Download ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLÓGICAS DEL

Gerencia de Área
De Puertollano
RUTA ASISTENCIAL DE COORDINACIÓN
PRIMARIA ESPECIALIZADA
ALTERACIONES
FUNCIONALES Y/O
MORFOLÓGICAS DEL
TIROIDES
CARLOS ROA LLAMAZARES. F.E.A.Hospital “Santa Bárbara”
OLGA MARTÍNEZ AMOR. Médico de Familia Centro de Salud “Carlos Mestre”
EMILIA MUÑOZ CABELLO. Enfermera “Hospital “Santa Bárbara”
ELENA URRACA GONZÁLEZ. Enfermera Centro de Salud Almodóvar del Campo
FRANCISCA GUILLÉN RUBIO. Enfermera Centro de Salud Argamasilla de Cva.
ISABEL DÍAZ ÁVILA. Enfermera Centro de Salud Puertollano II
Mª DE GRACIA DUQUE SILLER. Enfermera Centro de Salud “Carlos Mestre”
Gerencia de Área
De Puertollano
PROCESO “ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLÓGICAS TIROIDEAS
EN EL ADULTO”
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
DEFINICIÓN
Las alteraciones anatómicas y funcionales de la glándula tiroides tienen un alto
grado de prevalencia en todas las edades y en especial en el sexo femenino.
Suelen ser cuadros poco definidos, con una serie de síntomas diversos y de lenta
Progresión por lo que en la mayoría de las ocasiones se llega al diagnostico de manera
casual y con retraso.
El profesional debe mantenerse alerta ante cuadros sugerentes de alteraciones
funcionales tiroideas y ante los hallazgos clínicos que precisen descartar dichos déficit
funcionales y realizar búsqueda activa en las poblaciones de riesgo (Anexo I).
La prevalencia de hipertiroidismo es de 2,8% en mujeres, con una tasa de casos
no conocidos del 0,6-1%. El hipotiroidismo clínico afecta al 1,4-2% de los adultos y
hasta el 1,3% de los casos no se diagnostican.
Aspectos claves para el diagnostico son el tamaño y morfología de la glándula,
aspecto que obtendremos a través de la palpación. Nos apoyaremos en pruebas de
imagen como la ecografía y la gammagrafía.
Para establecer el diagnostico de disfunción tiroidea se solicitara la
determinación de TSH, considerando que valores normales de la misma descartan
prácticamente una enfermedad funcional tiroidea.
La FT4 nos permite valorar la severidad de la alteración y su seguimiento. La T3
tiene una utilidad limitada.
Las patologías que podemos encontrar son:
Hipofunción tiroidea (CIE 9: 244)
Hiperfunción tiroidea (CIE 9: 242)
Tiroiditis (CIE 9: 245)
Bocio simple (CIE 9: 240)
Bocio nodular y (CIE 9: 241)
Bocio multinodular (CIE 9: 241.1).
PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
•
•
•
•
Anamnesis de antecedentes de riesgo, ingesta de fármacos y síntomas
guía.(Anexo II).
Exploración: Palpación tiroidea y cadenas ganglionares del cuello
Pedir analítica: TSH, hemograma, VSG, glucemia, creatinina, colesterol y
Triglicéridos. (si los niveles de TSH son anormales en relación con rango de referencia el
laboratorio determinará sistemáticamente FT4 ,Anti-TPO y anti-TG y si TSH < 0.4µU/ml
determinará Antc. Antireceptor TSH (TSI)
Realizar o pedir Ecografía: Si en la exploración crecimiento homogéneo o
presencia de uno o varios nódulos.
Gerencia de Área
De Puertollano
SEGUNDA CONSULTA MAP: Valoración de resultados (max. 7 días)
Toma de decisiones:
* Diagnostico, inicio de tto y seguimiento en AP(en este supuesto
introducir diagnostico en historia según código Cie9).
