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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
ÍNDICE
1) Objeto.
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2) Profesionales implicados.
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3) Población diana.
2
4) Desarrollo.
2
5) Indicadores de evaluación.
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6) Control de cambio de protocolo.
5
ELABORADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
Responsable Dir. Médico
Coordinador Asistencial:
Director Médico:
Dr. Pedro Ayesa Cano
Jordi Lindes
Dr. Pedro Ayesa
Fecha: 14/04/2014
Fecha: 15/09/2014
Fecha: 15/09/2014
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
1. OBJETO
Realizar un correcto circuito del uso de la medicación en la Clínica Sant Antoni para disminuir la
posibilidad de cometer un error de medicación
2. PROFESIONALES IMPLICADOS
Equipo Médico, Farmacia y Enfermería
3. POBLACIÓN DIANA
Todos los usuarios/as de la Clínica Sant Antoni
4. DESARROLLO
Los medicamentos, como herramienta para alcanzar un objetivo de salud, constituyen uno de los
principales recursos terapéuticos en el proceso asistencial. Se utilizan en todos los niveles de la
atención sanitaria y tienen una gran significación social, por la aportación que hacen en la mejora
de la calidad de vida de las personas.
Sin embargo, el proceso de utilización de medicamentos es complejo, ya que intervienen diversos
agentes en sus diferentes fases (prescripción, verificación, dispensación, administración y
seguimiento farmacoterapéutico) y, hay ocasiones en que la farmacoterapia no alcanza el objetivo
de salud esperado, por diversas razones, entre las cuales encontramos los errores de
medicación. El año 1998, el National Coordinating for Medication Error Reporting and Prevention
de los EE.UU. definió el error de medicación como cualquier incidente prevenible, que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada del medicamento, cuando está
bajo control del personal sanitario o del paciente mismo. Estos acontecimientos pueden ser muy 1
variados y estar relacionados con la práctica profesional, con un producto determinado, con un
procedimiento y/o sistema, incluyendo la prescripción, la comunicación, el etiquetado, el envase y
la denominación de los producto, composición, dispensación, distribución, administración,
monitorización y utilización.
Hay que destacar que los errores de medicación son acontecimientos multifactoriales, que se
pueden producir a pesar de la buena praxis profesional. Además, numerosos estudios han
demostrado la importancia de los errores de medicación por sus posibles consecuencias clínicas
graves para el paciente y por los costes elevados que pueden generar. Las causas más
frecuentes de los errores de medicación, principalmente dentro del ámbito hospitalario, han sido
descritas por diferentes sociedades científicas y profesionales, como la Sociedad Canadiense de
Farmacia Hospitalaria
.
Posibles errores
1. Relacionadas con la prescripción
Escritura ilegible
Prescripción ambigua
Error en el registro de una orden verbal / telefónica
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Orden escrita en un paciente erróneo
Procedimiento inadecuado
Otros
2. Relacionadas con el procesamiento de la orden médica
Identificación errónea
Error al registrar la orden médica
Error de verificación
Error o retraso a la hora de enviar la orden a farmacia
Otros
3. Relacionadas con el entorno
Conflictos de asignación
Interrupciones
Cambios de turno
Otros
4. Relacionadas con la dispensación
Orden mal interpretada
Error de cálculo
Error en la clarificación de una orden
Error en la comprobación de una fecha de caducidad
Etiquetado incorrecto
Retraso en la dispensación
Otros
5. Relacionadas con la administración
Identificación inadecuada del paciente
Retraso o error en el registro de la administración
Error al leer la etiqueta
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Otros
6. Relacionadas con el fabricante
Nombre registrado parecido
Envases parecidos
Nombre parecido al de un genérico
Problemas en el etiquetado
Otros
El Programa de prevención de errores de medicación de Cataluña dispone de una base de datos
en la que se clasifican las diferentes causas de error de manera muy parecida a la clasificación
establecida el año 1986 por la Sociedad Canadiense de Farmacia Hospitalaria. Del análisis
estadístico de todas las notificaciones enviadas a esta base de datos desde mayo de 2001 hasta
diciembre de 2007, se desprende que de todas las causas de errores, la mayoritaria es la que
está relacionada con la prescripción (25%), seguidas de los errores de administración (24,5%), los
errores en la verificación de la prescripción o en la dispensación (16,3%), errores debidos a la
forma farmacéutica (11,9%), y finalmente los errores de sistema (8,8%).
