Download guias para la practica clinica

GUIAS PARA LA PRACTICA
CLINICA (GPC)
LEANDRO HUAYANAY FALCONI
Por son necesarias las guías
clínicas
El desarrollo de guías para la práctica clínica es una
moda, se afirma, que es buena para:
Para mejorar la calidad de la atención de salud,
reducir el uso de intervenciones innecesarias, e
ineficaces o nocivas, y para facilitar el
tratamiento de pacientes con la posibilidad de
lograr el beneficio máximo con el riesgo mínimo
de producir daños, y a un costo aceptable.
Tomar en cuenta las preferencias y los valores del
paciente, respeta la experiencia y los valores del
clínico, y la disponibilidad de los recursos.
Tradicionalmente, las guías clínicas son elaboradas en
base al consenso entre expertos, sin embargo este
proceso tiene limitaciones y puede conducir
conclusiones defectuosas.
Las guías deberían basarse en la mejor evidencia
científica disponible
Las guías serán efectivas únicamente si se las
perciben que son útiles y realmente se usan para
la toma de decisión.
NICE clinical
guideline process
Métodos para la confección
 Autor único → opinión de experto
 Autor único → Revisión Sistemática de la
literatura
 Panel de expertos usando la opiniones de los
expertos
 Panel de expertos usando una metodología
(AHCPR, SING, ETC)
Tipos de Guías de Práctica Clínica
 GPC basadas en la opinión de expertos.
 GPC basadas en el consenso.
 GPC basadas en la evidencia.
OPINION DE EXPERTOS








No estructurado
Rápido y barato
Informal
Potenciales conflictos de intereses, y un único
punto de vista seleccionado.
Evidencia implícitas
Definición de experto según contenido
Desavenencias entre expertos
Estrategias sesgadas para la búsqueda y aplicación
de los resultados de las investigaciones
CONSENSO








Estructurado
Lento y Caro
Formal
Muchos participantes
Diferentes puntos de vista
Evidencia implícita
Posible enfrentamiento entre los participantes
Como el consenso es la meta, se puede llegar a él
a expensas de la evidencia
 Puede haber sesgos en la selección de estudios.
BASADO EN LA
EVIDENCIA








Estructurado
Lento y caro
Formal
Explícito
Método reproducible
Evidencia explícita
Metodología formal y rigurosa
Todos los métodos y decisiones están disponibles
para ser revisados
 Transparencia absoluta
 Muestreo riguroso, explícito y reproducible
Principios claves para el desarrollo
de guías
1.El desarrollo y evaluación de las guías tiene
como foco los resultados que pretenden
lograr, los que pueden ser duros o blandos.
2. Las GPC deberían tener como base a la
mejor evidencia disponible y debería incluir
una declaración sobre la fortaleza de sus
recomendaciones. La evidencia puede
graduarse según su nivel, calidad,
pertinencia y fortaleza.
Principios claves para el desarrollo
de guías
El 'nivel' de evidencia lo da el diseño de estudio
que minimiza los sesgos.
'Calidad' se refiere a los métodos usado para
minimizar sesgos.
'Relevancia´ se refiere al alcance de los hallazgos
de investigación, que tienen, para aplicarse en
otros escenarios.
La 'fuerza' de evidencia es la magnitud del
efecto encontrado en el estudio clínico: los
efectos fuertes son más probablemente
verdaderos y más probable de ser clínicamente
relevantes.
Principios claves para el desarrollo
de guías
3. El método para sintetizar la evidencia debe ser
fuerte. La evidencia de alto nivel no origina
necesariamente una recomendación clínica
buena.
4. El desarrollo de guías deberá ser
multidisciplinario. Todos los que las utilicen o
se beneficien de su uso deben tomar parte en su
concepción y desarrollo. Médicos generales y
especialistas, demás profesionales de salud,
expertos en la metodología, y pacientes,
instituciones.
Principios claves para el desarrollo
de guías
5. Deben ser flexibles y adaptables localmente. Tener
en cuenta poblaciones diferentes, costos y las
limitaciones locales, preferencias y los valores de
pacientes.
6. Deberían incorporar una evaluación económica,
para elegir entre las diferentes opciones de
tratamiento.
7. Deben difundirse de tal forma que los profesionales
y los consumidores lleguen a estar enterados de
ellas y las usen.
8. La implementación y el impacto de guías clínicas
debería evaluarse.
9. Las guías clínicas deberían revisarse regularmente.
El desarrollo de guías
 Definir el problema que mejoraría si se
hace la guía clínica.
 Convocarse a un equipo
multidisciplinario de representantes de
todos los grupos pertinentes.
 Se debería aclarar el propósito de las
guías —qué condiciones y problemas
clínicos deben cubrir— e identificar los
resultados de salud deseados.
Se debería hacer lo
siguiente:
 Señalar el propósito de las guías
clínicas;
 Describir la historia natural de la
enfermedad o condición en cuestión y el
curso clínico con los diversos
tratamientos posibles;
 Identificar situaciones donde cualquier
recomendación no se podrían aplicar;
 Detallar los resultados probables;
Se debería hacer lo
siguiente:
 Asegurarse que las guías clínicas sean
flexibles;
 Describir el apoyo de los servicios que
puede requerirse para cada tratamiento
que se va ha instaurar;
 Incluir información, para pacientes y
clínicos, sobre cualquier equipo o
entrenamiento clínico especial que se
necesita;
Se debería hacer lo
siguiente:
 Comparar los costos asociados a las
diversas opciones;
 Brindar el estado actual de las bases
científicas sobre las cuales se desarrolla
las guías clínicas especificando el nivel,
calidad, pertinencia y la fortaleza de la
evidencia sobre las que descansan cada
recomendación;
Se debería hacer lo
siguiente:
 Documentar las incertidumbres
asociadas a cualquier conclusión; y
 Documentar las evaluaciones
económicas que se usaron para formular
las guías clínicas
 Si hay consenso - las recomendaciones
así deben ser emitidas, reconocer la
evidencia creciente sobre las cual se
sustenta las recomendaciones.
Se debería hacer lo
siguiente:
 Donde no hay consenso las
recomendaciones deberían referir
claramente a cada una de las escuelas
de pensamiento y los pacientes deberían
ser conscientes de la carencia de
consenso.
 Versiones diferentes de las guías
clínicas deberían desarrollarse para
auditorios diferentes —consumidores,
médicos generales, especialistas.
Se debería hacer lo
siguiente:
 Durante el desarrollo de las guías el
panel debería desarrollar también un
plan para diseminar e implementar las
guías clínicas y un plan para asegurar
que las guías clínicas se revisen
adecuadamente y se hagan las
actualizaciones necesarias.
Se debería hacer lo
siguiente:
 Una vez redactadas, las guías clínicas
deberían evaluarse para determinar si
están conforme a los principios
generales de desarrollo de guías.
Debería consultarse a una gama amplia
de partes interesadas— médicos
prácticos, colegios, sector salud y
organizaciones profesionales, grupos de
consumidores, el Estado y autoridades
locales de salud, la industria.
Pasos para la elaboración de
GPC.
1 Organización para la Elaboración de las
guías de buenas practicas clínicas.
2 Conformación del grupo ejecutor y
expertos de las guías.
3 Selección de los tópicos
Pasos para la elaboración de GPC.
4
Revisión de la literatura
Elaboración de las guías
5 Revisión de las guías e intercambios
con el grupo de expertos
6
Publicación y diseminación de las
guías.
Pasos para la elaboración de GPC
7 Implementación de las guías
Auditoria y revisión de los resultados de la
implementación
Escala de tiempo promedio para la
elaboración de guías
Composición del
grupo
6 meses
Revisión sistemática
de la literatura
12 meses
Años
Revisión
Publicación
9 meses.
3 meses.
Las estrategias para la
diseminación y la
implementación
 Los formatos adecuados, Afiches para
colocar en lugar muy visible, la Internet,
Audio o cintas video, o sobre el disco;
Las versiones completas en los lugares
que los requieran
 Involucrar usuarios potenciales en
proceso de desarrollo de las guías
clínicas;
Las estrategias para la
diseminación y la
implementación
 Usar revistas profesionales y otras
publicaciones
 Usar los nexos de comunicación de
colegios profesionales y otros grupos;
 Líderes clínicos promocionen las guías
clínicas;
 Brindar incentivos;
 Usarlas en los procesos de educativos;
Las estrategias para la
diseminación y la
implementación
 Incorporar las guías clínicas en
procedimientos de rutina, tal como
garantía de calidad, dentro de las
organizaciones pertinentes;
 Utilizar la tecnología de información;
 Líder de salud con ascendencia visite a
los profesionales en los escenarios
clínicos;
Las estrategias para la
diseminación y la
implementación
 Dirigir la redacción de las guías clínicas
a fin de faciliten su evaluación;
 Brindar retroalimentación para el
cumplimiento con las guías clínicas;
 Discutir las guías clínicas en
conferencias, seminarios y otras
reuniones de los profesionales; y
 Usar los servicios de un profesional de
comunicaciones.
Las estrategias para la
diseminación y la
implementación
 La sola diseminación de guías clínicas
no cambia el comportamiento de
profesionales. Los médicos y el otros
profesionales cambian su
comportamiento si ellos mismos andan
metido en el proceso de cambio y si el
proceso involucra intervenciones que
directamente afectan la consulta.
cambiar a los hábitos de los
clínicos
 Usar líderes de opinión y clínicos
'Reconocidos' en el lugar para
marketing;
 Lograr el respaldo por grupos clínicos
claves;
 Visitas por expertos influyentes;
 Educación a los pacientes;
 Provisión de materiales educativos;
cambiar a los hábitos de los
clínicos
 Seminarios y conferencias;
 Sistemas de recuerdo incorporados en
trabajo diario de los clínicos;
 Retroalimentación por medio de datos y
garantía de calidad;
 Incorporación y adaptación local;
 Participación local en la evaluación; y
 Brindar incentivos.
cambiar a los hábitos de los
clínicos
 Hay evidencia que las nuevas
tecnologías de información pueden
ayudar en diseminar y implementar las
guías clínicas mediante puesta en bases
de datos, publicación en la Internet,
automatización de los registros médicos,
estilos más interactivos de aprender,
sistemas de apoyo. Es más fácil de
actualizar guías clínicas electrónicas.
La evaluación y revisiones
 ¿ Cuan bien se diseminaron ?, Por
ejemplo, ¿cuántas copias se enviaron ?;
 ¿ Hay tendencia a que la práctica clínica
se haya desplazado hacia las
recomendaciones de la guía?;
 ¿ Han contribuido las guías clínicas a un
cambio específico en la práctica clínica?
La evaluación y revisiones
Por ejemplo, comparar práctica clínica en
áreas donde las guías clínicas se han
promocionado fuertemente con la
práctica en áreas donde ellos no han se
promocionado;
 ¿ Como han afectado las guías clínicas
el conocimiento y comprensión de los
pacientes?; y
 ¿ ha cambiado los resultados de salud?
La evaluación y revisiones
 El proceso global debería ser sometido a
una evaluación económica. Un análisis
de costo - eficacia de evaluaría todos los
costos incurrieron en proveer las guías
clínicas y su impacto.
La evaluación y revisiones
 Además, los diversos conjuntos de guías
clínicas que se producen (para médicos
generales, los consumidores) debe
evaluarse su pertinencia, facilidad de
acceso, claridad, cantidad de
información que contienen, y satisfacción
general de usuario.
La evaluación y revisiones
 Debe fijarse una fecha para revisión de
la guía clínica. En general se
recomienda que una guía clínica debe
revisarse cada tres a cinco de años y
más frecuentemente donde la materia o
las circunstancias tiene un cambio
rápido.
ASPECTOS ADICIONALES
Una guía dependerá de la evidencia
que la soporta
Niveles de calidad de la evidencia
Evidencia Débil
Evidencia Fuerte
Ensayo Clínico Controlado Aleatorio
Ensayo Clínico no controlado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Estudio de corte Transversal
Estudio de Serie de Casos
Estudio de un caso
Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza
Niveles de calidad de la evidencia
Nivel de evidencia sobre la que se
basa
Significado
Grado A
Existe evidencia satisfactoria, por lo
general de nivel 1 (meta-análisis o
ensayos clínicos randomizados y
controlados) que sustenta la
recomendación.
Hay buena o muy
buena evidencia para
recomendarla.
Grado B
Evidencias de nivel 2 (ensayos
clínicos bien diseñados y
controlados aunque no
randomizados)
Existe evidencia
razonable para
recomendarla.
Grado C
Existe pobre evidencia. Hallazgos
inconsistentes. Deben ser sometidas a la
aprobación del grupo de consenso.
Después de analizar las
evidencias disponibles con
relación a posibles sesgos, el
grupo de consenso las admite
y recomienda la intervención.
Grado D
Existe muy pobre
evidencia. Evidencia empírica pobre
o no sistemática.
Los estudios disponibles no
pueden ser utilizados como
evidencia, pero el grupo de
consenso considera por
experiencia que la
intervención es favorable y la
recomienda
Niveles de evidencia
Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos
clínicos aleatorizados
Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados
IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado
IIb Al menos otro estudio no randomizado bien diseñado
III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios
descriptivos
IV Opinión de expertos
Nivel de las recomendaciones
 A = A partir de evidencia sólida

Estudios relevantes múltiples y de alta calidad
 B = En base a evidencia moderada

Un estudio relevante y de alta calidad
 C = Evidencia Limitada

Un estudio que puede ser relevante
 D = Opinión de Panel

En base a información que no tiene categorías
previas
Dada la gran inversión a
realizar para su elaboración…
 …una alternativa atractiva es la adaptación
de GPC existentes (desarrolladas por otros!!)
Adaptación de una guía
Adaptación de una guía clínica
Buscamos las guías
Las calificamos
Escogemos la mejor y mas adecuada a
nuestro medio
La adoptamos o adaptamos
GPC. Adaptación (1)
 Equipo para la adaptación
 Búsqueda GPC
 Apreciación crítica (instrumento AGREE)
 Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad
 Conseguir permiso para el uso de las partes
relevantes
 Revisar las brechas existentes en los temas de
la GPC seleccionada
GPC. Adaptación (2)
 Revisar las fuentes de la evidencia
 Revisar la calidad de las recomendaciones
 Nueva búsqueda incluyendo las nuevas
preguntas
 De ser necesario re-escribir y re-graduar las
recomendaciones
 Rediseñar el plan de implementación
BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE
LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES
COCHRANE
 Se realiza a través de bases de datos, direcciones
electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las
recopilan.
 Se considera para la búsqueda:
- Guías basadas en evidencias.
busqueda
National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/index.asp
Elaboración de GPC.
Algunas organizaciones
País
Nombre
Escocia
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN)
Estados
Unidos
US Preventive Service Task Force (USPSTF)
Inglaterra
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Nueva
Zelanda
New Zealand Guidelines Group (NZGG)
Evaluación
Revisión de las guías
 La revisión de una guía clínica es un paso
fundamental
 Mejora de defectos corrección de omisiones,
eliminación de los excesos
Medición de la calidad de las
guías:
Revisores
La revisión de las guías estará a cargo del equipo
de expertos en conjunto con los elaboradores,
en este punto se verán los posibles puntos
débiles de cada documento elaborado y se
realizaran los arreglos pertinentes.
También los usuarios deben revisar
Evaluación de la guía clínica
 Existe instrumentos preparados para evaluar
a una guía clínica
 Se debe tomar en cuenta diversos aspectos
 Instrumento AGREE
AREA 1) ALCANCE Y
OBJETIVO
1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía
está(n) específicamente descrito(s).
2. Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la
guía está(n) específicamente descrito(s).
3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar
la guía están específicamente descritos.
AREA 2) PARTICIPACIÓN
DE LOS IMPLICADOS
4. El grupo que adapta la guía incluye miembros de
todos los grupos profesionales relevantes.
5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del
paciente y sus preferencias.
6. Los usuarios diana de la guía están claramente
definidos.
7. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
AREA 3) RIGOR EN LA
ELABORACIÓN
8. Se han utilizado métodos sistemáticos para
la búsqueda de las guías clínicas.
9. Los criterios para calificar las guías clínicas
se describen con claridad.
10. Los métodos utilizados para adaptar las
recomendaciones están claramente descritos.
AREA 3) RIGOR EN LA
ELABORACIÓN
11. Al adaptar las recomendaciones han sido
considerados los beneficios en salud, los efectos
secundarios y los riesgos.
12. Hay una relación explícita entre cada una de las
recomendaciones y las evidencias en las que se
basan.
13. La guía ha sido revisada por expertos antes de su
publicación.
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la
guía.
AREA 4) CLARIDAD Y
PRESENTACIÓN
15. Las recomendaciones son específicas y no son
ambiguas.
16. Las distintas opciones para el manejo de la
enfermedad o condición se presentan claramente.
17. Las recomendaciones clave son fácilmente
identificables.
18. La guía se apoya con indicadores de control
(monitoreo) y evaluación.
AREA 5) APLICABILIDAD
19. Se han discutido las barreras organizativas
potenciales a la hora de comentar las
recomendaciones
20. Han sido considerados los costes potenciales de la
aplicación de las recomendaciones.
21. La guía ofrece una relación de criterios claves con
el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
AREA 6) ASPECTOS
EDITORIALES
22. La guía es editorialmente independiente de
la entidad financiadora.
23. Se registran los conflictos de intereses de
los miembros del grupo de desarrollo.
EQUIPO DE ADAPTACION DE LA
GUIA
 El equipo multidisciplinario esta conformado por:
- Médicos generales,
- Médicos especialistas
- Representantes de enfermeras, pacientes.
- Representantes de sociedades científicas.
- Miembros con formación metodológica en
elaboración de guías.
Sin embargo
 El proceso de adaptación también requiere de
equipos con múltiples conocimientos y
habilidades
 Si bien el tiempo necesario para la
adaptación puede ser menor que para la
elaboración, debe considerarse un mínimo de
6 meses (comparado con 18-24 meses en la
elaboración)