* Derivación a consulta Endocrino. (en este supuesto se introducirá el
diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9)
DERIVACIÓN A ENDOCRINO EN:
Ø Pacientes con TSH < 0.4µU/ml
Ø TSH > 10µU/ml: En ancianos y/o cardiópatas, embarazadas y niños(Anexo III)
Ø Pacientes con TSH entre 4µU/ml y 10µU/ml en caso de duda diagnostica o
terapéutica.
Ø Pacientes con crecimiento homogéneo: Bocio difuso; o crecimiento localizado:
Bocio multinodular o nódulo único; detectados en la exploración o mediante
ecografía. (Anexo III)
PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A ENDOCRINO:
q
Historia clínica
q
Analítica de sangre: TSH, FT4, Anti-TPO, anti-TG y TSI (si procede), Creatinina,
glucemia, colesterol, triglicéridos, hemograma, VSG.
q
Ecografía tiroidea: realizada por el médico de AP o por servicio Rx y en el caso
de interconsultar por alteraciones morfológicas de la glándula.
q
Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado:
TSH alterada, palpación tiroidea patológica o dudosa, solicitud de PAAF,
valoración de Ecografía.
CONSULTAS EN ENDOCRINOLOGÍA, GRUPOS DE PACIENTES:
•
GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN:
En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de
familia.Supondrán el 10-15% de las consultas nuevas procedentes de AP.
Gerencia de Área
De Puertollano
•
GRUPO B: (3-4 consultas en AE)
1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (T3, Ac. Antitiroideos,
gammagrafía, RM, TAC, PAAF).
2ª consulta : valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar
tratamiento si procede.
3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con
recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...)
Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP
•
GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE)
1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (T3, Ac. Antitiroideos,
gammagrafía, RM, TAC, PAAF).
2ªconsulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar
tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía).
3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de
AP para seguimiento CONJUNTO.
Supondrán entre 10-15% consultas nuevas de AP
QUE DEBE APORTAR AE EN EL ALTA:
-Informe médico donde constará:
-Respuesta al motivo de consulta
-Emisión de un diagnostico
-Plan de actuación: * indicaciones para seguimiento del paciente
* consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede)
DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS SI:
•
•
•
Coma mixedematoso
Crisis tirotoxica
Tiroiditis aguda supurada
Gerencia de Área
De Puertollano
GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:
QUE
QUIEN
DONDE
CUANDO
Gestionar cita Médico AP
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
Inmediato a solicitud del
paciente
1ª consulta
Médico de AP
Centro de Salud
24 horas
Gestión de cita para pruebas
complementarias (analíticas,
eco en su caso)
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
Inmediata tras consulta médica
Extracción de sangre
Consulta de enfermería de AP
“extracciones”
Centro de Salud
24 – 48 horas*
Realización de ecografía (si
no es realizada por el médico
de AP)
Radiólogo
Hospital. Servicio de radiología
7 días max.
Realización de Analítica
Personal Laboratorio
Laboratorio Análisis clínicos
3 dias
Recepción resultado de
analíticas
Médico de AP
Centro de Salud (Intranet de
área)
24 – 48 h. tras petición
Recepción de resultados de
ecografía y reparto a
diferentes consultas médicas
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
7 días max.
Consulta de valoración de
resultados
Médico de AP
Centro de Salud
7 días max.
Derivación a Endocrino
Unidades de atención al usuario
Centro de Salud
15 días max.
1ª consulta con Endocrino
Endocrino
Consultas externas Endocrino
del hospital
15 días max.
Pacientes grupo A
Gestión citación médico AP
Unidades de atención al usuario
Centro de Salud
24 horas
Pacientes grupos B y C
Gestión de citas para
exploraciones
complementarias en su caso
(TAC, RM, PAAF...)