Desafortunadamente los resultados estadísticos que podemos extraer de esta base de datos
presentan dos sesgos importantes: uno producido por el hecho de que este programa ha sido
implantado inicialmente por farmacéuticos, por este motivo el número mayoritario de
notificaciones se detectan en la fase de la prescripción; y el otro sesgo se debe al origen de la
notificación ya que, aunque se notifican en la base de datos errores desde todos los ámbitos
asistenciales (hospitales, centros de asistencia primaria, oficinas de farmacia, domicilios de
pacientes, residencias geriátricas y otros), la mayoría de las notificaciones que se realizan
provienen de los hospitales, de los centros de asistencia primaria y de oficinas de farmacia.
Teniendo en cuenta el carácter prevenible de los errores de medicación, desde las instituciones
sanitarias se hace imprescindible la implantación de estrategias preventivas, con un abordaje
multidisciplinar, que implique a todos los profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias, la
industria farmacéutica y los pacientes. Por todos estos motivos, con este documento el Consejo
Asesor para la Prevención de Errores de Medicación de Cataluña, quiere establecer una serie de
recomendaciones destinadas a la prevención de los errores de medicación siguiendo un orden en
la cadena farmacoterapéutica, que se inicia con la fabricación y que finaliza en la utilización del
medicamento; teniendo en cuenta los diversos niveles en que se pueden producir estos
acontecimientos.
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4.1 Prevención de errores de medicación en el proceso de la prescripción
La prescripción de un medicamento forma parte de un acto médico que relaciona al mé- dico
prescriptor con el paciente y con los otros profesionales que participan en la dispensación y la
administración del medicamento. Un error en la prescripción puede dar lugar a un acontecimiento
potencialmente lesivo para el paciente en cualquier otro punto de la cadena farmacoterapéutica.
Por eso, conocer detalladamente el proceso de la prescripción, nos ayudará a mejorar la
seguridad en la prescripción y la administración de la medicación. En el ADE Prevention Study, en
que se analizaron los acontecimientos adversos a medicamentos (EAM) que afectaban pacientes
hospitalizados, se observó que el 2% de los pacientes presentaban EAM prevenibles durante el
ingreso hospitalario.
Estos errores se produjeron en el 56% de los casos en el proceso de la prescripción y en el 34%
en el de administración, mientras que se registró un porcentaje bajo de errores ocurridos en la
transcripción (6%) y la dispensación (4%). Además, cuando se registran EAM que están
originados en el ámbito ambulatorio, como los que motivan consultas de urgencias o el ingreso
hospitalario, se detecta un gran porcentaje de errores de medicación originados en el proceso de
seguimiento.
Un informe sobre los errores de medicación recogidos durante el año 1999 al programa MedMARXSM desarrollado por la United States Pharmacopeia (USP), menciona que un alto
porcentaje de los errores de medicación se había originado en el proceso de la administración
(40%), el 21% en el proceso de transcripción y el 17% durante la dispensación. Sin embargo,
cuando se analizan los errores de medicación que causan acontecimientos adversos a
medicamentos (EAM), se observa que los errores de prescripción son los más frecuentes. Al
análisis de los errores de medicación notificados al Programa de prevención de errores de
medicación de Cataluña, se hace patente que los errores relacionados con la prescripción son los
más numerosos y representan aproximadamente el 25% de la totalidad de las causas descritas
En gran parte, eso se debe al hecho de que los errores notificados en la prescripción,
correspondientes al medio hospitalario, son detectados por el farmacéutico y/o la enfermera que a
menudo son quienes lideran estos sistemas de notificación en los diferentes entornos
asistenciales.
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Desde mayo de 2001 hasta diciembre de 2007, la base de datos del Programa de prevención de
errores de medicación de Cataluña ha recogido 1054 notificaciones voluntarias de errores de
medicación en que una de las causas que ha provocado el error está relacionada con la
prescripción.
En el cuadro siguiente se enumera el número de notificaciones de error en las cuales aparece
otra causa de error complementaria al error provocado por un error en la prescripción. Como
hemos mencionado con anterioridad, el proceso de la prescripción es el primer peldaño de una
cadena de procesos que vienen condicionados por éste primero. Hay una gran variedad de
factores que pueden producir errores de medicación en el proceso de prescripción.
A menudo, estos factores que pueden generar el error están influidos por la polimedicación de
los pacientes, la fuerte presión asistencial a la cual están sometidos los profesionales, la presión
comercial con respecto a las continuas novedades y el hecho de no disfrutar, de forma
generalizada, de sistemas informatizados asistidos de prescripción de medicamentos. Éstos
sistemas son, sin duda, la principal medida de mejora preventiva que ya se aplica en algunos
entornos asistenciales y que se irá generalizando en los próximos años.
