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PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR
FRECUENTE EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dr. GUSTAVO MUSETTI
Noviembre de 2009
PROGRAMA
1.
2.
3.
4.
5.
PRESENTACIÓN.
VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL
APARATO LOCOMOTOR.
DOLOR LUMBAR.
HOMBRO DOLOROSO
PATOLOGÍA DEGENERATIVA
VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL
APARATO LOCOMOTOR

ANAMNESIS

EXPLORACIÓN FÍSICA

TÉCNICAS DE IMAGEN
ANAMNESIS
1.
DOLOR.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
RIGIDEZ.
1.
3.
4.
5.
6.
Localización
Dolor referido
Calidad e intensidad (EVA)
Con el reposo o con el uso.
Dolor nocturno.
Intensidad y duración
HINCHAZÓN Y DEFORMIDAD.
DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD.
ENFERMEDAD SISTÉMICA.
OTRAS MANIFESTACIONES.
Escalas Unidimencionales
EXPLORACIÓN FÍSICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
POSTURA.
DEFORMIDAD.
CAMBIOS CUTÁNEOS.
HINCHAZÓN.
DOLOR A LA PALPACIÓN.
MUSCULOS
SENSACIÓN DE CALOR.
MOVIMIENTO.
CREPITACIÓN.
ESTABILIDAD.
FUNCION.
EXPLORACIÓN GENERAL. Buscar nódulos, cambios ungueales,
eritema plantar, lesiones en mucosas, cambios oculares
EXPLORACIÓN REUMATOLÓGICA
PRELIMINAR
1.
INSPECCIÓN.
1.
2.
3.
2.
MOVILIZACIÓN.
1.
2.
3.
En reposo.
Con los movimientos. Marcha.
Parado. Inspección posterior, anterior y de
costado.
Pasiva.
Activa.
PALPACIÓN. De la articulación comprometida
TÉCNICAS DE IMAGEN
RADIOLOGÍA SIMPLE. Valorar:

1.
2.

Alineación articular.
Estructura ósea. Ver erosiones, geoda (quiste subcondral)
y quiste óseo, reabsorción ósea, esclerosis subcondral,
osteofitos y proliferación ósea, espacio articular, partes
blandas.
5 patrones:
1.
2.
3.
4.
5.
Degenerativo.
Inflamatorio.
Infeccioso.
Metabólico.
Neuropático.
TÉCNICAS DE IMAGEN

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR





TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.




Visualiza muy bien partes blandas.
Estudios extensos y en varios planos.
No utiliza radiaciones ionizantes.
Alta sensibilidad pero baja especificidad.
Excelente para visualizar hueso.
Radiaciones ionizantes.
ECOGRAFÍA. Valora partes blandas.
CENTELLOGRAMA OSEO. Ve extensión de las
lesiones óseas neoplásicas o detección de
metastásis.
DOLOR LUMBAR
DOLOR LUMBAR



>85 % no puede ser atribuido a una causa
específica.
Etiquetar el dolor por diagnósticos anatómicos
no mejoran los resultados.
Descartar causas específicas graves:






Cáncer (0,4%).
Fracturas por compresión (4%).
Infección (1%).
Espondilitis anquilosante (0,01%).
Estenosis espinal y hernia discal asintomática (3% y 4%).
Sindrome de la cola de caballo. 90% da retención urinaria.
DOLOR LUMBAR
RECOMENDACIONES
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of
Physicians and the American Pain Society.
Chou and cols. Annals of Internal Medicine. 2007;147:478-491
RECOMENDACIÓN 1
Se debería focalizar la historia clínica y el examen
físico para establecer a los pacientes con dolor
lumbar en una de las siguientes categorías:
1.
2.
3.
DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO.
DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO A
RADICULOPATÍAS O ESTENOSIS ESPINAL.
DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO CON OTRA
CAUSA ESPINAL ESPECÍFICA.
La historia debe incluir la evaluación de los
factores de riesgo psicosociales los cuales
predicen el riesgo de desarrollar dolor lumbar
crónico inhabilitante.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
RECOMENDACIÓN 2
NO se deberían obtener estudios de imagen
de rutina u otros test diagnósticos en
pacientes con dolor lumbar inespecífico.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
Rx simple: No hay evidencia de mejoría independientemente de lesiones en la Rx.
Recomendada en pacientes de alto riesgo
(osteoporosis o uso de corticoides sistémicos)
TAC y RNM: encuentran anormalidades radiológicas
pobremente relacionadas con los síntomas y
llevan a intervenciones innecesarias.
RECOMENDACIÓN 3
Se deberían realizar estudios de imagen y
test diagnósticos a los pacientes cuando
existen severos o progresivos déficits
neurológicos o cuando se sospechan
serias condiciones en la base de la
historia clínica y el examen físico.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
Serias condiciones: 1. Infección.
2. Síndrome de cola de caballo.
3. Sospecha de cáncer con inminente
compresión medular.
Mayor utilidad la RNM o la TAC
RECOMENDACIÓN 4
Se debería evaluar a los pacientes con dolor
lumbar persistente y signos o síntomas
de radiculopatía o estenosis espinal con
RNM (se prefiere) o TAC sólo si son
candidatos potenciales a cirugía o
inyección esteroidea epidural.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
RECOMENDACIÓN 5
Se debería proveer a los pacientes con información
basada en las mejores evidencias clínicas en
dolor lumbar con respecto a su evolución
esperada, fomentar que permanezcan activos
e informar acerca de la efectividad de las
opciones de autocuidado
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
Informar:
1. Buen pronóstico en un mes.
2. No hay evidencia que la Rx mejore los
resultados.
3. Se deben revisar las indicaciones.
4. Reposo activo es mejor que en cama.
5. Material educativo en autocuidado.
RECOMENDACIÓN 6
Se debería considerar el uso de medicación con
probados beneficios, en conjunto con
educación y autocuidado.
Se debería evaluar la severidad del dolor de base y
los déficits funcionales, los beneficios
potenciales, los riesgos, y la relativa ausencia
de eficacia y seguridad a largo plazo antes de
iniciar la terapéutica.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
Para la mayoría de las opciones de primera línea son el Paracetamol y
los AINE.
RECOMENDACIÓN 7
Para pacientes que no mejoran con
autocuidado, se debería considerar
adecuar tratamiento no farmacológico
con beneficios probados para dolor
lumbar agudo (manipulación espinal) y
para dolor subagudo o crónico
(rehabilitación intensiva interdisciplinaria,
teapia del ejercicio, acupuntura, masage,
yoga, terapia cognitivo conductual.
Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada
HOMBRO DOLOROSO
HOMBRO DOLOROSO




Alrededor del 10% de la población adulta.
Prevalencia entre 6,9% y 34%.
En mayores de 70 años 24%.
5% de las consultas en atención primaria.
HOMBRO DOLOROSO

CAUSAS MÁS FRECUENTES.






Síndrome del arco doloroso (60%).
Rotura del manguito de los rotadores (10%).
Tendinitis bicipital (4%).
Capsulitis adhesiva (12%)
Artrosis de la articulación acromioclavicular (7%)
Otras (artritis séptica, AR, gota, etc)
Síndrome del arco doloroso





Bursitis subacromial.
Tendinitis del supraespinoso.
Más frecuente en jovenes.
Generalmente por uso excesivo o
traumatismo. Esfuerzos repetitivos por
encima de la cabeza.
Mismo tratamiento en los 2 cuadros.
Rotura del manguito de los rotadores





Dolor muy intenso.
Jóvenes post traumática
>40 años luego de varios episodios de
síndrome de arco doloroso.
Imposibilidad de mantener el hombro
abducido a 90º.
Rotura parcial o completa.
Tendinitis bicipital



Dolor a la palpación del tendón del biceps.
Mayor dolor con el codo extendido.
Algunos plantean forma parte de la
tendinitis del suprespinoso.
Capsulitis adhesiva (hombro
congelado)


Disminución dolorosa y progresiva de la
movilidad del hombro en todas las
direcciones.
Factores predisponentes intrínsecos:



fractura, traumatismo, inmovilización o
inflamación del hombro, artritis, necrosis avascular
de la cabeza del húmero.
Factores predisponentes extrinsecos.
Evolución crónica.
PATOLOGIA DEGENERATIVA
ARTROSIS
DEFINICION.
Degeneración del cartílago articular con
formación de nuevo tejido óseo (hueso
subcondral y osteofitos).
Afecta a toda la articulación (cartílago,
hueso, sinovial y ligamentos)
ARTROSIS




65% de la población >65 años.
España: prevalencia de 10,2% de artrosis
de rodilla.
España. Primer causa de invalidez laboral.
Europa. 2000 euros/paciente/año
ARTROSIS

FACTORES DE RIESGO.







EDAD
SEXO FEMENINO
GENETICA (nódulos de Heberden, más frecuente en
caucásicos)
FACTORES MECÁNICOS.
OBESIDAD. Artrosis de rodilla.
ACTIVIDAD FÍSICA. Extremos.
FACTORES HORMONALES. Tratamiento sustitutivo
con estrógenos parece disminuirla
ARTROSIS

DIAGNÓSTICO

DATOS CLÍNICOS
Localizaciones: rodillas, caderas, columna, IFD,
trapeciometacarpiana y 1ª MCF
 Dolor mecánico
 Rigidez <30 minutos, limitación, deformidades.


RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Existe disociación clínico-radiológica
 Disminución del espacio articular, esclerosis
subcondral, osteofitos, deformidad del contorno
óseo, quistes óseos (geodas).

ARTROSIS

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO





FARMACOLÓGICOS





Paracetamol. No exceder los 4g
AINE.
Inhibidores de la COX 2. Aumento de IAM y ACV!
Antiartrósicos: sulfato de glucosamina-condroitin sulfato?
TRATAMIENTO INTRAARTICULAR.


Educación
Ejercicio regular suave
Pérdida de peso
Uso de bastón.
Especialista
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Artroplastia o recambio articular