas de laboratorio no se deben solicitar sin un plan para el uso
de la información obtenida. ¿Qué se hará si el resultado de la prueba
es anormal, alto o bajo?”
George Lundberg (1975)
 Diversas publicaciones han sugerido que hasta el 70% de las decisiones clínicas
se basan en datos de laboratorio. El uso apropiado de las pruebas de laboratorio
es necesario para el cuidado óptimo del paciente.
 La utilización del laboratorio ha aumentado de manera constante durante las
últimas décadas (6% anual), de forma que su uso inadecuado, supone
importantes cargas de trabajo y un importante aumento del coste del sistema de
salud.
 Entre el 25% y un 40% de los análisis solicitados pueden ser cuestionables y
las altas tasas de pruebas inapropiadas para el paciente influyen en su seguridad,
consumen recursos hospitalarios limitados y tienen un impacto negativo en la
eficiencia del laboratorio.
 La excesiva repetición de pruebas ha sido señalada como uno de los
comportamientos derivados del uso inadecuado del laboratorio y la repetición
innecesaria podría situarse entre el 16% y el 30% de las pruebas.
 Se ha comprobado que una reducción en la utilización repetida de magnitudes
del laboratorio no aumenta, ni los porcentajes de mortalidad, ni la estancia
hospitalaria del paciente, ni tampoco elimina información que pudiera ser
importante para el diagnóstico clínico del paciente. Por tanto, una reducción del
número de magnitudes solicitadas, siempre que se realice razonadamente, no debe
generar ningún tipo de preocupación, referida a una disminución de la calidad
asistencial.
 La necesidad de una gestión de la demanda de pruebas de laboratorio
mediante el SIL y la implantación de una petición electrónica como herramientas
para realizar la solicitud de pruebas analíticas abre la puerta al desarrollo de
estrategias para la modulación de la demanda que intervengan cuando el médico
realiza la solicitud de pruebas.
 Las diferentes estrategias de la modulación de la demanda pueden llegar a
reducir hasta un 25% el número de pruebas innecesarias.
NÚMERO TOTAL DE PRUEBAS: 92
PARADOJA DE RAO: se observa un aumento exponencial
de los resultados falso positivos al aumentar la solicitud de pruebas
TÉRMINOS
DEFINICIÓN
CONTROL DE LA DEMANDA
Se ejerce mediante acciones dirigidas a controlar (restringir) la demanda para tratar de
reducir la carga de trabajo del laboratorio. Criterio economicista.
GESTIÓN DE LA DEMANDA
Se trata de asegurar la correcta (apropiada) solicitud de pruebas de laboratorio, ya sea
eliminando o ampliando determinaciones. Criterio eficiencia diagnóstica.
SOBREUTILIZACIÓN
Solicitud de una determinada magnitud que no está indicada porque aporta escasa o
nula información para la decisión clínica de dicho paciente. Cercana al 30%.
INFRAUTILIZACIÓN
Omisión en la solicitud de una prueba que estaría indicada. Difícil de evaluar.
PETICIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA
Solicitud de pruebas de laboratorio en soporte informático en la que el médico
peticionario es asistido por el SIL en la elección de la prueba más adecuada.
ALERTAS INFORMÁTICAS
Avisos orientativos o de toma de decisión dirigidos al médico peticionario, generados
durante la petición electrónica o la impresión del informe analítico.
PLAZO MÍNIMO REPETICIÓN
El tiempo mínimo para repetir una prueba, basado en la evidencia científica, las
propiedades bioquímicas de la magnitud, la experiencia en el consenso con los clínicos y
la situación clínica en que se utiliza.
REGLA DE MODULACIÓN
Reglas de programación del sistema informático del laboratorio.
Regla recursiva/reflexiva y regla de adecuación/rechazo de pruebas.
PRUEBAS
DEFINICIÓN
PRUEBA APROPIADA
Proporciona una información fiable y útil para el correcto diagnóstico de enfermedades, el
seguimiento de su curso evolutivo y el control de la eficacia de la terapéutica.
PRUEBA INAPROPIADA
Prueba que no es eficaz, bien porque no es efectiva o bien porque existe otra prueba más
eficiente. Es aquella que se realiza sin tener en cuenta las recomendaciones de las guías
clínicas actuales y acreditadas por sociedades científicas o instituciones.
PRUEBA INNECESARIA
No contribuye al diagnóstico, no revela información de cualquier proceso patológico no
esperado, no informa del progreso de un proceso patológico conocido, no ayuda a evaluar el
manejo de una enfermedad conocida.
PRUEBA COMPLEMENTARIA
Prueba añadida secuencialmente por el laboratorio en el momento de la validación, según la
información clínica y analítica disponible.