Causas de los errores de prescripción
El Programa de prevención de errores de medicación ha establecido una clasificación de las
diferentes causas de error que se producen durante el proceso de la prescripción:
Prescripción médica incorrecta
Prescripción médica ilegible
Prescripción médica verbal
Prescripción médica incompleta
Prescripción médica incorrecta
Ésta es la causa de error de medicación más notificada, y que es a menudo detectada a
diferentes niveles del proceso farmacoterapéutico: verificación/dispensación/administración de la
medicación.
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Consideramos como tipos de errores de medicación relacionados con prescripciones médicas
incorrectas:
Omisión de tratamiento
Duplicidades terapéuticas
Prescripción a dosis inadecuadas
Frecuencias de administración incorrectas
Prescripción de medicamentos con alergia previamente conocida
Cálculo erróneo en las dosis
Dosificaciones en volumen en lugar de peso
Prescripción de “medicación habitual” sin especificar cuál es
Prescripción de medicamentos retirados del mercado
Disolvente no adecuado para el medicamento prescrito
Transcripción incorrecta de la prescripción del especialista o del informe de alta del
hospital
Prescripción médica ilegible
La prescripción médica ilegible tiene lugar po runa caligrafía deficiente, o por la impresión
defectuosa por falta de tinta y se agrava, además, si es incompleta, y con la existencia de
productos con nombres parecidos.
Este error, se puede producir más fácilmente en elámbito ambulatorio ya que el abanico de
productos es mucho más amplio que en el hospitalario.
Así, encontramos confusiones entre especialidadesfarmacéuticas al escribir Prisdal®-Orfidal®,
Prozac®-Proscar®, Aremis® y Arimidex®, o encontramos errores en las dosificaciones de un
mismo producto (p. ej. Clexane® 20 mg y 40 mg).
Cuadro 3: Porcentaje de causas de errores de medicación secundarios a errores en la
prescripción, notificados en la base de datos del Programa de prevención de errores de
medicación de Cataluña durante el periodo (15/5/2001-31/12/2007)
El error de medicación provocado por una prescripción médica ilegible se produce también con
cierta frecuencia, como consecuencia de la prescripción de medicamentos que no son de
demanda habitual en la oficina de farmacia (son nuevos o escasamente prescritos en la zona) de
manera que las prescripciones, si la letra es ilegible o poco clara, se pueden asociar
erróneamente en medicamentos conocidos que tienen nombres similares.
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Prescripción médica verbal
La orden médica verbal o telefónica, tanto en el ámbito hospitalario, como en el ámbito socio
sanitario, como en la atención primaria, es una causa directa de la aparición de errores de
medicación, además de constituir una praxis no adecuada. En el hospital es frecuente que, a
causa de este tipo de prescripción, se produzca la administración de un medicamento a un
paciente equivocado y que no quede constancia de la prescripción ya que no se llega a escribir.
En otras ocasiones, ha comportado que un fármaco se administre a una dosis que no es la que se
tendría que administrar, o que se administre un fármaco que no era el prescrito, e incluso puede
comportar el mantenimiento de la administración de una medicación que se ha suspendido
mediante una orden verbal al no quedar registrada.
En la atención primaria, si esta situación se da, el riesgo de cometer un error es muy alto, no tan
sólo por la falta de precisión en la dosis, denominación o forma farmacéutica, sino también por la
tendencia a derivar a medicamentos con los que estamos más familiarizados y tienen nombres
similares al prescrito telefónicamente.
Prescripción médica incompleta
La práctica clínica habitual nos muestra a menudo ejemplos en que habitualmente no se cumplen
todos los requisitos correspondientes a una prescripción médica completa. No obstante, cuando
las carencias no son objeto de confusión o de capacidad de producir error, a menudo no se
comunica como tal error.
En el siguiente cuadro se muestran los datos que debe contener una prescripción médica para
evitar posibles errores de medicación provocados por falta de información:
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Recomendaciones para prevenir los errores de medicación en el proceso de prescripción
Por todo lo que se ha expuesto hasta ahora, el Consejo Asesor para la Prevención de Errores de
Medicación de Cataluña emite las siguientes recomendaciones, orientadas a conseguir una
mejora de la práctica sanitaria durante el proceso de la prescripción con el fin de disminuir los
errores de medicación que puedan presentarse en este proceso
Disponer de información clínica sobre el paciente e información precisa sobre el
medicamento.
Realizar la prescripción en un lugar que favorezca la concentración del prescriptor.
Escribir la prescripción de manera completa y con letra clara.
Utilizar el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de fármaco.
Favorecer la continuidad de tratamiento con la especialidad médica prescrita inicialmente y
mantener actualizada la historia farmacoterapéutica.
Evitar las prescripciones verbales.
Implantar sistemas de prescripción electrónica
Utilizar protocolos de práctica clínica.
