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PATIENT SAFETY
Componente crítico de calidad
Dr. Enrique Víctor Mora
PATIENT SAFETY
Componente crítico de calidad
“Seguridad en medicamentos no es igual
a ausencia de riesgo”.
La máxima seguridad para el paciente se consigue con:
 Un adecuado conocimiento de los riesgos.
 Eliminación de los riesgos innecesarios.
 Prevención de los riesgos que hay que asumir de forma
inevitable.
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Componente crítico de calidad
“El medicamento es el gran paliativo
del dolor y de la muerte”
FÁRMACO:
Se deriva de la palabra Griega “pharmakon”, que
significa a la vez el veneno y su antídoto.
La farmacoterapia…
Objetivo: Mejorar la calidad de vida del paciente
garantizándole un riesgo mínimo.
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Es ilusorio pretender eliminar por completo el riesgo
del riesgo que conlleva el desarrollo y consumo de
medicamentos.
La paradoja de los medicamentos
“curan y pueden causar un gran
daño”, exige que se conozcan sus
propiedades y que se utilicen con
seguridad. (Henri R. Manasse, 2001).
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YA SEA POR ACCIÓN U
OMISIÓN…..
…PODEMOS PRODUCIR
DAÑO EN VEZ DE BENEFICIO
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SUCESOS ADVERSOS RELACIONADOS CON FÁRMACOS
Incluyen dos tipos de sucesos que tienen connotaciones y
características distintas:
 Reacciones
adversas
a
medicamentos (RAM), referidas
a alteraciones y/o lesiones
producidas
cuando
los
medicamentos se utilizan de
manera apropiada, las cuales son
difícilmente evitables.
 Errores de medicación (EM):
Incluye errores que se producen en
el proceso de utilización de
medicamentos
y
son
potencialmente prevenibles.
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El Harvard Medical Practice Study,
encontró que:
De los pacientes hospitalizados un 3,7% habían sufrido
un efecto adverso.
Un 19,4% (grupo de mayor peso) fueron por medicamentos.
Un 45% de los casos detectados se consideraron
potencialmente prevenibles.
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El Prevention Study
Llevado a cabo en los hospitales Brigham Women´s y
Massachusets General Hospital de Boston mostró que:
6,5% de los pacientes hospitalizados habían sufrido un
Efecto Adverso relacionado con el uso de Medicamentos
durante su ingreso.
y un tercio de ellos (28%) eran consecuencia de Errores
de Medicación.
La estancia media adicional
fue de 4,6 días en el caso de
EAM prevenibles, y exceso del
costo se estimó en 5.887
dólares;
Los
Eventos
adversos
motivados
por
errores
representaban un costo anual
de 2,8 millones de dólares
para un hospital de 700 camas.
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En un meta-análisis de estudios en los hospitales USA, los EAM
se han posicionado entre la cuarta y sexta causa más común de
muerte.
Un estudio realizado en España detectó:
 776 EAM (2,25%) en 33.975 pacientes atendidos
en el servicio de urgencias de un hospital universitario.
 De ellos, 178 (22,9%) requirieron ingreso.
 Un 43,3% se clasificaron como prevenibles.
 Un 27,4% se consideraron graves y,
 Un 3% fueron mortales.
SIGUE
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Los anticoagulantes orales
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Digoxina
Diuréticos
Insulina
Causaron
eventos
adversos prevenibles
en más de un 50% de
los casos.
Los principales errores que provocaron EAM prevenibles,
segun el Estudio de España fueron:
 Falta de seguimiento del tratamiento (22,5%),
 Dosis elevadas en medicamentos con margen terapéutico estrecho (22,3%),
 Falta de tratamiento preventivo (14,3%),
 Dosis excesiva en función de las características del paciente (13,4%),
Automedicación inapropiada (10%)
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El National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention de EE UU, define el error de medicación como:
Un efecto que puede evitarse y que es causado por
una utilización inadecuada de un medicamento,
produciendo lesión a un paciente, mientras la
medicación está bajo control del personal de salud o
del paciente.
