1
Download Tratamiento de la Diabetes
Document related concepts
Transcript
TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE TRATAMIENTO DE LA DIABETES GENERAL Dieta Actividad fisica Autocontrol Educacion FARMACOLOGICO Hipoglucemianes Orales Insulina DIETA PARA EL DIABÉTICO CALORIAS ADECUADAS SEGUN PESO Deficit de peso = Sobrepeso= Peso normal= Dieta hipercalorica Dieta hipocalorica Dieta normocalorica SEGUN ACTIVIDAD SEGÚN SITUACION BIOLOGICA DIETA PARA EL DIABÉTICO •HIDRATOS DE CARBONO 50-60 % • GRASAS 25-30 % • PROTEINAS 15 % (1g/kg) • FIBRA 15 – 20 g COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS HIDRATOS DE CARBONO AZUCAR – DULCES PAN PASTAS - HARINAS ARROZ – LEGUMBRES VERDURAS FRUTAS ALIMENTOS PROTEICOS CARNES QUESOS LACTEOS HUEVOS LEGUMBRES ALIMENTOS GRASOS ACEITE MANTECA CREMA DE LECHE MAYONESA DIETA PARA DIABETICO PAUTAS GENERALES •Comer casi todo pero moderado y ordenado •No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas •Reducir consumo de grasas animales •Reducir consumo de carnes rojas •Incorporar pescado y pollo sin piel •Consumir verduras en cantidad •Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos) •Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana •Consumir pan de salvado (Cantidad según peso) •Restringir la sal •Evitar o moderar el consumo de alcohol •Aceite de acuerdo al peso Ejercicio y Diabetes Pilar fundamental del tratamiento Favorece patologías asociadas Disminucion de lipidos Disminucion de HTA Disminucion de peso Aumenta consumo de glucosa periferica Aumenta sensibilidad a la insulina Plan de entrenamiento aeróbico y regular DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO INSULINOTERAPIA El milagro de la Insulina Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921 Usada por primera vez en un perro con resultado exitoso Reciben el premio Nobel de Medicina Banting y Mc Leod. Lo comparten con Best. TIPOS DE INSULINA SEGÚN SU ORIGEN BOVINAS PORCINAS HUMANAS ANALOGOS SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION ULTRARAPIDAS RAPIDAS INTERMEDIAS LENTAS ULTRALENTAS SEGÚN SU CONCENTRACION 40 UI 80 UI 100 UI Análogos de la insulina Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica el perfil farmacocinético de la insulina Análogos de acción ultrarrápida Insulina lispro Insulina aspartica Insulina glulisina Analogos de accion prolongada Insulina glargina Insulina detemir INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA 7 20 7 20 BETA Invierte Aminoacidos 28-29 Prolina – Lisina Lisina – Prolina (LIS-PRO) Analogo Ultrarapido PRO LIS PRO LIS 30 INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA 7 20 7 20 BETA Remplaza Aminoacido 29 Prolina x Aspartato Analogo Ultrarapido PRO ASP 30 INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO ALFA 7 20 7 20 30 BETA ACIDO GRASO DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO ALFA 7 20 7 20 ALA GLI 30 ARG BETA REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2 ARGININAS EN B-30 ARG INSULINA TIEMPO DE ACCION INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Analogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro) INSULINAS INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Lenta INSULINAS LENTAS Ultralenta Analogos Ultralentos (Glargina – Detemir) INSULINAS MIX Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70) • Insulina Regular (Accion corta) 0 3 6 01 3 6 12 18 24 • Analogos Rapidos • NPH (Intermedias) 6 12 • Analogos Lentos Glargina, Detemir 0 6 12 18 24 INSULINA TIEMPO DE ACCION Insulina rapida Soluble Cristalina Comienzo: 30 minutos Pico: 1 - 3 horas Duracion Puede usarse IV 8 horas MEDINFO/BEVL/0066 September 2003 Analogos Rapidos Lispro - Aspartica Soluble Cristalina Comienzo: 10 - 20 min. Pico : 1 - 3 hs Duracion: 5 hs NovoRapid, Humalog MEDINFO/BEVL/0066 September 2003 Insulinas Intermedias Cristales en suspension Turbia NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2 hs Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs MEDINFO/BEVL/0066 September 2003 Combinaciones premezcaldas Turbio 3 diferentes combinaciones (25, 30, 50) Comienzo: 10 - 20 min Pico: Duracion: 1 - 4 hs 24 hs EG NovoMix 30, Humalog Mix 25 MEDINFO/BEVL/0066 September 2003 Tiempo de Acción Insulina Inicio de Accion Pico Tiempo de accion Rápida 30’ 3h 6h Intermedia 90’ 8h 18 h Prolongada 3h 12 h 20 h 15’ 1h 3 hs 3 hs No pico 36 hs Analogos Ultrarapidos Analogos Ultralentos INSULINOTERAPIA Dosis en U/kg de peso: 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día Distribución de la dosis diaria calculada: 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al acostarse) Se puede comenzar con NPH o Mix En lo