Enfermería de Endocrino
Consultas externas Endocrino
del hospital
Mismo tiempo que 1ª consulta
Gestión de citas para 2ª
consulta con Endocrino
(valoración de resultados)
Médico /Enfermera de
Endocrino
2ª consulta con Endocrino
(valoración de resultados)
Endocrino
Consultas externas Endocrino
del hospital
Unidades de atención al usuario
Médico /Enfermera de
Endocrino
Centro de Salud
Consultas externas Endocrino
del hospital
Médico /Enfermera de
Endocrino
Consultas externas Endocrino
del hospital
Pacientes grupo B
Gestión citación médico AP
Gestión citación 3ª consulta
endocrinología
Pacientes grupo C
Gestión 3ª consulta y
sucesivas
•
*
Consultas
externas Endocrino
del hospital
Mismo tiempo que 1ª consulta
15 días tras 1ª consulta
24 horas
3 meses
3 – 6 – 12 meses
En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este
contactará con el Endocrino por teléfono móvil (626689700), e-mail u otra forma quien le facilitará una
consulta adelantada.
salvo en Centros de Salud en los que las extracciones no se realicen a diario.
Gerencia de Área
De Puertollano
ALTER. TIROIDES. NIVEL I
P
A
C
I
E
N
T
E
SEGUIMIENTO
POR A.P.
INFORME
PARA AP
ATENCIÓN
PRIMARIA
ALTA RESOLUCION
DERIVACIÓN
ENDOCRINOLOGÍA
A
L
T
A
MEDIA RESOLUCION
LARGA RESOLUCION
ALTER. TIROIDES. NIVEL II. Manejo en A.P
TSH entre 4 y 10
FT4 N
Anti-TPO(-) ((-)
P
A
C
I
E
N
T
E
ATENCIÓN
PRIMARIA
Síntomas
Factores riesgo
Ingesta fármacos
Palpación
TSH, FT4, Anti-TPO
Ecografúa
Seguimiento AP
TSH >4
FT4 Dismin.
Anti-TPO (+)
NO crec. glandula
(excep cardiopata
Tratamiento
Médico
AP
No
control
TSH > 4
FT4 Dismin.
Anti-TPO (+)
Crecimiento
glándula
Control
Derivación
Endocrino
Gerencia de Área
De Puertollano
ALTER. TIROIDES. NIVEL III. Manejo en A.E.
A
T
E
N
C
I
O
N
P
R
I
M
A
R
I
A
E
N
D
O
C
R
I
N
O
Síntomas
Palpación
TSH, FT4
Anti-TPO
Ecografia
PAAF
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Tiroiditis
Bocio simple
Bocio nodular
Bocio multinofular
Ca.Tiroides
Tto
médico
Tto
Quirurgico
Otros diagnostiocs
A
L
T
A
S
E
G
U
I
M
I
E
N
T
O
Gerencia de Área
De Puertollano
MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES
POR ATENCIÓN PRIMARIA
La detección, diagnostico, tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo debe ser
llevado por el médico de familia salvo cuando concurra alguna de las siguientes
situaciones:
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Pacientes menores de 18 años.
Pacientes que no responden al tratamiento.
Embarazadas y tiroiditis posparto.
Pacientes con enfermedad cardiaca.
Presencia de nódulos únicos o mayores de 1 cm..
Sospecha de alteración hipofisaria.
Hipotiroidismo secundario a fármacos.
Todos los pacientes con hipertiroidismo se derivaran a AE. (En caso de Hipertiroidismo
subclínico se valorará retirar sal iodada y valoración al mes)
INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO CLINICO:
•
•
•
•
Se tratará en todos los casos y de forma indefinida
Se hará con levotiroxina sódica el objetivo es mantener la TSH dentro de los
limites de referencia.
En pacientes jóvenes, sin enfermedad cardiovascular asociada, la dosis inicial
será de 25 picogr/día, que se aumentara en 25 cada 2 semanas y realizar a las
cuatro semanas de iniciado el tratamiento analítica de control y reajuste si
procede.
En ancianos o en presencia de enfermedad cardiaca se comienza con 12,5
picogr/día seguidos de aumentos de 12,5-25 y realizar a las cuatro semanas de
iniciado el tratamiento analítica para control y reajuste si procede.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:
•
Tratar a los pacientes que cumplan algunas de las siguientes situaciones:
-TSH-s > 10 µU/ml de forma repetida.
-Bocio.
-Anticuerpos antitiroideos positivos.
-Síntomas de hipotiroidismo.
-Historia familiar de enfermedad tiroidea.
-Embarazo.