Informar al paciente
Disponer de información clínica sobre el paciente e información precisa sobre el
medicamento
Los pacientes pueden acudir a la consulta médica con una demanda concreta de medicamentos,
un síntoma o una pregunta. Estos motivos pueden tener relación con diferentes problemas que
hay que definir previamente y que pueden oscilar desde un signo de una enfermedad de base
hasta una petición de ayuda por motivos psicológicos o sociales pasando por un posible efecto
indeseado producido por medicamentos.
Iniciar en estos pacientes un tratamiento adecuado con medicamentos requiere un diagnóstico
correcto basado en la integración de diversas piezas de información como: los síntomas descritos
por el paciente, una historia clínica detallada, el examen físico, las pruebas de laboratorio y/o
radiología entre otros.
Realizar la prescripción en un lugar que favorezca la concentración del prescriptor
En primer lugar, hay que destacar que prescribir requiere concentración y por eso hay que
hacerlo de forma individualizada para cada paciente. Por este motivo, la recomendación es llevar
a cabo esta actividad en un lugar tranquilo que favorezca la concentración y evite errores;
además, se recomendable hacerlo sentado, ya que mejora la caligrafía y se evitan de esta
manera los error producidos por una orden escrita ilegible.
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Escribir la prescripción de manera completa y con letra clara
Para evitar el errores debidos a las prescripciones médicas de difícil lectura, es importante que las
prescripciones estén escritas con una letra fácilmente legible aunque, siempre que sea posible, es
preferible utilizar una prescripción no manuscrita (prescripción informatizada electrónica ...).
Además, es importante evitar las correcciones a la prescripción que puedan confundir al personal
de enfermería o de farmacia.
Para evitar confusiones entre medicamentos causadas por la similitud entre sus nombres o por
una prescripción ilegible, es necesario, aún siendo conscientes de las dificultades que comporta
para las compañías farmacéuticas, encontrar un nombre único y diferenciable del resto de
nombres de medicamentos autorizados en todos los estados de la UE, y que las agencias de
medicamentos continúen aplicando decididamente los criterios establecidos internacionalmente
para la aceptación de nombres de medicamentos.
Es recomendable que la industria farmacéutica mantenga una comunicación fluida con los
clientes a fin de poder establecer y notificar mejoras posibles y tener información rápida y exacta
sobre cualquier anomalía aparecida durante el uso de un producto.
Utilizar el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de fármaco
Resulta imprescindible para la prevención de errores de medicación, estandarizar y cumplir la
normativa en relación con la forma de escribir las prescripciones. Es especialmente importante no
utilizar abreviaturas, y no omitir ni la forma farmacéutica, ni la dosis, ni la frecuencia ni la vía de
administración en el orden médica, y que el nombre del fármaco esté escrito de forma clara.
Es recomendable, implantar un proceso de estandarización para las dosis, pautas de tratamiento
y escalas y hacer que, de esta manera, a todo el personal que interviene en el proceso
farmacoterapéutico le resulte fácil recordarlas o, en caso de duda, comprobarlas. En relación con
ello, un buen sistema de estandarización es utilizar el Sistema Internacional de Unidades para
expresar la dosis de fármaco e incorporar la duración de tratamiento en la prescripción y evitar
que un tratamiento se interrumpa demasiado pronto o se prolongue demasiado tiempo.
Favorecer la continuidad de tratamiento con la especialidad médica prescrita inicialmente y
mantener actualizada la historia farmacoterapéutica
Siempre que sea posible, y especialmente en el caso de enfermos de edad avanzada, crónicos o
polimedicados, se debería favorecer la continuidad del tratamiento con la especialidad
farmacéutica prescrita inicialmente, para evitar la confusión que se puede originar a causa de los
cambios de envase de medicamentos de composición igual.
Evitar las prescripciones verbales
En relación con la existencia de órdenes verbales, tal como se ha mencionado con anterioridad,
éstas se encuentran sometidas a una tasa muy elevada de errores, por este motivo es muy
importante evitarlas.
En el ámbito hospitalario, sólo se pueden realizar, únicamente y de manera excepcional, en casos
de extrema urgencia médica y en el caso de hacerlo, hay que escribir la prescripción lo antes
posible en la hoja indicada. Además, resulta una buena medida de seguridad la prohibición de
realizar órdenes médicas verbales para citostáticos, para estupefacientes, y en aquellos grupos
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de pacientes más frágiles (ancianos, niños, pacientes con insuficiencia hepática y pacientes con
insuficiencia renal).
Implantar sistemas de prescripción electrónica
Tenemos que destacar que uno de los sistemas que parece ser más eficaz para evitar los errores
relacionados con la prescripción, consiste en la implantación de la prescripción electrónica. El
hecho de que los médicos puedan hacer en línea las órdenes médicas resulta un método
poderoso para prevenir los errores producidos por la mala interpretación de las prescripciones
escritas a mano.