PRUEBA DUPLICADA
Prueba solicitada en más de una petición, por el mismo o por diferentes médicos, que
concurrirán en la misma tarea de extracción.
PRUEBA REDUNDANTE
Prueba solicitada cuando no aporta información relevante sobre las previamente indicadas,
en la misma petición o en peticiones concurrentes.
PRUEBA REFLEJA
Prueba añadida automáticamente por el laboratorio, según los resultados obtenidos en otra
prueba previa incluida en la petición.
PRUEBA REPETIDA
Prueba solicitada antes de que haya transcurrido un intervalo de tiempo mínimo razonable
para que se observen cambios clínicos significativos.
SOBREUTILIZACIÓN
INFRAUTILIZACIÓN
ÁCIDO ÚRICO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
Gamma glutamiltranspeptidasa (GGT)
CALCIO sérico
TRIGLICÉRIDOS
UREA
Aspartato aminotransferasa (AST)
FERRITINA
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
CAUSAS
CAUSAS
Falta de perfiles consensuados
Difícil de detectar
Duplicidad de pruebas redundantes
Frecuencia de repetición superior a la adecuada
Inseguridad en el diagnóstico o en la indicación de la prueba
Desconocimiento de la utilidad de las nuevas pruebas
Desconocimiento del coste económico
Salinas M, López-Garrigós M, Uris J on behalf of the Pilot Group of the Apropiate Utilization of Laboratory Tests (REDCONLAB) Working Group.
Primary care use of laboratory tests in Spain: measurement through appropiateness indicators. DOI: 10.7754/Clin.Lab.2013.130101.
PLAN ESTRATEGICO PARA EL ABORDAJE DE LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
PLAN ESTRATEGICO PARA EL ABORDAJE DE LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
TASA DE RECLAMACIONES DE PACIENTES
TASA DE CONSULTAS DE MEDICOS SOBRE EL RECHAZO DE PRUEBAS
Salinas M. Estrategias de modulación de la demanda a través del sistema de información del laboratorio. Hospital
Universitario San Juan de Alicante. IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.
ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA
ACTUACIONES PREVIAS A LA PETICIÓN
INFORMATIVAS Y EDUCATIVAS
- Catálogo de prestaciones
- Diseño de las peticiones
PROTOCOLOS Y GUÍAS CLÍNICAS
- Encuestas de sociedades
científicas y organismos de
acreditación
- Sesiones informativas
- Recomendaciones de sociedades
científicas
- Boletines periódicos
- Revisiones sistemáticas publicadas
PERFILES DE PETICIÓN
FORMATO DE LA PETICIÓN
- Perfil consensuado
- Manual o electrónica
- Perfil secuencial
- Acceso al catálogo del laboratorio
- Pruebas reflejas y
- Acceso a algoritmos diagnósticos
complementarias
- Diseño simple
ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA
ACTUACIONES POSTERIORES A LA PETICIÓN
Rechazo de pruebas por
solicitud inadecuada
“Imputar” el presupuesto del
laboratorio a los solicitantes
Adecuar el tiempo
de respuesta
Modificar las pautas que
predisponen a solicitar las
pruebas siguiendo unos
patrones concretos
Exigir una justificación expresa
Información periódica
al médico sobre su
demanda analítica
Suspender el
análisis hasta
contactar con
el médico
ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA
ACTUACIONES EN EL MOMENTO DE LA PETICIÓN
Orientación de las pruebas más apropiadas mediante la elección de una
indicación diagnóstica de un listado desplegado.
El sistema propondrá las pruebas recomendadas y el peticionario podrá confirmar, añadir o
eliminar algunas de ellas.
FILTRO INFORMATIVO:
- Mostrar el coste económico.
- Avisos de excesiva frecuencia de solicitud.
- Avisos de pruebas redundantes
o indicaciones de utilidad diagnóstica.
• FILTRO LIMITANTE: en función del Tiempo
Mínimo recomendado para la realización
de análisis consecutivos de una misma
magnitud biológica y de Reglas de Rechazo.
Bloqueo automático o decisión última a
criterio médico.
Modificar las pautas de actuación que predisponen al médico peticionario
a solicitar las pruebas de laboratorio siguiendo unos patrones concretos.
Durand Zl et al. Reducing unnecesary laboratory use with new test request form example of tumor markers. The Lancet 1993; 342:150-153
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
AMPLIACIÓN SECUENCIAL DE PRUEBAS
PRUEBA
REGLA RECURSIVA/REFLEXIVA
BILIRRUBINA TOTAL
No procesar si ÍNDICE ICTERICO <2 (Resultado codificado BT<1 mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA
No procesar si BT < LSR
AST
No procesar si ALT < LSR
GGT
No procesar si FAL < LSR
ALDOLASA
No procesar si CK < LSR
AMILASA PÁNCREATICA
No procesar si AMI < LSR
LDLc (directo)
No procesar si TG < 400 mg/dL
HDLc
No procesar si CT y TG dentro del intervalo de referencia; excepto, si diagnóstico de
dislipemia, diabetes, HTA o cardiopatía.