posible comenzar con minimo 2 dosis (Desayuno y Cena) LAPICERAS APLICACION CON JERINGAS Sitios de Inyeccion Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 1 Inyeccion NPH x 1 NPH D A C N Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 2 Inyecciones NPH x 2 NPH D A NPH C N Terapia con Insulina combinaciones Insulina Endogena Efecto Insulina 1 Inyeccion Analogo Ultralento x 1 Glargina D A C S Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Insulina Endogena Rapida 4 Inyecciones Rapida x 2 NPH x 2 Rapida NPH D A NPH C N Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Insulina Endogena Lispro Lispro 5 Inyecciones Lispro x 3 NPH x 2 Lispro NPH D A NPH C N Terapia con Insulina combinaciones Efecto Insulina Insulina Endogena 4 Inyecciones Ultrapida x 3 Analogo Ultralento x 1 Lispro/Aspart Glargina D A C S INDICACIONES DE INSULINA Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 con control inadecuado Diabetes Tipo 2 en embarazo Cirugia en diabeticos Enfermedades Agudas en diabeticos Post IAM o ACV INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion •Inyección invasiva •Causa de rechazo al tratamiento •Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable •La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Periférica •Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar insulinas rapidas con lentas •Inyección •La repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción, provocan hipoglucemias INSULINOTERAPIA CONSIDERACIONES PRACTICAS Elegir tipo de Insulina Insulina Humana o Porcina Evitar la Bovina Usar Insulina 100 UI Usar 2 a 3 Inyecciones diarias Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas Los tratamientos intensificados permiten mejor control Automonitoreo glucemico •1 a 4 controles diarios •Mas informacion •Mejor control •Previene altas y bajas •Mayor seguridad •Mayor costo •Dolor Monitor Continuo de glucemia Otros medios de administracion insulinica •Lapiceras. •Insulina inhalada. •Infusores (Bomba de Insulina) •Páncreas artificial Bombas de Insulina Historia BOMBAS DE INSULINA Bomba de Infusion Continua Opera con Baterias Programable Insulina Basal durante el dia Bolos de insulina antes comidas Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias Terapia con Insulina Bomba de insulina Insulina Endogena Efecto Insulina BOMBA D A C HS INSULINA INHALADA INSULINA INHALATORIA PANCREAS ARTIFICIAL DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO •DIETA •EDUCACION DIABETOLOGICA •ACTIVIDAD FISICA •AUTOCONTROL •HIPOGLUCEMIANTES ORALES •INSULINA DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO Cambios estilo de vida La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2 El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad Modificar la dieta y la actividad fisica Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento No es recomendable el uso de drogas para la obesidad Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia DIETA ¡ Comer para Vivir ! ¡ Vivir para comer ! Farmacoterapia • Sulfonilúreas • Biguanidas • Glitazonas (Tiazolidinedionas ) • Inhibidores de Alfa Glucosidasa • Meglitinidas • Incretinas HIPOGLUCEMIANTES ORALES INSULINO SECRETORES Sulfonilureas Meliglinidas (Repaglinida – Nateglinida) INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanida (Metformina) Glitazonas INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa INCRETINAS Sulfonilúreas Mecanismo de acción secreción de insulina Sitio de acción Actúa directamente sobre células beta del páncreas Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Hipoglicemia Aumento de peso Efectos sobre el peso corporal Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631 SULFONILUREAS SULFONILUREAS OTROS EFECTOS PERIFERICOS INSULINA ESTIMULAN SECRECION INSULINA SULFONILUREAS Drogas y preparados comerciales Droga Marcas Dosis Media Dosis maxima Presentacion Clorpropamida Diabinese 125 – 250 mg 500 mg 250 mg 2,5 a 10 mg 20 mg 5 mg Glibenclamida Euglucon Daonil Pira Glidanil Glipizida Minodiab 2,5 a 15 20 5 mg Glicazida Diamicron Unava 80 a 160 mg 240 mg 80 mg Glimepirida Amaryl Endial 4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg Biguanidas Sitio de acción producción glucosa hepática captación glucosa periférica Hígado y músculo Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Trastornos GI Acidosis láctica (Raro) Efectos sobre el peso corporal Mecanismo de acción Biguanidas METFORMINA MUSCULO AUMENTO DE CAPTACION DE GLUCOSA HIGADO DISMINUCION PRODUCCION DE GLUCOSA Tiazolidinedionas (Glitazonas) Sitio de acción Sensibilidad a insulina Captación glucosa periférica Salida de glucosa hepática Grasa, músculo, hígado Disminución de HbA1c 1.0 – 1.4% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Edema, anemia Aumento de peso Eventos cardiacos Hepatotoxicidad Efectos sobre el peso corporal Mecanismo de acción Inhibidores de alfa glucosidasa Mecanismo de acción absorción glucosa Intestinal Sitio de acción Intestino Disminución de HbA1c 0.4 – 1.2% Niveles de insulina en plasma Principales eventos adversos Flatulencia, diarrea Efectos sobre el peso corporal Agentes antidiabéticos CLASES ACCIÓN Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina (Higado) Sulfonilúreas Estimula secreción insulina Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina (Rápidos - Breves - Suaves) Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H.Carbono Glitazonas Mejora sensibilidad insulina (Músculo y tejido adiposo ) Insulina Disminuye salida de glucosa hepática Aumento uso glucosa periferica Suprime la lipólisis TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 NUEVAS DROGAS INCRETINAS INCRETINAS •INtestin seCREtion INSulin (IN CRE TINS) •Péptidos hormonales secretados por las células enteroendocrinas en el tracto gastrointestinal. •Modulan la secreción del islote pancreático •Modifican el metabolismo de la glucosa • Producen descenso de peso •GLP-1: glucagon-like peptide-1 •GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS Alimento rico en Grasa y CH GLUCEMIA INSULINA GLP-1 GIP Desactivación de las incretinas Alimento rico en Grasa y CH AUMENTO DE GLUCEMIA GLUCEMIA GLP-1 GIP INSULINA DIPEPTIDASA IV INCRETINAS •Segregadas por celulas L intestinales •Estimuladas por la ingesta de alimentos •Estimulan secrecion de insulina •Mejora sensibilidad insulinica •Suprimen secrecion de Glucagon •Disminuyen el vaciamiento gastrico •Reduce ingesta de comida •Disminuye el peso •Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas) TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2 EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA ELECCION DE FARMACOS OBJETIVOS SEGUIMIENTO FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2 Objetivos de control (GEDAPS 2004) Objetivos de Control HbA1C (%) Glucemia capilar (mg/dl) <7 Basal y preprandial 90 – 130 Postprandial (2 h) < 180 Tensión arterial (mmHg) Control lipídico (mg/dl) < 130/80 Colesterol total < 200 Triglicéridos < 150 HDL > 40 LDL < 100 Consumo de tabaco No Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica Hipoglucemiantes Orales solos o combinados Peso Normal o Bajo Sobrepeso Obesidad Paciente Descompensado Metformina Insulina Descartar LADA Sulfonilureas Meliglinidas Glitazonas Incretinas Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 Dieta y ejercicio No Sulfonilureas Glinidas Metformina inhibidores alfaglucosidasa Sobrepeso o obesidad Mal control = HbA1c > 7.5 % Si Metformina Objetivo control HbA1c < 7 % Glitazona Sulfonilureas Insulina Nocturna Tercer fármaco oral INSULINA PLENA Insulina Nocturna PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO SULFONILUREAS ++++ +++ ++++ ++++ METFORMINA ++++ ++++ ++ ++++ GLITAZONAS +++ ++ +++ ++ ACARBOSA ++ ++++ + +++ MELIGLINIDAS ++ ++++ ++++ ++ INSULINA ++++ +++ ++++ ++ Eficacia: Capacidad hipoglucemiante Seguridad: Efectos toxicos y adversos severos Tolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos) ++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO CON INSULINA DIABETES TIPO 2 INDICACIONES DE INSULINA INDICACIONES TRANSITORIAS: EMBARAZO ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE CIRUGIA IAM - ACV TRATAMIENTO CON CORTICOIDES INDICACIONES DEFINITIVAS: CETOSIS PERDIDA DE PESO COMPLICACIONES MICROVASCULARES FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES. IMPLANTACIÓN DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO EN LA DM2 • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE • HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA • TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir ANALOGO ULTRALENTO DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir NPH DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir NPH NPH DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida INSULINA RAPIDA INSULINA RAPIDA INSULINA RAPIDA DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 • Pacientes relacionan insulinoterapia con estadíos terminales de la diabetes • Desterrar esta creencia desde la primera consulta. • Alternativa terapéutica más, a la que se puede llegar en el curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma • La insulina es un camino del que no se regresa…” • Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la consideran un tratamiento incómodo y doloroso • La insulina mejora la calidad de vida