Además, estas prescripciones pueden asegurar que la dosis, la forma farmacéutica, la pauta y la
duración de los tratamientos es la correcta, y también se pueden comprobar más fácil y
rápidamente las interacciones entre fármacos, las reacciones alérgicas a éstos, el estado y la
función renal del paciente etc. Además, la prescripción electrónica no tan sólo minimiza los
errores producidos durante la prescripción sino que también los disminuye a otros niveles del
proceso de utilización del medicamentos.
Ahora bien, aunque los sistemas informáticos de prescripción previenen la mayoría de errores que
hemos mencionado, pueden generar otros. Presentan como inconveniente que requieren de un
proceso de aprendizaje previo y, por este motivo, el personal sanitario puede mostrar cierta
resistencia a utilizarlos al principio de su puesta en marcha. Pero, sin ningún tipo de duda, la
prescripción electrónica representa el futuro de la práctica asistencial diaria.
Utilizar guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica (GPC) fueron definidas por el Institute of Medicine de los EE.UU.
como recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y
pacientes a tomar decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada, y seleccionar
las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas para el abordaje de un problema de
salud o una condición clínica específica. El objetivo es mejorar la efectividad y la calidad de la
práctica asistencial y disminuir la variabilidad en la práctica clínica mediante la unificación de
criterios entre los profesional asistenciales. Las GPC significan un paso adelante con respecto a
protocolos y documentos previos, dado que incorporan la evidencia científica, dan una base para
las recomendaciones finales y velan al mismo tiempo para que se adecuen a la población y a la
realidad asistencial de un entorno concreto.
En la medida en que las GPC contribuyen a mejorar el diagnóstico clínico y la selección de
medicamentos se pueden considerar elementos facilitadores de una prescripción racional.
Informar al paciente
Es importante que el médico dé información verbal o escrita al paciente para que éste sea capaz
de detectar posibles acontecimientos adversos prevenibles durante su tratamiento.
Por este motivo, es recomendable entregar al paciente un plan de medicación escrito donde
conste el nombre del medicamento, la dosis, la pauta, la duración del tratamiento, cuál es la
finalidad del medicamento que tomará, precauciones especiales, etc.
Es necesario que el paciente intervenga de forma activa en todo este proceso, y hay que crear un
clima de confianza que permita al paciente hacer las preguntas que considere necesarias para
reconocer su tratamiento correcto.
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La adherencia del paciente al tratamiento se puede mejorar no sólo mediante la prescripción de
un medicamento adecuadamente seleccionado y el mantenimiento de una buena relación
médico-paciente, sino también dedicando tiempo a dar información, instrucciones y advertencias
sobre este tratamiento.
La información proporcionada en un lenguaje claro y coloquial tiene que ser lo bastante completa
(ver el siguiente) para garantizar que el paciente adquiere los conocimientos y habilidades
necesarios para aceptar y seguir el tratamiento adecuadamente.
4.2 Prevención de errores de medicación durante la dispensación
Se define el error de dispensación como aquel error que se produce cuando la medicación
dispensada no se corresponde con la medicación prescrita y/o no reúne las condiciones de
calidad necesarias.
Los errores que se producen en la dispensación de medicamentos no son siempre de detección
fácil, y dado que el acto de la dispensación es una de las principales funciones y
responsabilidades de los farmacéuticos, su prevención recae en estos profesionales.
El paciente mismo o bien el cuidador pueden detectar también estos errores cuando no se
observa una mejora del problema de salud o bien como consecuencia de la manifestación de
efectos adversos que originarían una consulta a los profesionales sanitarios.
En el Estado español, un estudio sobre errores de dispensación, llevado a cabo por un grupo de
farmacéuticos comunitarios de Valencia, encontró un porcentaje del 0,23%, del cual 19 errores
(38%) se detectaron cuando el usuario recogió la medicación, 15 (30%) se detectaron durante la
revisión posterior de las recetas y 16 (32%) cuando el paciente ya estaba en su domicilio. Eso
quiere decir que 6 de cada 10 errores llegan al paciente. Con respecto al tipo de error, en 18
casos (36%) se dispensó un medicamento equivocado, otros 18 (36%) fueron por dispensación
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de una dosis diferente, 7 (14%) de una forma farmacéutica equivocada y 7 (14%) de un tamaño
diferente.
Hasta diciembre de 2007, y desde su inicio en mayo de 2001, se han notificado al Programa de
prevención de errores de medicación en Cataluña, 686 notificaciones de errores de medicación
que tienen como una de las causas la dispensación, que representa el 16,3% del total de causas
de errores notificados. De estas causas, 378 se han producido durante la verificación de la
prescripción y 308 durante la dispensación (ver el cuadro siguiente).
