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A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda 1. Subíga de peso hace 8 años de talla 32 hoy soy 38 o 40 2. Me duele, la cabeza, la nuca, los ojos se me inchan 3. Me duelen, las articulaciones se me duermen las manos se me inchan los nudillos, de manos pies rodillas. 4. El estomago me duele mucho y cuando tengo tos se me inflama siento desgares internos en la piel por dentro 5. Siento mucha precion en el cueyo mas cuando me enojo o me espanto duele mucho y en los codos es igual 6. Los oidos me sumban y tanta es la preciòn que si me hablan siento el resumbar de las ultimas palabras como si tubieran eco, eso ya es en las tardes o noches 7. Casi no duermo y no como, los dolores son diarios y mas por la tarde noche, me he achaparrado como 15 cm 8. En el día meda sueño y nadamas me acuesto y me duermo y al despertar me duele mucho las cienes y mi cabeza no descanza se me desguanzan las piernas y la cadera de repente y mi pierna isquierda empieza a temblar y no la puedo controlar no me responde 9. Me enojo y de repente estoy bien, no me gusta esperar, yoro mucho de repente. Tengo dolor en la voca del estomago 10.Llevo casi dos años tomando saridón por el dolor de cabeza que me da, es lo unico que me calma los dolores por un rato, me hicieron un electro ensefalograma y no salio nada, mas que dijeron que empesaba con trastorno vipolar. 11.Tomo Noas para la gastritis me duelen mis ojos al leer, me canso muy rapido. Casi no tomo agua y cuando me da, se que no es muy seguido, tomo en demacia. 12.Cuando camino sin descansar supongamos un kilometro siento que mi cuerpo entra en tal preción que pareciera que boy a esplotar 13.Fumo mucho, la comida si no tiene sabor. Bueno yo haci lo siento, le pongo sal y con el limón siento en mi garganta como si hubiera comido pasta de dientes, es muy desagradable y doloroso 14.Se me cae mucho mi cabello y es como si salieran bolas en mi cuerpo cabelludo. Cuando lavo mucho siento que los huesos de mis manos entre el codo y la muñeca se me truenan • Me mandaron hacerme el estudio del Perfil Reumatoide, todavía no me lo hago. TSH 153 Hipotiroidismo Definición Es un síndrome clínico resultado de la pobre actividad de hormonas tiroideas a nivel sistémico En 1873 – Gull: Estado que asemeja el cretinismo endémico familiar pero que aparece en la vida adulta – Ord: Inventa el término de mixedema para definir el edema sin fóvea Gull WW. On a cretinoid state supervening in adult life in women. Trans Clin Soc London 1874; 7: 180 Ord WM: On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women. Medico-Chir Trans 1878; 61: 57 Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Simportador Na+/II- Pendrina T4 T3 Terciario Central Secundario Primario ¿Cómo entender las hormonas tiroideas? T4 T3 T4 Albúmina T3 Albúmina T4 Albúmina Albúmina TBG Albúmina TTR Libre T4 80% 10% 10% 0.3% T3 70% 30% <1% 0.2% T4 Albúmina TTR T3 T4 TTR T3 T4 T4 TTR TBG T4 T4 T4 TBG TBG T4 Cambios en TBG Elevan Estrógenos Envejecimiento Disminuyen Andrógenos T3 T4 T4 TBG T3 TBG T4 TBG TBG T3 T4 T4 T4 T4 T3 Pruebas de laboratorio Evaluación del eje tiroideo TRH Producida en hipotálamo rT3 D2 TSH Producida en hipófisis anterior T3T T3 unida y no unida a proteínas T4T T4 unida y no unida a proteínas FT3 T3 libre (la más activa) T3r T3 inactivada (paciente enfermo) FT4 T4 libre (activa) Tamizaje para trastornos tiroideos Si solo podemos tener 1 prueba TSH Si podemos tener 2 pruebas TSH FT4 libre De preferencia panel completo TSH FT4 T3T T4T Anticuerpos TPO TG TSI rT3 Hipotiroidismo primario TSH rT3 FT4 libre TSH FT4 T3T T4T TPO TG TSI rT3 NL D2 • Vg. Hashimoto Exploración • Bocio asimétrico: Hashimoto Multinodular tóxico CA de tiroides • Ultrasonido Bocio multinodular Lesión solitaria Aumento Heterogéneo (Hashimoto) • Biopsia con aguja fina Nódulos en estudio ¿Cuál es la función de las hormonas tiroideas en el organismo? REGULARLO TODO Manifestaciones clínicas de la falta de hormonas tiroideas Tiroides rT3 Bocio D2 Piel y faneras • • • • • • • • Piel seca de sudoración Adelgazamiento de epidermis Hiperqueratosis del estrato córneo glucosaminoglucanos en dermis (Mixedema = edema sin godete) Cara “hinchada” Edema de párpados Palidez y tinte amarillento (carotenos) Menor crecimiento de uñas, cabello seco, quebradizo y de caída fácil Pérdida del tercio distal de las cejas Cardiovascular • Menor contractilidad miocárdica FC (Bradicardia) Volumen sistólico Resistencias periféricas – Hipertensión diastólica • Derrame pericárdico con consecuencia hemodinámica 30% Respiratorio • Deterioro de la función muscular – Músculos respiratorios – Menor esfuerzo respiratorio • Derrame pleural • Apnea del sueño Musculoesquelético • Menor contractilidad muscular • Síndromes de atrapamiento – Túnel del carpo rigidez, calambres y dolor • Rigidez • Calambres • Dolor muscular • Lentitud de reflejos tendinosos • Pseudomiotonía Sistema reproductor • Libido disminuida • Alteraciones menstruales – Oligomenorrea, amenorrea, menorragia • Menor fertilidad incidencia de abortos Gastrointestinal • Estreñimiento • Menor apetito • Aumento de peso – Retención hídrica ¿Por qué se llega el paciente con el internista/endocrinólogo? 1. Bocio 2. Pruebas de escrutinio alteradas 3. Diagnóstico diferencial 4. Cuadro clínico clásico Referido por el familiar 5. Cuadro clínico inespecífico “Paciente quejumbroso” Reumatólogo Endocrinólogo Manifestaciones clínicas En el adulto los síntomas graduales (Subclínico) Cuadro clínico florido (Clínico) El paciente se da cuenta hasta que se recupera el eutiroidismo Grados de hipotiroidismo EUTIROIDISMO Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años ✔ Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Grados de hipotiroidismo TSH FT4 NL Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve T3T NL TSH FT4 T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH FT4 T3T Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años TSH >10 Grados de hipotiroidismo TSH FT4 NL Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve T3T NL TSH FT4 T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH FT4 T3T Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años TSH >10 Grados de hipotiroidismo TSH FT4 NL Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve T3T NL TSH FT4 T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH FT4 T3T Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- Grados de hipotiroidismo TSH FT4 NL Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve T3T NL TSH FT4 T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH FT4 T3T Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero? ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero? 1.- Deficiencia de yodo 2.- En países con suficiencia de yodo – Enfermedad tiroidea autoinmune 3.- Iatrogenias – Tras la administración de I131 – Quirúrgica Causas de hipotiroidismo • Primario – Autoinmune: Hashimoto – Iatrogénica: Qx total o subtotal, tratamiento con 131I, irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o cáncer – Fármacos con exceso de yodo (contraste, amiodarona) – Congénito – Deficiencia de yodo – Enfermedad infiltrativa amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, Tiroiditis de Riedel • Transitorio – Tiroiditis puerperal – Tiroiditis subaguda – Interrupción de tratamiento con levotiroxina Causas de hipotiroidismo • Secundario – Hipopituitarismo – Tumores – Cirugía o irradiación hipofisiaria, infiltración, Sheehan – Déficit o inactividad aislada de TSH – Tratamiento con bexaroteno (Linfoma cc.T) – Enfermedades hipotalámicas como tumores, traumatismo, infiltrativos o idiopáticos Hipotiroidismo congénito • 1 de cada 4 000 recién nacidos – Disgenesia de la glándula tiroides – Errores congénitos en la síntesis de HT – Anticuerpos contra el receptor de TSH – Transitoria • Anticuerpos vs. TSH-R en la madre • Uso de medicamentos antitiroideos por la madre – Deficiencia de Yodo Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Cretinismo en RN Hipotiroidismo por deficiencia de yodo Simportador Na+/I- I- Pendrina T4 T3 Hipotiroidismo Congénito Detección temprana Tamiz neonatal • Detección sistemática neonatal • TSH O T4, hay que suplementar de 1015mcg/Kg./día Deficiencia de Yodo Deficiencia de Yodo La asociación deficiencia de yodo y retrazo mental Bocio = Retrazo mental Reportes desde 3000 AC Cretinismo: “An imbecile who is deaf, dumb with a goitre hanging down to the waist’ Enciclopedia de Diderot (1754) Epidemiologicamente el Rey de Sardinia (Región alpina de Europa) hizo una encuesta epidemiológica que identificaba a estos individuos en áreas remotas 1960’s America latina, África (Zaire, Congo), China, Papua Nueva Guinea, Francia, Italia entre muchos otros tenían comunidades con gran deficiencia de Yodo Cretinismo • • • • • • • Ictericia prolongada Problemas de alimentación Hipotonía Aumento del tamaño de lengua Retraso en la maduración ósea Hernia umbilical DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE Reporte histórico • Sensgi en 1973 describe “Cuando por primera vez llegué a la aldea, era tan callado, no había actividades que pudiera observar un visitante, todos se veían letárgicos y daban la impresión de ser flojos. No había niños que jugaran frente a sus casas, nadie terminaba 6 años de educación básica y el ausentismo era tremendamente alto. Esto se debía al hipotiroidismo que afectaba sus cerebros” • 1973: Aplicación de aceite iodado IM “Los niños revivieron, jugaban, había actividades en grupo. Incremento la asistencia escolar y algunos hasta acudieron a la universidad. Mejoró la economía, la exportación. Los cretinos mejoraron físicamente pero no mentalmente” Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodo Global Elimination of Brain Damage Due to Iodine Deficiency Lancet 1972 Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971 Posteriormente surgen estudios económicos en donde la suplementación de la sal y del pan con yodo era la forma de eliminar la deficiencia Familia con cretinismo 1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de 1990-1994 para investigar la deficiencia de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil Campaign” Proyecto Thyromobil en America • México, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela • Van equipada con ultrasonido, computadora, báscula, estadio-metro, congelador y equipo para tomar muestras de orina y congelar para procesamiento. Deficiencia de Yodo • Es la causa prevenible más común de retrazo mental IDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) • • • • • • • • • • • • • Alimentos o substancias con Yodo Yodo en dieta Ingesta diaria (ug) Lácteos 52 Granos 78 Carne 31 Vegetales 20 Postres 20 Huevo 10 Sal yodada 380 Otras fuentes Tableta vitamínica/mineral 150 Tableta de amiodarona 75,000 ml de Yodopovidona 10,000 Cápsula de Ipodato 308,000 Hipotiroidismo Autoinmune Hashimoto Tiroiditis de Hashimoto Infiltración linfocitaria Formación de centros germinales Atrofia de folículos tiroideos Ausencia de coloide Fibrosis leve a moderada Tiroiditis atrófica Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis autoinmune Hashitoxicosis Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis autoinmune Hashitoxicosis Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años Epidemiología • 4 de cada 1000 mujeres • 1 por cada 1000 hombres Títulos de anticuerpos anti-TG Títulos de anticuerpos anti-PO – 4% de riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico – Estos anticuerpos cruzan la barrera placentaria pero no destruyen la glándula fetal Factores de riesgo • Genéticos (Historia familiar) HLA-DR3, 4 y 5 • Ingesta alta de Yodo Países industrializados Otras enfermedades asociadas al hipotiroidismo autoinmune Mayor frecuencia • Vitiligo • Anemia perniciosa • Enfermedad de Addison • Alopecia areata • DM1 Menor frecuencia • • • • • • • Enfermedad celiaca Dermatitis herpetiforme Hepatitis crónica activa Artritis reumatoide LES Síndrome de Sjögren Oftalmopatía asociada a enfermedad tiroidea (similar al graves, puede aparecer en 5% de los hipotiroidismo autoinmunitarios) Hipotiroidismo iatrogénico • Tratamientos con yodo radioactivo – – – – Desde 1 a 4 meses post administración hay HT Iniciar tratamiento antes de iniciar los síntomas Puede que el paciente se recupere No se puede vigilar con TSH, mejor medir T4 libre Hipotiroidismo iatrogénico • Tiroidectomía – Si es parcial puede recuperarse en unos meses en medida que la TSH aumenta – Si es total puede que requiera tratamiento Hipotiroidismo iatrogénico • Exceso de yodo – 13% de los pacientes tratados con amiodarona – Uso de litio Hipotiroidismo Central • Detectando niveles bajos de T4 libre • TSH baja, anormalmente normal o alta • TX mantener T4 libre en niveles mitad alta, no podemos monitorizar con TSH Eutiroideo enfermo Enfermo no tiroideo Hipotiroidismo del paciente crítico Primera fase T3 T3r FT4 NL T4TNL TSH NL Segunda fase T3 T3r FT4 T4T TSH NL Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH El síndrome de eutiroideo enfermo NO SE DEBE SUPLEMENTAR CON HORMONAS TIROIDEAS ¿Cómo diferenciar entre eutiroideo enfermo y el hipotiroideo real? • Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH • Hipotiroideo T3 T3r o NL o FT4 T4T TSH EL VERDADERO HIPOTIROIDISMO DEBE SUSTITUIRSE • Hipotiroidismo por medicamentos EL HIPOTIROIDISMO POR MEDICAMENTOS DEBE SUSTITUIRSE Ejercicio Interpretación Hormonas Tiroideas Hipotiroidismo primario TSH FT4 libre TSH FT4 T3T T4T TPO TG TSI rT3 NL • Vg. Hashimoto Hipotiroidismo Secundario TSH NL o TSH NL o FT4 libre FT4 T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg Tumor hipofisiario NO TSH • Tumor Hipotalámico Deficiencia de Yodo TSH TSH FT4 libre FT4 T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg Deficiencia de Yodo • Uso de tiocianatos Embarazo NL TSH NL TSH FT4 libre NL FT4 NL T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 NL • Vg TBG alta Eutiroideo enfermo (Inicio) TSH NL TSH FT4 libre NL FT4 NL T3T T4T NL TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg Desyodasa rT3 aumentada Eutiroideo enfermo (Gravemente enfermo) TSH NL TSH NL FT4 libre FT4 T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg . Sepsis grave Eutiroideo enfermo (Moribundo) TSH TSH FT4 libre FT4 T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg Falla orgánica múltiple Hipotiroideo Gravemente enfermo TSH TSH FT4 libre FT4 T3T T4T TPO NL TG NL TSI NL rT3 • Vg Hipotiroideo politraumatizado Hipotiroidismo subclínico TSH TSH FT4 NL FT4 NL T3T NL T4T NL TPO TG TSI NL rT3 NL • Vg Inicios de Hashimoto ¿Cómo Interpretar las Pruebas? Paciente Sano TSH NL T4T NL T3T NL T4L NL T3L NL Hipotiroidismo clínico Hipotiroidismo Subclínico NL NL NL NL Hipotiroidismo central TBG alta NL NL o NL NL Tratamiento con T4 NL NL NL NL TX con Novotiral NL NL NL Hipotiroidismo clínico Substitución con levotiroxina – Dosis de 1.6-1.8mcg/Kg./día Mantener TSH entre 0.2-2.0 – <60 años Iniciar con 50-100mcg/día – >60 años Iniciar con 12.5-25mcg/día y aumentar cada 2sem a 1 mes – Se requieren 6 semanas de tratamiento para ver el cambio en TSH – Los síntomas pueden permanecer hasta 3 meses iniciado el tratamiento Hipotiroidismo Subclínico – – Controversia: ¿Por qué no tratar el hipotiroidismo subclínico? Dosis menores Levotiroxina o Combinación con T3 Hormonas libres elevadas representan riesgo de FA y densidad ósea Controversia Pacientes con altos requerimientos Pobre apego >200mcg/día Excluir causas de aumento de requerimientos de levotiroxina como malabsorción, tratamiento con estrógenos, fármacos que interfieren con absorción o depuración de T4 como colestiramina, sulfato ferroso, complementos con calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y fenihidantoína Tratamiento en casos especiales • Embarazo – Requiere mama eutiroidea antes del embarazo para evitar alteraciones del desarrollo nervioso – Vigilar cada trimestre, en ocasiones requiere incremento del 50% o mas durante la gestación • Viejitos – Pueden requerir menos dosis que los adultos hasta 20%, iniciarles de 12.5 a 25mcg/día e ir incrementando cada 2 a 3 meses Hipotiroidismo subclínico • SI se inicia tratamiento iniciar con 2550mcg/día • Hay riesgo de que evolucionen a hipotiroidismo manifiesto • Si no se inicia tratamiento, valorar la función tiroidea cada año Coma mixedematoso Coma mixedematoso Mortalidad de 60-70%, con reconocimiento temprano 15-20% La forma mas severa de hipotiroidismo Cuadro típico de paciente hipotiroideo con pobre sustitución Patogenia del coma mixedematoso • Respiratorio – – – – – – • Cardiovascular – – – – • Pobre respuesta a hipoxia Hipercapnia con hipoventilación Apnea del sueño Macroglosia/Edema submucoso Debilidad de músculos respiratorios por miopatía tiroidea Derrame pleura y pericárdico Bradicardia Cardiomegalia Disminución de la contractilidad Hipertensión diastólica Renal – – – – – Hiponatremia Disminución del filtrado glomerular Secreción inapropiada de ADH Disminución de la osmolaridad Excreción de sodio continua sin oposición Características clínicas • • • • • • • Piel seca y con escamas Cabello seco Caída de cabello Edema periorbital, manos y pies, Macroglosia Retraso en los reflejos Un evento precipitante en un hipotiroidismo de larga evolución no tratado (o inadecuadamente tratado) Cuadro clínico mixedematoso • • • • Bradicardia Hipotensión o shock Hipotermia Atonía gástrica o motilidad disminuida (íleo o megacolon) • Neuropsiquiátrico (Letargo, psicosis, retardo mental) • Crisis convulsivas • *Infecciones enmascaradas Factores precipitantes Factores precipitantes •Infección o sepsis •Exposición al frío •Drogas Anestésicos Sedantes Narcóticos Amiodarona •Enfermedad respiratoria •Enfermedad vascular cerebral •Falla cardiaca congestiva •Omisión o no apego a tratamiento sustitutivo •Trauma agudo Hallazgos de laboratorio • Paciente con historia de hipotiroidismo (confirmatorio) Interrupción inicia TX TSH alta T4T baja T3T baja • fT4 baja fT3 baja TSH baja o anormalmente normal Hipotiroidismo central Síndrome de eutiroideo enfermo • • • • • • Hiponatremia Hipercolesterolemia Hipoglicemia CPK elevada Anemia macrocítica por malabsorción Leucopenia Restitución hormonal Otras medidas terapéuticas • Hidrocortisona 100mg IV cada 6-8hrs – Hasta que el eje de cortisol sea valorable • Apoyo mecánico ventilatorio Otras medidas • Hipotermia – Calentar de manera gradual (evitar súbita vasodilatación) • Hiponatremia – Mejora con sustitución hormonal – Restringir líquidos a menos de 1000cc/día – Si Na <110mEq/L dar sol. Hipertónica (NaCL 3% IV) con monitoreo • Hipotensión – Líquidos IV – Hidrocortisona de manera temprana – Vasopresores