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Proceso del sistema de utilización de medicamentos en un hospital
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La American Society of Health-System Pharmacist estableció en 1993 hasta
12 diferentes clases de errores:
1.- Error de prescripción: Selección errónea del medicamento, dosificación,
cantidad, vía de administración, concentración, frecuencia de administración, o
instrucciones de uso de un medicamento no ordenado o autorizado por el
médico (u otro prescriptor autorizado); prescripciones ilegibles u órdenes de
medicación que conducen a errores que llegan al paciente.
2.- Error de omisión: No administrar una dosis pautada al paciente antes de
la siguiente dosis, si la hay.
3.- Error de tiempo de administración: Administración del medicamento
fuera del intervalo de tiempo predefinido para su esquema horario;
generalmente se considera una hora antes y hasta una hora después de
la hora pautada).
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4.- Medicación no prescrita al paciente: Administración de medicación al
paciente no autorizada por un médico legítimo para dicho paciente.
5.- Error de dosificación: Administración al paciente de una dosis que es
mayor o menor que la dosis pautada por el médico, o administración de una
dosis duplicada al paciente.
6.- Forma farmacéutica equivocada: Administración al paciente de un
medicamento en una forma farmacéutica diferente de la ordenada por el
médico.
7.- Preparación errónea de un medicamento: Medicamento formulado o
manipulado en forma incorrecta antes de su administración.
8.- Error de técnica de administración: Procedimiento inapropiado o técnica
errónea en la administración de un fármaco.
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9.- Medicamento deteriorado: Administración de un medicamento caducado o
que su integridad física o química ha sido alterada.
10.- Error de monitorización: Fallo al revisar una pauta en cuanto a
idoneidad y detección de problemas, o fallo de utilización de datos clínicos o de
laboratorio apropiados para controlar de forma adecuada la respuesta del
paciente a la terapia pautada.
11.- Error de cumplimiento del paciente: Conducta inapropiada por parte
del paciente en cuanto a cumplimiento de la medicación pautada.
12.- Otros errores de medicación: no contemplados en los apartados
anteriores.
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Niveles de Severidad de los Errores de Medicación:
Error Potencial
A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error
Error producido sin lesión
B: No llegó al paciente
C: Llegó al paciente sin lesionarlo
D: Llegó al paciente sin lesionarlo pero precisó monitorización
Error producido, con lesión
E: Precisó tratamiento o intervención y causó lesión temporal
F: Precisó hospitalización inicial o prolongada y causó lesión temporal
G: Produjo una lesión permanente
H: Produjo una situación cercana a la muerte (ejemplo: Anafilaxis, paro
cardiaco)
Error producido, con muerte
I: Produjo la muerte del paciente.
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE ERRORES EN MEDICACIÓN
American Society of Health-System Pharmacist (ASHP)
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
Etiquetado ambiguo
Etiquetado erróneo
Denominación semejante de medicamentos
Fallo de los equipos biomédicos
Escritura ilegible
Trascripción incorrecta
Errores de cálculo
Insuficiente entrenamiento del personal
Utilización inadecuada de abreviaturas
Excesiva carga de trabajo
Fallos inconscientes en la ejecución de la tarea
Medicación no disponible
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Sociedad Canadiense de Farmacia Hospitalaria
clasificación de las causas
1. Relacionadas con la prescripción
 Escritura ilegible
 Prescripción ambigua
 Error en el registro de una orden verbal/telefónica
 Orden escrita en la historia de un paciente erróneo
 Procedimiento inadecuado (p.ej: modificar una
orden después de enviada a farmacia)
 Otros
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2. Relacionadas con el procesado de la receta
o
o
o
o
o
Identificación errónea
Fallo al registrar la receta
Error de transcripción
Fallo o retraso al enviar la receta a la farmacia
Otros
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3. Relacionadas con la dispensación








Receta mal interpretada
Error de cálculo
Fallo de clarificación de una receta
Fallo de comprobación de la fecha de caducidad
Etiquetado incorrecto
Medicación no recibida en la unidad de hospitalización
Retraso en la dispensación
Otros
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4. Relacionadas con la administración
Identificación inadecuada del paciente
Retraso o fallo en el registro de la administración
Fallo al leer una etiqueta
Medicamento dejado en la cabecera del paciente
Medicación mal colocada en la unidad de hospitalización
Infracción de la política de administración de
medicamentos (no aplicación de los correctos)
 Avería de los equipos de administración
 Otros
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
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5. Relacionadas con el fabricante
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Medicamentos con nombre similar (registrado)
Medicamentos con envases parecidos
Parecido nombre genérico
Problemas de etiquetado
Otros
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6. Relacionadas con el entorno
 Conflictos en la asignación de tareas
 Interrupciones en la administración
 Cambios de turno
 Entrenamiento insuficiente del personal para
administrar medicamentos de alto riesgo y alta alerta.