Causas y prevención de errores de medicación durante la dispensación
Las medidas para prevenir errores durante la dispensación están relacionadas con las causas que
los pueden producir. En este sentido, podemos clasificar estas medidas según están relacionadas
con:
La prescripción
El medicamento
El proceso de la dispensación
La prescripción:
Prescripción mal interpretada
Prescripción transcrita de manera errónea
Prescripción con información dudosa o insuficiente
Automedicación
Indicación farmacéutica
Idoneïtat de la forma farmacéutica
Prescripción mal interpretada
Para evitar los errores que se pueden producir por la mala interpretación de una prescripción, el
farmacéutico tiene que verificar el nombre del medicamento, dosificación, pauta, duración, la
validez de la prescripción (fecha inferior a 10 días) y la identificación del paciente. En caso de
duda se debe poner en contacto con el médico prescriptor antes de entregar el medicamento al
paciente o al cuidador o a enfermería.
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El paciente puede contribuir a la prevención de estos errores identificando el medicamento en
caso de que lo haya tomado anteriormente.
Prescripción transcrita de manera errónea
En el caso de la transcripción de una prescripción del especialista o de un informe de alta de
hospital, para evitar errores, el farmacéutico tendría que verificar la prescripción original antes de
dispensar el medicamento.
La transcripción, igual que la prescripción, se tendría que hacer en condiciones que favorezcan la
concentración del farmacéutico.
Prescripción con información dudosa o insuficiente
En caso de que la información que consta a la prescripción sea dudosa o insuficiente es
necesario que el farmacéutico se ponga en contacto con el médico para aclarar o completar la
información que le falta y llevar a cabo una dispensación correcta.
Automedicación
En caso de que el usuario solicite un medicamento publicitario (EFP), habrá que verificar la
idoneidad del medicamento para aquel paciente antes de entregarlo, y verificar que el
medicamento que solicita es adecuado para la indicación correspondiente.
Indicación farmacéutica
En caso de que el farmacéutico decida recomendar un medicamento como resultado de una
consulta por un problema de salud, tiene que verificar también la correcta indicación farmacéutica
para aquel paciente antes de entregarlo.
Idoneidad de la forma farmacéutica
En el caso de que la forma farmacéutica no sea adecuada para el paciente, es necesario que el
farmacéutico se ponga en contacto con el médico para aclarar las circunstancias del paciente y
sugerir una alternativa.
El medicamento
Nombre registrado parecido
Etiquetado incorrecto
Dosis unitarias y sistema de reenvasado
Nombre registrado parecido
Dado que algunos medicamentos tienen nombres registrados muy parecidos, es conveniente
preguntar al paciente para qué le han dado el medicamento antes de entregarlo. Esta
comprobación puede ayudar a dispensar el medicamento correcto.
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Etiquetado incorrecto
Se considera como etiquetado incorrecto aquél que no se puede leer, que le falta información o
no se entiende la que contiene, o que ésta se ha borrado. Este etiquetado incorrecto se puede dar
en las fórmulas magistrales, los preparados oficinales, los medicamentos reenvasados y las
mezclas intravenosas.
Por este motivo, hace falta que el farmacéutico identifique el nombre, la dosis y las condiciones
de caducidad, del fármaco antes de prepararlo. En el caso de las alertas de seguridad
relacionadas con una retirada, hay que retirar inmediatamente estos medicamentos del almacén
cuando llega la alerta e identificarlos adecuadamente para que no sean dispensados.
Dosis unitaria y sistema de reenvasado
Es necesario que la industria farmacéutica haga esfuerzos por adaptar los envases unitarios y
que éstos incluyan tanto el nombre genérico como el nombre registrado, la presentación, el lote,
la fecha de caducidad y un código de barras que contenga información sobre el nombre del
medicamento, el lote y la caducidad; todo ello con el objetivo de conseguir una trazabilidad total
del medicamento desde el fabricante hasta el paciente.
Actualmente, son los servicios de farmacia de los centros sanitarios los que hacen el reenvasado
para un número muy elevado de medicamentos a causa de estas carencias. Siempre que se
reenvase, hay que establecer un sistema de control de calidad.
El proceso de la dispensación
Confusión de nombre de medicamento
Identificación inadecuada de la fecha de caducidad
Ubicación en el almacén poco clara o errónea
Confusión de nombre de medicamento
Para evitar confusiones debidas al nombre del medicamento, es necesario que el farmacéutico
verifique el nombre correcto del medicamento con el envase que haya cogido del almacén y, si
hace falta, que dos personas lean la receta.