UREA
No procesar si CRE < LSR; excepto, si diagnóstico de hemorragia digestiva alta o insuficiencia
hepática.
HIERRO
No procesar si no se solicita con FER o TFER simultáneamente.
FERRITINA
No procesar si Hb y FE están dentro del intervalo de referencia.
TRANSFERRINA
No procesar si se solicita con FER; añadir si FER > 400 ng/mL; añadir si Hb <13 y FE <LIR
VSG
No procesar si PCR < LSR
LSR: Límite Superior de Referencia; LIR: Límite Inferior de Referencia
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO
ESTRATEGIAS SOBRE LA GESTIÓN DE LA DEMANDA
CRITERIOS PARA ESTABLECER LOS INTERVALOS TEMPORALES DE RECHAZO DE PRUEBAS
Intervalo de tiempo mínimo entre mediciones consecutivas de una
misma magnitud biológica.
CRITERIOS BIOQUÍMICOS:
- Se establece en base a la vida media plasmática
del constituyente (transferrina, prealbúmina,
glicohemoglobina).
- Metabolismo de una determinada molécula
(cobalamina, calcidiol).
• VARIABILIDAD BIOLÓGICA: bases de datos
que incluyen la estimación del Valor de
Referencia del Cambio (VRC).
Difícil aplicación práctica
CONSENSO CON LOS MÉDICOS CLÍNICOS: basados en la
experiencia práctica y las necesidades asistenciales.
PRUEBA
INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO
FERRITINA
AP: 90 días; HOSP: 7 días, si resultado anterior es normal; 4 días, si resultado anterior es patológico.
PROCALCITONINA
1 día; T0-T6-T12-T24h en pacientes hospitalizados.
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
AP: 7 días; HOSP: 2 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico.
TRANSFERRINA
AP: 15 días; HOSP: 7 días, si resultado anterior es normal; 4 días, si resultado anterior es patológico.
FACTOR REUMATOIDE
30 Días
ALBUMINURIA
No realizar: en pacientes con criterios de ERC y resultado MAU normal en menos de 3 meses; pacientes
sin criterios de riesgo de ERC y análisis previos normales; pacientes sin diagnóstico ni análisis previos.
Petición anual si cociente MAU/CREOR<30 en paciente no diabético, no HTA.
INTERLEUCINA-6 (IL6)
1 día; T0-T2-T6-T24h en pacientes hospitalizados.
COLESTEROL HDL
AP: 90 días; HOSP: 60 días, si resultado anterior es normal; 10 días, si resultado anterior es patológico.
COLESTEROL LDL (Directo)
AP: 90 días; HOSP: 60 días, si resultado anterior es normal; 10 días, si resultado anterior es patológico.
TROPONINA CARDÍACA
1 día; T0-T3-T6h en pacientes del SUH u hospitalizados.
PÉPTIDO NATRIURÉTICO B (BNP)
15 días.
DÍMERO D (DD)
2 días.
LIPASA
AP: 2 días; HOSP: 2 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico.
Si es un proceso agudo: 12h.
GGT
AP: 60 días; HOSP: 3 días, si resultado anterior es normal; 1 día, si resultado anterior es patológico.
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. INTERVALO TEMPORAL DE RECHAZO
Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN
PRUEBA
REGLAS DE RECHAZO
TROPONINA CARDÍACA
En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 72h del ingreso, a partir
del cuarto día, cada 72h si continua sin cambios de SCA o ante cualquier cambio clínico.
PÉPTIDO NATRIURÉTICO B (BNP)
En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 48h del ingreso,
posteriormente, cada 96h o ante cualquier cambio clínico.
Regla de Rechazo: en peticiones del SUH, anular la prueba si existe un resultado previo BNP>500 pg/mL en el
último año. Anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición (Criterios
ICA; Grado NYHA, Sospecha diagnóstica). Autorizar su solicitud sólo al SUH, UCI, CARD, NEUMO, MED INT.
PROCALCITONINA
INTERLEUCINA-6
En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 72h del ingreso, a partir
del cuarto día, cada 72h si continua sin cambios de infección o ante cualquier cambio clínico.
Regla de Rechazo: anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición
(Criterios SRIS; Código Sepsis). Autorizar su solicitud sólo al SUH, UCI, NEUMO, MED INT, CIRUGÍA, PEDIATRÍA
(sólo IL6).