 Otros
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Factores de Riesgo
(Propician los errores de medicación)
 Turno de trabajo (mayor tasa durante el turno de día)
 Personal con escaso entrenamiento y experiencia
 Grupos especiales de pacientes (Geriatría, Pediatría
Oncología)
 Elevado número de medicamentos en un paciente
 Factores ambientales adversos (iluminación escasa,
ruido, interrupciones frecuentes, etc.)
 Sobrecarga de trabajo y fatiga
 Escasa comunicación entre personal asistencial
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Factores de Riesgo
(Propician los errores de medicación)
 Forma farmacéutica (mayor riesgo para los inyectables)
 Sistema de distribución de medicamentos (menor riesgo
para unidosis)
 Almacenamiento inadecuado de los medicamentos
 Realización de cálculos complicados
 Denominación etiquetado o envasado confuso
 Grupo farmacológico (bloqueantes, neuromusculares,
opioides, antibióticos, etc.)
 Caligrafía poco clara
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Factores de Riesgo
(Propician los errores de medicación)
 Órdenes verbales
 Falta de protocolos y manuales de procedimientos
 Grupos o equipos de trabajo poco funcionales y
descuidados
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Errores cometidos por el paciente:
• No tomar la medicación
• Tomar un medicamento erróneo
• Errores relacionados con la preparación y administración de la
medicación: (tomar dosis incorrectas, intervalos entre dosis erróneos,
vía inadecuada, tomar la medicación incorrectamente en relación con
los alimentos)
• Omitir dosis
• Actuar equivocadamente en caso de olvidarse de tomar una o mas dosis
• Error de actuación ante la presencia de algún efecto adverso
• Incumplir el tratamiento antes de finalizar el periodo prescrito
• Alargar el periodo de tratamiento
• No cumplir las recomendaciones higiénico-dietéticas
• Tomar medicación caducada o en mal estado.
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Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM), incluyen:
RAM
EVITABLES
NO EVITABLES
EVITABLES
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Error de Medicación (EM) - Medication Error (ME):
Se define como una desviación de la orden médica escrita en la Historia
Clínica del paciente.
Una definición más precisa publicada por United States Pharmacopeial
Convention en 1997 :
“Cualquier suceso evitable que puede causar o
conduce a un uso inapropiado del medicamento o al daño
del paciente, y que sucede mientras la medicación está
bajo el control del profesional de salud o del paciente.
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Reacción Adversa al Medicamento (RAM) –
Adverse Drug Reaction (ADR):
Todo efecto nocivo y no
intencionado que aparece
con las dosis utilizadas en el
ser
humano
para
el
diagnóstico, la profilaxis o la
terapéutica.
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Efectos Adversos (EA)
Adverse Drug Event
Daño producido por un medicamento (o falta de un medicamento
prescrito).
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ERROR MEDICO
Un recién nacido muere al administrársele
¿Sólo
los malos
se equivocan?,
por
vía parenteral
penicilina
benzatínica en
una dosis
10
veces
superior
a
la
¿…o no es así ?
correspondiente según su peso.
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