-Dislipemia grave.
Gerencia de Área
De Puertollano
HIPERTOROIDISMO: (en principio de tratamiento en AE).
• Tratamiento médico
-Bloqueadores beta (propranolol): tratamiento asintomático.
-antitiroideos de síntesis (propiltiuracilo y metizamol/carbimazol)
•
Tratamiento Quirúrgico
•
Yodo radiactivo
SEGUIMIENTO: FRECUENCIA DE REVISIONES:
Hipotiroidismo:
•
•
Cada 6-8 semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica.
Una vez encontrada la dosis estable hacer un primer control a los 6 meses y
posteriormente anual.
Hipertiroidismo
Según recomendaciones de AE
Alteraciones Morfológicas del tiroides
Según indicaciones de AE
PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON
“ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLOGICAS TIROIDEAS EN
ADULTO”.
ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:
•
En la captación de la población de riesgo de padecer hipofunción tiroidea (anexo
I) desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, y su
derivación a consulta, realizándose en ambos casos valoración enfermera según
Patrones Funciones de Gordon.
•
Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.
ENFERMERA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
•
•
Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas a realizar así como la técnica
a seguir.
Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.
Gerencia de Área
De Puertollano
•
Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo
electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y
recomendaciones si procede.
INDICADORES:
EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN:
(TSH < 0.5 o > 10, TSH entre 4 y 10, pacientes con crecimiento glandular homogéneo o localizado).
Nº de derivaciones que cumplen criterios
--------------------------------------------------Nº total de derivaciones
x 100
Estándar: 85%
Fuente: Hª clínica (Turriano)
DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas
en las que figure explícitamente el aspecto interconsultado, anamnesis sobre ingesta de fármacos, resultado de
palpación tiroidea, TSH y ECO si en palpación hay crecimiento glandular).
Nº total de derivaciones correctas
----------------------------------------Nº total de derivaciones
x100
Estandar: 80%
Fuente: Hª clínica (Turriano)
PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA:
Nº de pacientes a los que se le ha realizado patrón de eliminación
------------------------------------------------------------------------------- X100
Nº de pacientes con diagnóstico de disfunción tiroidea
Estándar: 95%
Fuente: Historia clínica en Turriano
Gerencia de Área
De Puertollano
EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA EN FUNCIÓN DEL
GRADO DE RESOLUCIÓN: se entiende por respuesta adecuada la emisión de informe de alta en
el que figure diagnóstico definitivo (en su caso), recomendaciones de tratamiento, necesidad de nuevas
revisiones y se agrupen en los siguientes porcentajes:
Estandar:
GRUPO A: 15-20% (alta resolución).
GRUPO B: 60-70% (3-4 interconsultas).
GRUPO C: 15-20% (revisiones periódicas por endocrinología).
TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B:se
entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes
del ALTA y envío para seguimiento por A.P.
Estandar:
80%
BIBLIOGRAFÍA
1.-Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria: conceptos organización y
practica clínica.Ed.Elsevier. Quinta edición 2003. Pag 1422-1450 Vol II.
2.- SemFyC.Guía de Actuación en Atención Primaria. Segunda edición 2003. Pag 14771479.
3.-Ochoa Prieto, J. y otros. FMC. Protocolos 3/2004.Patología tiroidea del adulto.
Ed.Doyma.
Gerencia de Área
De Puertollano
ANEXO I
Población de riesgo de padecer hipofunción tiroidea
o Mujeres de más de 50 años.
o Ancianos.
o Antecedentes personales o familiares de primer grado con enfermedad
tiroidea.
o Antecedentes personales de enfermedad autoinmune.
o Pacientes con síndrome de Down.
o Primera visita postconcepcional.
o Mujer a las 4-8 semanas del postparto.
o Bocio.
o Depresión.
o Tratamiento con Amiodarona o Litio.
ANEXO II
SIGNOS Y SINTOMAS SUGESTIVOS DE HIPOTIROIDISMO
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Astenia, cansancio
Piel seca, áspera y fria
Somnolencia
Estreñimiento
Reflejo aquíleo retardado
Pérdida de audición
Edema periorbitario
Lentitud de movimientos
Disminución de la sudación
Aumento de peso
Ronquera
SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DEHIPERTIROIDISMO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nerviosismo e irritabilidad.
• Insomnio y trastornos del sueño.
Hiperhidrosis e intolerancia al calor.
• Anorexia.
Palpitaciones y taquicardia.
• Edemas.
Cansancio, astenia.
• Prurito.
Pérdida de peso.
Disnea o intolerancia al ejercicio.
Fatiga y debilidad muscular.
Aumento del apetito.
Síntomas oculares.
Aumento del número de deposiciones o diarrea.
Alteraciones mentales.
Alteraciones menstruales.
Gerencia de Área
De Puertollano
ANEXO III
SOSPECHA ENFERMEDAD TIROIDEA
Alterada
TSH
Normal
T4 Libre
SE DESCARTA
ENFERMEDAD
TSH
TSH
T4
T4
TSH
T4 N
N
TSH
T4
TSH
T4
Hipotiroidismo
subclínico
Hipotiroidismo
Hipotálamico o
Hipofisiario
Hipotiroidismo
Producción
autónoma
de TSH
Hipofisiaria
Hipertiroidismo
T3
Normal
T3
Hipertiroidismo
Subclínico.
Tejido tiroideo
autónomo
TSH
T4 N
N
Hipertiroidismo
primario T3
ANEXO
Gerencia de Área
De Puertollano
ANEXO IV
ECOGRAFIA TIROIDEA
Tamaño Normal: Diámetro posteroanteior máximo es de 2 cms. Y la
Longitud 4-6 cms. Istmo 0,4-0.6 cms.
Resultados patólogicos:
Crecimiento homogéneo. Bocio difuso: tamaño aumentado (istmo > 1 cm)
y aspecto heteroecogénico.
Crecimiento localizado. Bocio multinodular o nódulo único.
ACTUACIÓN EN A.P.
1) SI HAY NÓDULO ÚNICO O PREDOMINANTE, SE PROPONE PAAF, QUE SERÁ:
Claramente maligno: derivación quirúrgica urgente.
Claramente benigno: repetir ecografía en 6 meses y tiroxina su hay
hipotiroidismo.
Sospechoso de maligno: derivar para cirugía o seguimiento minucioso.
Indeterminado: repetir PAAF en 6 meses (en caso de duda diagnostica o muestra
insuficiente se repetirá PAAF de inmediato) ; si persiste indeterminada se debe valorar
tratar con tiroxina (aunque en este momento la decisión es controvertida)
y repetirla año.
2) SI ES UN BOCIO MULTINODULAR O DIFUSO:
Eutiroideo: No tratar salvo problemas estéticos o compresivos, en que se
tratará con tiroxina o tiroidectomía subtotal.
Hipotiroideo: (Hashimoto), tratar con tiroxina.
Hipertiroideo: realizar diagnostico diferencial entre Graves-Basedow
(tratable con carbimazol en primera instancia); tiroiditis (tratamiento según el
caso); o bocio toxico que se derivará para cirugía o yodo radiactivo.
Fuente: Guía de actuación en Atención Primaria. SemFYC. 2ª edición.
INCIDENTALOMA TIROIDEO
Son nódulos asintomáticos y no palpables, hallados casualmente.
-Si el nódulo tiene menos de 1 cm. y el paciente es una persona es una persona sin
riesgo para desarrollar carcinoma: realizar seguimiento con palpación y ecografía.
-Si es individuo de riesgo ( irradiación cervical, historia familiar de cáncer de
tiroides) se practicará PAAF ecodirigida.
-También se practicará PAAF si el nódulo es > 1,5 cm. o hay signos ecográficos
sospechosos (microcalcificaciones puntiformes, márgenes mal definidos o son
sólidos e hipoecogénicos).
-Nódulos entre 1 y 1,5 cm sin factores de riesgo serán evaluados a los 12 meses.
Fuente: Atención Primaria.Conceptos Organización y Práctica clínica. A. Martín Zurro. 5ª edición.