METABOLISMO DEL HIERRO
Diferentes Reglas de Rechazo: Anemia Hemolítica; Anemia Normocítica; Anemia Microcítica; Anemia
Macrocítica; Tratamiento con Hierro; Tratamiento con Folato-VB12.
PERFIL LIPÍDICO
En pacientes hospitalizados: 10 días
Regla de Rechazo: anular la prueba, mostrar la fecha y el último resultado, y un texto explicativo.
DÍMERO D (DD)
En pacientes hospitalizados (diagnóstico de progresión): 24 horas durante las primeras 48h del ingreso,
posteriormente, cada 24h o ante cualquier cambio clínico.
Regla de Rechazo: anular la prueba ante la posibilidad de solicitar información adicional durante la petición
(Escala de Wells, Sospecha diagnóstica).
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN
Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.
INTERVENCIONES PROPUESTAS EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN
Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.
INDICADORES DE CALIDAD EN LA MODULACIÓN DE LA DEMANDA
RECHAZO DE PRUEBAS SOLICITADAS. REGLAS DE MODULACIÓN
Rodríguez Borja E. Modulación de la demanda mediante sistemas de petición electrónica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Madrid 2015.
RECOMENDACIONES
Las mejores estrategias son las que actúan cuando el médico peticionario realiza la solicitud de pruebas. La petición
electrónica debe facilitar la utilización de los perfiles y los intervalos de repetición consensuados, así como, la consulta de los
resultados previos y el seguimiento de protocolos antes de tomar la decisión de solicitar o no la prueba.
El uso combinado de estrategias que actúen a diferentes niveles evitará que se vaya reduciendo su efectividad. La puesta en
marcha de sistemas de control de calidad ayudará a evaluar la eficacia de las estrategias implantadas y a detectar y corregir
potenciales problemas.
Cualquier estrategia se implementará sobre la base de un consenso entre el laboratorio y la clínica, especialmente en aquellas
situaciones en las que el rechazo de pruebas se efectúe de forma automática, para que se perjudique la calidad asistencial.
La percepción que el clínico pueda tener sobre estrategias de gestión de la demanda implantadas es uno de los factores que
más puede condicionar el éxito de estas. Los sistemas de gestión automatizada pueden ser interpretados por el médico como
un obstáculo para la realización de su tarea asistencial y hacer que cuestione todo el sistema.
Las reclamaciones frecuentes de pruebas no realizadas como consecuencia de la implantación de una estrategia de control
automatizado, pueden ser percibidas por los profesionales del laboratorio como una carga adicional de trabajo.
La ilusión creada al realizar las intervenciones, pues para una correcta implantación de estrategias de modulación de la
demanda, es necesaria la cooperación interdepartamental que genera satisfacción y una reacción en cadena que estimula la
implantación de más estrategias y proyectos en común.
BIBLIOGRAFIA
1. Ruiz Martín G y Prieto Menchero S. Decisiones inteligentes desde el laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer.
Recomendaciones de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio (AEBM-ML). Pineda Tenor D y
Prada de Medio E (ed). Madrid 2015; ed AEBM-ML; libro electrónico; ISBN 978-84-608-3350-5.
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G147_DRAFT_MinRetestingIntervalsinPathology_Sept15.docx [consulta: 20-11-2015].
3. Martín Calderón JL; Bustos Guadaño F, Varona Pérez J, y cols. Gestión de las peticiones de NT-proBNP y Procalcitonina
mediante reglas computarizadas basadas en criterios clínicos. Rev Lab Clin. 2015; 8(1): 39-45.
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(2014). Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Medina Interna (SEMI) y
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Disponible en: http://www.secardiologia.es/images/
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9. Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico. Consideraciones sobre la implantación de
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Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Disponible en: http://www.seq.es/es/Publicaciones/2/6/
Comision_de_Gestion _del_Laboratorio_Clínico/documentos_definitivos.pdf [consulta: 16-11-2015].
10. Base de datos de intervalos temporales de repetición de pruebas. Actualización 30/01/2013. Comité científico. Comisión
de Gestión del Laboratorio Clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Disponible en:
http://www.seq.es/es/Comisiones/18/32/320/Base_de_datos_%7C_Comision_de_Gestion_del_Laboratorio_Clínico_
Comite_Cientifico/ [consulta: 16-11-2015].
11. Proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Asociación Española de Biopatología
Médica (AEBM) 2013. Coordina Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y Sociedad Española de Medicina
Interna (SEMI). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm [consulta: 16-112015].
12. Michael Meisner. Procalcitonina, diagnóstico bioquímico y clínico. UNI-MED Verlag AG, Bremen, 1ª ed., 2011.
“no hay peticiones inapropiadas sino laboratorios (y médicos)
que tratan las peticiones como órdenes de trabajo y no como
interconsultas diagnósticas”
Santiago Prieto Menchero (2015)
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN