Download Guías de Práctica Clínica Dr. Pogonza

Guías de Práctica
Clínica
Ramón E. Pogonza
Problemas de Calidad
Asistencial


En la actualidad muchos problemas de calidad
asistencial se relacionan con el grado de
incertidumbre clínica que acompaña a las
decisiones médicas.
La discrecionalidad de las decisiones clínicas
individuales, o los diferentes estilos de práctica,
aparecen como principales responsables de tal
incertidumbre
Causa de las diferencias en la toma de
decisiones sobre los pacientes





Incertidumbre: no existe buena evidencia.
Ignorancia: existe evidencia, pero se la
desconoce.
Presiones externas: se conoce la evidencia,
pero hay otras pautas.
Recursos: No se dispone del método o Tto.
recomendado y se usa una alternativa. O hay
disponibilidad elevada que induce su uso.
Preferencias del paciente
Wennberg J, Cooper M (eds). The Darmouth atlas of health care.
Chicago : American Hospital Association Press; 2008
Guías de práctica clínica (GPC)

“Directrices elaboradas sistemáticamente
para asistir a los clínicos y a los pacientes
en la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria adecuada para problemas
clínicos específicos”
García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. “Guías de práctica clínica en
Internet”. Aten Primaria 2001; 28: 74 - 79
¿Por qué ahora?







La medicina pasó de fundamentarse en la experiencia y
el juicio personal a la evidencia científica.
La continúa innovación biomédica.
Los grandes avances en las comunicaciones y en la
tecnología informática
Incremento exponencial de la investigación clínica.
Es necesario ordenar la información con métodos
consistentes que sinteticen la evidencia.
Resolver las situaciones de contradicción entre estudios.
El desarrollo de las revisiones sistemáticas.
Clancy CM, Cronin K. Evidence-based Decision Making: Global
Evidence, Local Decisions. Health Affairs 2005; 24: 151-162
Utilidad de las guías de práctica
clínica (GPC)
“Es una de herramienta que permite
organizar la mejor evidencia científica
disponible (lo que está probado) para ser
utilizada en la toma de decisiones
clínicas.”
 El método más eficiente para decidir la
mejor actuación sanitaria puede ser la
búsqueda de una GPC válida.

García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. “Guías de práctica clínica en
Internet”. Aten Primaria 2001; 28: 74 - 79
¿En base a qué se diseñan la
GPC?
No se corresponden a un único tipo de
documento.
De acuerdo a su fundamento científico
puede estar:
 Basadas
en la opinión de expertos.
 Basadas en el consenso.
 Basadas en la evidencia.
García Caballero M ed. Guías de práctica clínica en la asistencia
médica diaria. Málaga: Universidad de Málaga; 2003. p 35-46
Validez de las GPC:

Tienen mayor validez:
 Basadas
en revisiones sistemáticas,
 Avaladas por centros o grupos de prestigio
 Detallan la relación entre las
recomendaciones y el nivel de evidencia
científica disponible.
GPC basadas en la evidencia.
a) Identificación y composición del panel de
expertos que las elabora.
b) Protocolización del sistema de identificación,
recogida y evaluación crítica de las
publicaciones analizadas.
c) Formulación individualizada sobre el nivel de
evidencia que sustenta cada recomendación
por separado.
Definición de la OIM de GPC

Las GPC son declaraciones que incluyen
recomendaciones dirigidas a optimizar la
atención a los pacientes y que se basan
en la revisión sistemática de la evidencia y
la valoración de los beneficios y los
riesgos de las opciones asistenciales
alternativas.
IOM (Institute of Medicine). 2011. Clinical Practice Guidelines We
CanTrust. Washington, DC: The National Academies Press
Beneficios de las GPC

Mejorar los resultados de salud:
 Promueven
actuaciones adecuadas
 Disminuyen la variabilidad no justificada en la
selección de tratamientos.
Ofrecen directrices basadas en los
mejores resultados de la investigación
biomédica
 Ofrecen referencias con los que contrastar
sus actuaciones.