Identificación inadecuada de la fecha de caducidad
Aunque a veces resulta dificultoso leer con claridad la fecha de caducidad, no se debe entregar el
medicamento si se tiene duda de cuándo caduca.
Ubicación en el almacén poco clara o errónea
El farmacéutico tiene que cuidar, en primer lugar, del mantenimiento de la organización interna, y
establecer sistemas de control de recepción, de almacenaje y de caducidad. En el buen
funcionamiento de este aspecto están implicados también los distribuidores y la industria
farmacéutica.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
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PR-044
Recomendaciones para prevenir los errores de medicación en el proceso de dispensación
Las medidas a adoptar para prevenir los errores de medicación producidos durante la
dispensación pueden variar según el tipo de centro sanitario:
Servicio de farmacia de hospital
Validación de las prescripciones
Dispensación de medicamentos
Establecimiento de sistemas de dispensación las 24 horas
Introducción de la prescripción electrónica
Establecimiento de doble control en la preparación de mezclas intravenosas
Medidas específicas para las unidades de cuidados intensivos (de adultos y pediátricas)
Validación de las prescripciones
Confirmar o aclarar con el médico aquellas prescripciones que sean ilegibles, incompletas
o poco claras, y tener especial precaución en la validación de prescripciones de
anticoagulantes, hipoglucemiantes, opiáceos y medicamentos que actúan sobre el sistema
cardiovascular.
Consultar en bibliografía actualizada las dudas que puedan surgir en la interpretación de
las prescripciones.
Siempre que sea necesario, consultar la historia clínica del paciente para comprobar la
idoneidad de la prescripción.
No aceptar órdenes verbales, y prohibirlas para los medicamentos de riesgo especial
(citostáticos o estupefacientes).
Dispensación de medicamentos
Revisar el 100% de los cajones de dosis unitarias antes de salgan de la farmacia.
Revisar todas las dispensaciones urgentes que se envían hasta la próxima enviada de
carros de dosis unitarias.
Utilizar el código nacional de barras en el envasado de los medicamentos siempre que sea
posible, para facilitar el control final de la calidad antes de la administración.
Reenvasar en dosis unitarias los medicamentos que la industria envía insuficientemente
etiquetados.
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Establecimiento de sistemas de dispensación las 24 horas
Es una medida que se recomienda en todos los hospitales de pacientes agudos, ya que el riesgo
de errores en la dispensación de medicamentos por personal no especializado es elevado.
Si no se dispone de este servicio permanente y la farmacia queda cerrada durante la noche, se
recomienda utilizar máquinas dispensadoras conectadas al ordenador principal, con registro de
los movimientos que se producen, tanto con respecto a la identificación del paciente como a la
identificación del medicamento. Así puede restringirse el acceso a la farmacia de personal no
especializado.
Introducción de la prescripción electrónica
Se recomienda la implantación de la prescripción electrónica en los hospitales, el farmacéutico
tendría que ser quien liderara este proceso, de manera que se reduzcan las transcripciones y en
consecuencia se puedan producir menos errores.
Utilizar límites de dosis para evitar sobredosificaciones.
Incluir un registro de alergias (para médicos, enfermeras y farmacéuticos) referidas por el
paciente, e incorporar la activación de una señal de alarma en caso de que se prescriban
los medicamentos a los que el paciente refiere alergia.
Alertar cuando se prescriben principios activos duplicados.
Avisar de las interacciones de importancia clínica.
Incluir alertas para medicamentos contraindicados en enfermedades específicas.
El programa tiene que estar conectado al resto de programas del hospital (admisiones,
laboratorio, diagnóstico, etc.). Los programas que trabajan independientes en las
farmacias son menos seguros porque obligan a transcribir y se introducen nuevos errores
Establecimiento del doble control en la preparación de mezclas intravenosas
Si se preparan en la farmacia se recomienda establecer controles dobles a fin de que el sistema
sea realmente seguro, dado que la centralización de la preparación puede introducir errores en
caso de unidades de mezclas intravenosas sobrecargadas de trabajo.
Las preparaciones de medicamentos de riesgo especial (ver cuadro 8) por vía intravenosa
también tienen que ser sometidas a controles por parte de dos personas, tanto con respecto al
cálculo de la dosis y control de envases vacíos, como en la velocidad programada del dispositivo
electrónico de perfusión.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
Medidas específicas para las unidades de cuidados intensivos (de adultos y pediátricas)
Normalizar la preparación de mezclas intravenosas en cuanto a dosis, concentraciones y
velocidad.
Diferenciar bien las distintas preparaciones (sedantes, cardiovasculares, opiáceos, etc.).
