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1921
2010
INSULINOTERAPIA EN EL 2010
Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en
un sitio erróneo, en el momento equivocado y con
una dosis cuantificada según cálculos matemáticos, o…
a ojo.
Objetivo de la insulinoterapia:
Mimetizar la actividad biológica de la hormona.
OBJETIVOS DE LA
INSULINOTERAPIA
• Obtener perfiles insulinémicos
más fisiológicos.
• Obtener el mejor control
glucémico posible sin
incrementar los riesgos de
hipoglucemia.
PROBLEMÁTICA DE LA
INSULINOTERAPIA
• Enorme variación de los niveles
glucémicos diarios.
• Gran variabilidad inter e
intraindividual de la absorción
de insulina.
124
133
300 245
98
49
268
78
190
295 59
398
165 345
178
39
265
77
FLUCTUACIONES GLUCEMICAS OBTENIDAS POR
MONITOREO GLUCEMICO CONTINUO DURANTE 3
DIAS LUEGO DE INYECTAR 1 DOSIS DE NPH
20.0
GLUCEMIAS (mmol/l)
15.0
10.0
5.0
0.0
-5.0
12:00 am
4:00 am
8:00 am
12:00 pm
4:00 pm
TIEMPO
8:00 pm
12:00 am
”La glucemia y la glucosuria de los pacientes
diabéticos a menudo muestran amplias
fluctuaciones aún cuando el contenido de
carbohidratos de la dieta y la dosis de
insulina no se modifiquen”
Somogyi, Am J Med 1959
CONCEPTOS
Insulinizar un paciente
Es un arte que resulta
Del conocimiento profundo de la
Farmacocinética y la farmacodinamia...
Y de los años que uno va observando
Las respuestas de los enfermos.
CONCEPTOS
No existen dosis altas ni bajas
de insulina. Existen las dosis que
necesita cada paciente.
-Convencional:
1 o 2 dosis de insulina.
-Intensificada:
3 o más dosis con jeringa,
lapicera o SPCI.
INSULINOTERAPIA
INTENSIFICADA
-Equipo de salud entrenado.
-Internación al inicio del tto.
-Seguridad en la provisión
de insumos.
• Variables limitantes:
1) HIPOGLUCEMIA.
2)
INDISPENSABLE EL AUTO
MONITOREO GLUCEMICO.
3) POBRE ACEPTABILIDAD INICIAL
4) COSTO.
TRATAMIENTO
INTENSIFICADO
Condiciones desfavorables:
-Complicaciones avanzadas.
-Hipoglucemias asintomáticas.
-Pacientes que no se monitorean.
INSULINIZACION DE
DIABETICOS 1
-Paciente internado.
-Perfil glucémico.
-Educación diabetológica.
-Adaptar la insulina al
paciente.
INSULINIZACION DE
DIABETICOS 1
-Modificar dosis según
monitoreo, cada 2-3 días.
-Utilizar el esquema que
mejor se adapte al paciente.
ALGUNOS ESQUEMAS
-NPH+R R NPH+R.
-NPH NPH NPH; R o UR según gl.
-R
R
R; NPH/análogos bedtime.
-UR NPH+UR NPH+UR.
-UR NPH+UR UR; NPH bedtime.
-Análogos acción prolongada + análogos
de acción corta preprandiales.
VIAS DE ADMINISTRACION
-Subcutánea.
-Intramuscular.
-Intravenosa.
-Intraperitoneal.
-Oral.
-Rectal.
-Percutánea.
ELEMENTOS DE
ADMINISTRACION
-Jeringas (U40, 80, 100)
-Lapiceras (reusables o descartables)
-Bombas de perfusión contínua.
AUMENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
-Aumento del valor calórico.
-Infecciones.
-Corticoides.
-Cese de actividad física.
-Embarazo (2ª mitad).
-Anticuerpos anti insulina.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA ABSORCION.
Aceleran:
-Calor.
-pH neutro.
-Actividad física.
-Aplicación en abdomen.
-Ausencia de protamina.
Disminuyen:
-pH ácido.
-Agregado de protamina.
-Aplicación en deltoides y muslo.
-Frío.
-Sedentarismo.
-Cigarrillo.
Insulinoterapia en Diabetes
Tipo 2
La función de las células  disminuye a
través del tiempo en pacientes con
Diabetes Tipo 2
Función de las Células  (%)
100
Es posible que la
función de las
células  ya haya
disminuido en un
50% en el
momento del
diagnóstico
80
60
40
20
0
-12 -10 -8
-6 -4 -2
0
2
4
6
La función de las
células  disminuye
progresivamente con
el tiempo a razón de
aproximadamente
10% por año
Años desde el Diagnóstico
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
Secreción de insulina
Normal
Diabetes Tipo 2
20g
glucosa
Insulinemia (mU/ml)
20g
glucosa
-30
0
30 60 120
minutos
180
-30
0
30 60 120
minutos
180
Deberá aplicarse
insulina
Diabetes maligna!
Horarios!
Inyección!
Dependencia!
La insulina me come la vista.
Si uso insulina es porque estoy más grave.
Una vez que se empieza con insulina, nunca
más se la suspende.
Ahora me convierto en “insulinodependiente”.
TEMORES DEL MEDICO
-Desconocimiento de la insulina.
-Dificultad con las dosis.
-Temor a la hipoglucemia.
-Temor a la dependencia del
paciente hacia el médico.
-Temor al aumento de peso.
CUÁNDO UTILIZAR INSULINA EN LA DM2 ?
Hiperglucemia
(sin catabolismo)
Hiperglucemia
(con catabolismo)
INSULINA +
A.D.O.
(Tratamiento
Combinado)
Sin respuesta
INSULINOTERAPIA
PLENA
INSULINIZACIÓN EN DM Tipo 2
Disminuir la glucemia.
Mejorar síntomas.
Evitar alteraciones funcionales de la célula Beta.
Evitar la muerte de la célula Beta.
Ofrecer mejor pronóstico a largo plazo.
COMO?
Reemplazo insulínico en D2: tratamientos combinados
tratamiento intensificado
FILA 1: TERAPEUTICAS BIEN VALIDADAS.
Desde
el diagnostico:
CAMBIO ESTILO
DE VIDA
+
METFORMINA
ESCALON 1
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
INSULINA BASAL
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
INSULINA INTENSIFICADA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
SULFONILUREAS
ESCALON 2
ESCALON 3
FILA 2: TERAPEUTICAS CON MENOR VALIDACION.
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
PIOGLITAZONA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
AGONISTAS GLP-1
DIABETOLOGIA. ON LINE 23 OCT. 2008
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
PIOGLITAZONA
+
SULFONILUREAS
ESTILO DE VIDA + METFORMINA
+
INSULINA BASAL
EVALUACION CLINICA
INTERVENCION EN ESTILO DE VIDA (DIETOTERAPIA Y ACT. FISICA)
A1C <9%
INICIAR
METFORMINA
A1C>9%
Hipergluc. sintomática con
descompensación metabólica
•Iniciar farmacoterapia inmediatamente
sin esperar el efecto del CEV.
•Considerar iniciar metformina + otro ADO, o
•Iniciar insulina
INICIAR INSULINA
+/-METFORMINA
SI NO SE CONSIGUE
EL OBJETIVO
Agregar el agente más adecuado al individuo, basado en las ventajas/desventajas
de los fármacos listados en orden alfabético.
GUIAS CANADIENSES PARA DM TIPO 2, 2008
CON QUE DOSIS
EMPIEZO?
GSA – 50
10
 0.2 a 0.5 U/Kg. peso
Entre 10 y 20 U.
COMO EMPIEZO?
•Adaptando el esquema al paciente.
•En general con 1 sola dosis.
•Habitualmente con ADO.
•Bedtime, por la mañana, antes de
almuerzo, antes de cena.
•Evaluar respuestas glucémicas.
ESQUEMAS DINAMICOS!
Esquema de Insulinización en DM2
SU + MET + TZD
ANALOGO BIFÁSICO
ANTES DE CENAR,
O NPH O ANALOGO LARGO
ANTES DE DORMIR.
.
TOMAR DECISION SOBRE LOS ADO
Esquema de Insulinización en DM2
MET + TZD
ANALOGO BIFASICO,
O NPH
ANTES DE ALMUERZO
Y CENA.
Esquema de Insulinización en DM2
PACIENTES MAS INSULINOPENICOS
ANALOGO BIFASICO
O NPH
ANTES DE DESAYUNO
ALMUERZO
Y CENA.
INCONVENIENTES
DE LA INSULINOTERAPIA
-Hipoglucemia.
-Vicios de refracción.
-Edema insulínico.
-Alergias.
-Lipodistrofias.
-Insulino resistencia.
LIMITANTE DE LA
INSULINOTERAPIA
.
INSULINOTERAPIA
CONCLUSIONES
• La insulinoterapia en los diabéticos tipo 2
constituye una etapa lógica en el
tratamiento.
• La decisión del inicio de la insulina, debe
contemplar estado clínico, etapa evolutiva
y grado de control metabólico.
CONCLUSIONES
• La implementación
de la insulinoterapia
requiere un médico
comprometido y un
paciente confiado en
el profesional que lo
atiende.
Relación médico -paciente
Capacitación técnica