Beneficios de las GPC

Herramienta para planificadores y
gestores sanitarios:
 Mejorar
la eficiencia de los recursos
 Controlar los costes manteniendo la calidad
asistencial.
Éxito de las GPC:

depende del:
 contexto
clínico, social y sanitario,
 el sistema de elaboración,
 las formas de difusión
 y el método para desarrollarla.
¿Dónde se encuentran las
GPC?
Difusión restringida como literatura no
publicada
 Publicación en formato resumido en
revistas médicas de las sociedades.
 No indexadas en las bases de datos

¿Dónde se encuentran las
GPC?

Sin mecanismos ágiles de búsqueda
bibliográfica.
 Por
ejemplo, en MEDLINE pueden haberse
clasificado indistintamente bajo alguna de las
siguientes palabras clave o MeSH:
Guidelines, Consensus, Practice guidelines,
Consensus development conference.
 Recientemente «practice guideline».
¿Dónde se encuentran las
GPC?

¡En Internet!
 El
sistema más adecuado y rentable para
Difundirlas
 Localizarlas
 Obtenerlas.

 Facilidad
de publicación de documentos
 Utilidad de los buscadores
Centros que elaboran GPC:

HSTAT (USA) http://text.nlm.nih.gov/

NZGG (N.Zelanda) http://www.nzgg.org.nz

SIGN (Escocia) http://www.sign.ac.uk

SIGNet (Escocia) http://www.rcgp-signet.co.uk
Health Services Technology
Assessment Texts (HSTAT)


http://text.nlm.nih.gov/
División de tecnologías de la información del Lister Hill
Center, del National Library of Medicine's [NLM]

Coordinado por el National Information Center on
Health Services Research and Health Care Technology
(NICHSR)

Objetivo: diseminación de resultados de investigación en
servicios sanitarios.
HSTAT: open access.








Guías de práctica clínica
Guías de referencia rápida para clínicos
Informes de evidencia y evaluación de tecnologías sanitarias de la Agency
for Health Care Policy and Research (AHCPR)
Conferencias de consenso e informes de evaluación tecnológica de los
National Institutes of Health [NIH])
Protocolos de investigación del NIH Warren G. Magnuson Clinical Center;
Documentos de referencia en HIV/AIDS Treatment Information Service ATIS
Protocolos de tratamiento en salud mental y abuso de sustancias del
Substance Abuse and Mental Health Services Administration y del Center for
Substance Abuse Treatment (SAMHSA/CSAT)
Guía de actividades preventivas (Preventive Services Task Force Guide to
Clinical Preventive Services) del Public Health Service (PHS).
• New Zealand Guidelines
Group (NZGG)
http://www.nzgg.org.nz

Centro cooperativo del National Health Committee (NHC) de NZ

Centro organizador de conferencias sobre GPC (1997 y1999)

Contiene guías propias, divididas por especialidades y catalogadas :
 basadas en el consenso,
 basadas en la evidencia y
 GPC «explícitas» basadas en la evidencia

Las GPC que son restringidas, pueden pedirse.
• Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)
(Escocia) http://www.sign.ac.uk

Sede en el Royal College of Physicians de Edimburgo

Red de clínicos y profesionales sanitarios:
 colegios de médicos UK
 colegios de enfermería,
 colegios de farmacia,
 colegios de odontología y de profesiones afines.

La Asociación de Consejos de Salud de Escocia (Scottish
Association of Health Councils), representa a los pacientes
• SIGN http://www.sign.ac.uk



GPC disponibles a texto completo y como guías de referencia rápida.
Criterios de selección de las GPC basados en:
 la prevalencia de la enfermedad
 la evidencia de variabilidad de la práctica clínica
 la mejora potencial de los resultados en salud.
Elaboración a partir de revisiones sistemáticas de la literatura
 grupos multidisciplinarios
 de todas las especialidades relacionadas
 refiere el grado de evidencia científica de cada recomendación.
 cada recomendación se actualiza periódicamente (en principio cada 2
años).
• SIGNet (Escocia)
del Colegio de Médicos Generales
(RCGP) de Escocia
 orientada a atención primaria (AP)
 información sobre las GPC del SIGN
 ayuda a la implantación y uso.

• Centros de almacenamiento y
búsqueda (clearinghouses) :





NCG (National Guideline Clearinghouse)
CMA Infobase (Canadá)
Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSFUSA)
Institute for Clinical Systems Improvement
ACP-ASIM Guidelines Web site
• Centros de almacenamiento
de GPC clearinghouses

National Guideline Clearinghouse (NGC)
(USA) http://www.guidelines.gov
 base
de datos de guías de práctica clínica
(más de 1.000)
 avalados por:



Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
American Medical Association (AMA)
American Association of Health Plans (AAHP).
 Solo
localiza, evalúa y difunde.
NGC (USA)
http://www.guidelines.gov
 resúmenes
estructurados de las guías y del
proceso de elaboración;
 permite comparar las cualidades de 2 o más
guías en una misma pantalla
 síntesis de guías sobre un tema, señalando
acuerdos y diferencias
 enlaces a las GPC disponibles y/o información
para pedirlas
 foro electrónico
 selección bibliográfica sobre metodología,
elaboración, evaluación, diseminación e
implementación de GPC.
• CMA Infobase (Canadá)
http://www.cma.ca/cpgs/index.htm

Canadian Medical Association (CMA)

Densa trayectoria abriendo surco
 Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines,
 Implementing Clinical Practice Guidelines: A
Handbook for Practitioners, Canadian Task Force on
Preventive Health Care-Methodology
• CMA Infobase (Canadá)
http://www.cma.ca/cpgs/index.htm



Densa trayectoria abriendo surco
 Organización en 1994, del taller «Guidelines 1994
Workshop» articles
 Acceso a miles de GPC en inglés y/o francés.
Primer centro en facilitar acceso gratuito a GPC a través
de Internet
Guías elaboradas o avaladas en Canadá por
organizaciones médicas, sociedades profesionales, etc.
• Primary Care Clinical Practice
Guidelines (USA)
http://www.medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html




Facultad de Medicina de la Universidad de
San Francisco (California),
Contiene GPC y otros documentos válidos,
para AP
Agrupadas e indexadas por temas clínicos y
por organizaciones que las patrocinan.
«Top diagnoses»
• Otros sitios para localizar GPC

Tripdatabase: Base de datos para MBE y GPC.
http://www.tripdatabase.com

Institute for Clinical Systems Improvement
http://www.icsi.org/about.htm

ACP-ASIM del American College of Physicians
http://www.acponline.org/sci-policy/guidelines/index.html

American Academy of Family Physicians.
http://www.aafp.com/
• Otros sitios para localizar GPC

MEDLINEplus
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
Google Scholar
 http:// scholar.google.com


¡Google! http://www.google.com
• Centros metodológicos de
GPC:

Unidad de Investigación del St. George's
Hospital Medical School (Londres, UK)
http://www.sghms.ac.uk/phs/hceu/form.htm

Proyectos de investigación para crear medios
de evaluación de GPC. Estan financiados por la
UE
Appraisal Instrument for Clinical Guidelines:
cuestionario para valorar el rigor en el desarrollo,
contexto y contenido, y aplicabilidad de las guías.
 AGREE: perfeccionando el anterior .

En España:

Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía
http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/gangina.htm

Guía Salud, patrocinada por el Gobierno
de Aragón http://www.guiasalud.es
En España:
Sociedad Española de Cardiología
http://www.secardiologia.es/
 Fisterra
http://www.fisterra.com
 R. Bravo de Toledo
http://infodoctor.org/rafabravo
 Franscisco Medrano

http://www.geocities.com/fmedrano.geo/GPC.htm
En España:

Unidad de Investigación del Hospital
General Yagüe
Evaluación de guías
Clínicas
Instrumento AGREE
Invasión de documentos que se
denominan GPC




Existen múltiples iniciativas (Agencias,
gobiernos, sociedades científicas, industria
farmacéutica, etc.) que elaboran GPC.
Se denominan como "guías" a protocolos
internos de actuación de unidades asistenciales.
Muchos documentos que pueden considerarse
GPC, tiene escasa fundamentación en la
evidencia científica, bibliografía pobre o están
desactualizados.
Existen GPC de todo tipo con repeticiones e
inconsistencias entre las mismas.
Navarro Puerto MA, et al. Las guías que nos guían ¿son fiables?
Rev Clin Esp. 2005 ;205(11):533-40
Instrumento AGREE

Appraisal of

Guidelines

Research and

Evaluation
Instrumento AGREE

Instrumento desarrollado en colaboración
por OMS y países de la Eurozona para:
 Evaluar
la calidad de los métodos utilizados
para realizar una guía de práctica clínica.
 Evaluar la calidad de la recomendación.
 Evaluar la validez interna y externa de las
guías.
 No determina el impacto que pueda tener el
la población blanco.
Intrumento AGREE

Puede ser aplicado a:
 Nuevas
guías
 Guías viejas ya formuladas
 Actualizaciones de viejas guías
Guías generales o específicas de patologías o
tecnología sanitaria.
Instrumento AGREE

Puede ser utilizado por:
 Personas
en gestión de salud
 Expertos que realizan guías
 Profesionales asistenciales de la salud
 Docentes
Intrumento AGREE. Utilización

23 items a ser evaluados, divididos en
seis dominios principales.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Objetivos y propósitos (items 1 a 3)
Representantes involucrados (items 4 a 7)
Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14)
Claridad y presentación (items 15 a 18)
Aplicabilidad (items 19 a 21)
Independencia de edición (items 22 y 23)
Instrumento AGREE. Utilización

Cada items se califica desde 1 hasta 4
según:
 4:
fuertemente de acuerdo
 3: De acuerdo
 2: En desacuerdo
 1: Fuertemente en desacuerdo

Cada dominio se evalúa por separado y al
menos por dos evaluadores diferentes.
Instrumento AGREE. Utilización
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 1. Objetivos y propósitos.
Evalúa la claridad con que están
explicitados la pregunta principal y la
población blanco.

Item 1. el objetivo de la guía esta
claramente descrito. (puntuación 1 a 4)
 Item 2. La pregunta clínica tratada por esta
guía esta claramente descrita ( 1 a 4)
 Item
3. el
paciente blanco esta
especificamente descrito (1 a 4)
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio
2.
Representantes
involucrados. Evalúa la inclusión de
diferentes actores en el tema.
 Item
4. El desarrollo de la guía incluye
representantes de todos los grupos
relevantes de profesionales (1 a 4)
 Item 5. La perspectiva y preferencias de los
pacientes fueron consideradas (1 a 4)
 Item 6. Los usuarios de la guía están
claramente definidos ( 1 a 4).
 Item 7. La guía fue testeada entre los
esperables usuarios (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio
3.
desarrollo.
 Item
Rigurosidad
en
el
8. Se utilizaron métodos sistemáticos
para buscar la evidencia ( 1 a 4).
 Item 9. El criterio para la selección de la
evidencia esta claramente descrito (1 a 4).
 Item 10. Los métodos utilizados para formular
las recomendaciones están claramente
descritos (1 a 4).
 Item 11. Los beneficios en salud, efectos
adversos y riesgos han sido considerados al
formular las recomendaciones (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización
 Item
12. Existe un lazo explícito entre las
recomendaciones y la evidencia que las
sustenta (1 a 4).
 Item
13. La guía ha sido revisada por
expertos externos a la publicación (1 a 4).
 Item
14. Se determina un procedimiento para
la actualización de la guía (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 4. Claridad y presentación
 Item
15. Las recomendaciones
son
específicas y no ambiguas (1 a 4).
 Item 16. Las diferentes opciones para el
manejo de la condición están claramente
expuestas (1 a 4).
 Item 17. Las principales recomendaciones
son claramente identificables (1 a 4).
 Item 18. La guía esta sustentada con
herramientas para su aplicación (1 a 4).
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 5. Aplicabilidad.
 Item
19. Las potenciales barreras para la
organización
de
la
aplicación
de
las
recomendaciones han sido discutidas (1 a 4).
 Item
20. Los costos potenciales para la
implementación de las recomendaciones han sido
consideradas (1 a 4).
 Item
21. En la guía se mencionan puntos claves para
el monitoreo y/ auditoría de la aplicación.
Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 6. Independencia de edición
 Item
22. La guía es editorialmente
independiente del financiador (1 a 4).
 Item
23. Se mencionan la existencia o no de
posibles conflictos de intereses (1 a 4).
Instrumento AGREE

Visite: www.agreecollaboration.org