Para conseguir eso se deben etiquetar con código de colores para ayudar a diferenciarlas.
Utilizar fichas de control doble con doble firma (cálculo de dosis, concentración y velocidad
de perfusión) para que quede constancia de este control de calidad en la historia clínica
del paciente.
4.3 Prevención de errores de medicación durante la administración
Se entiende como error de administración cualquier discrepancia entre la intención del prescriptor
y el tratamiento que realmente se administra o toma el paciente.
La prescripción y la dispensación representan pasos previos a la administración del medicamento
y si no son precisos, pueden provocar errores de medicación durante la administración.
De la base de datos del Programa de notificación de errores de medicación de Cataluña se
desprende que el 24% de los errores de medicación notificados son errores que se producen
durante el proceso de administración de medicamentos (ver el siguiente cuadro).
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
En general, los datos recogidos en los diferentes sistemas de notificación muestran que, de la
totalidad de los errores notificados, entre el 34% y el 38% se producen durante el proceso de
administración.
Los estudios de observación directa de la administración de medicamentos realizados en el
ámbito hospitalario muestran que la tasa de errores de medicación que se producen durante la
administración está en torno al 5% - 10%. Además, según la metodología de estudio utilizada
(sistemas de notificación voluntaria, revisión de historias clínicas u observación directa),
encontramos una variabilidad alta entre los datos disponibles sobre los errores de administración
en este medio.
En torno al 80% de los medicamentos prescritos en el sistema sanitario se prescriben a la
atención primaria. Estos medicamentos son administrados mayoritariamente por el mismo
paciente en su domicilio. El porcentaje de errores de administración que se producen en este
ámbito es difícil de conocer.
Otro escenario donde se producen errores de medicación durante el proceso de administración
está en los centros sociosanitarios y residencias para gente mayor. Los errores de medicación
son más comunes en la población geriátrica (3,4%) que en la población general (1,6%), ya que
esta población presenta múltiples patologías asociadas y toma muchos medicamentos. El 33% de
los errores de medicación notificados han afectado pacientes de edad avanzada.
Según los datos de notificación del USP Patient Safety del mes de noviembre de 2003, el
porcentaje de errores de medicación de medicamentos que se produce en las residencias durante
el proceso de administración es el que se muestra en el siguiente cuadro.
4.4 Características específicas de los errores de administración
Los errores que se producen durante la fase de administración de medicamentos comportan un
riesgo de lesión más elevado que los derivados de las otras fases del proceso
farmacoterapéutico, ya que habitualmente en esta fase hay menos filtros que los eviten. Por este
motivo, hay que potenciar la participación del paciente y familia para mejorar la implicación en el
proceso de administración de medicación.
Es importante destacar que, de la totalidad de los errores notificados en la base de datos del
Programa de notificación de errores de medicación a 31 de diciembre de 2007 (3.023 casos
reportados), sólo el 6% (182 casos) produce algún tipo de lesión para el paciente, y que de los
989 errores de medicación con una causa relacionada con la administración de medicamentos el
11,3% (112 casos) han producido algún tipo de lesión al paciente.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
4.5 Clasificación de tipo de errores de medicación relacionados con la administración de
los medicamentos.
4.6 Recomendaciones para prevenir los errores de medicación en el proceso de
administración
Las medidas preventivas, más generales, para evitar errores de medicación durante el proceso de
la administración deben estar dirigidas a alcanzar los “cinco correctos”, en inglés “five R”: “Rigth
medicine, Rigth dose, Rigth route, Rigth patient, Rigth time”.
Es decir, se ha de asegurar que el medicamento, la dosis, la vía de administración, el paciente y
el momento de administración son correctos.
Para conseguirlo, hace falta que las medidas tengan en cuenta los grupos especiales de
medicamentos, la dosis que se administra, la vía de administración, el momento de la
administración y los grupos especiales de pacientes.
También es necesario realizar un adiestramiento inicial del personal sanitario que se incorpora a
un centro o dispositivo de atención y llevar a cabo programas de formación continuada sobre
errores de medicación para todo el personal sanitario.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
PR-044
Por todos estos motivos, el Consejo Asesor para la Prevención de Errores de Medicación de
Cataluña emite las siguientes recomendaciones, que están orientadas a conseguir una mejora de
la práctica sanitaria durante el proceso de la administración para intentar disminuir los errores de
medicación que se derivan.
4.6 Administración del medicamento en los centros asistenciales
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
5.
PR-044
INDICADORES DE EVALUACIÓN
Revisión anual de los errores de mediación sucedidos en CSA
6. CONTROL DE CAMBIOS DEL PROTOCOLO
VERSIÓN
ACTUALIZACIÓN
MODIFICADO POR
FECHA
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