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Tipos de Auditoría Médica
La evaluación de la calidad de la atención médica comprende
las siguientes etapas:
 Auditoría de Estructura
 Auditoría de Proceso
 Auditoría de Resultados
Auditoría de Estructura
Infraestructura de:
Planta física
Equipamiento
Recursos Humanos
Auditoría de Proceso
•
Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo como
objetivos principales:
• Evaluar la atención médica propiamente dicha.
• Evaluar el consumo y la utilización racional de recursos
empleados en la atención.
•
Metodología a aplicar para la auditoría de proceso:
• Auditoría de terreno.
• Auditoría de facturación del prestador: es retrospectiva.
Auditoría de Resultados
•
Se realiza valorando la eficiencia, eficacia y efectividad del
servicio que se audita.
Tipos de Auditoría
Auditoría Interna
Auditoría Externa
Auditoría de Control de Facturación
Auditoría Interna
Tareas
•
chequeo de la declaración jurada de salud
•
determinacióon de las patologías consideradas excluyentes
•
las prestaciones de alto consumo, tal el caso de las neoplasias,
la
cirugía
coronaria
de
derivación,
la
diabetes
dependiente, ciertas enfermedades neurológicas.
insulino-
El auditor interno dará las autorizaciones previas para ciertos estudios,
como ser tomografías, resonancia nuclear magnética, acelerador lineal,
ecografías, y laboratorio de alta complejidad.
Liquidaciones por reintegro en planes abiertos y excepcionalmente en
planes cerrados
Prácticas homologadas, es decir las que no están en el nomenclador
nacional
Evalúa las situaciones de excepción.
Auditoría Externa
Analiza oferta de servicios
El auditor realiza lo que se denomina acreditación de servicios.
Se encarga de ver a los pacientes internados
El médico asistencial o auditor, concurre al establecimiento
para interiorizarse, historia clínica mediante, y con el exámen
del paciente, si es viable conceder la prórroga de la internación
que se está considerando. Es siempre aconsejable tener
un entrevista con el médico tratante a fin de evitar situaciones
de conflicto. Consultar con este profesional acerca del
tiempo probable que necesitará el afiliado que
estamos considerando.
La auditoría de terreno podrá realizar
en forma inmediata los siguientes
débitos
1)Falta de Historio Clínica y/o consentimiento informado
2)Internación Prolongada no justificada.
3)Permanencia no justificada en UTI y/o cuidados especiales.
4) Internaciones de Urgencia no Justificadas.
Auditoría de Control de Facturación
Es el proceso por el cual se constata fundamentalmente:
a)Que los rubros facturados tengan el correspondiente respaldo
documental que garantice que fueron realizados.
b)Que estos rubros se encuentren dentro de los standares de calidad de
la atención médica que requería la patología del paciente, evitando la
sobreprestación y/o sobrefacturación.
Características fundamentales que debe tener
una Historia Clínica
Ser perfectamente identificable.
Debe constar de una descripción ordenada, detallada y cronológica de
todos los datos y antecedentes del paciente, así como los elementos
semiológicos que permitan establecer o inferir uno o varios diagnósticos
presuntivos.
Debe hallarse evolucionada diariamente, con los datos y de forma tal que
permita a otro profesional entender y evaluar a través de la actividad
profesional, indicaciones, etc., el estado actual y evolución de la salud
del enfermo, firmado y sellado por el médico tratante.
Auditoría de Facturación
La entidad prestadora le factura al prepago.
Esto se coteja con la documentación de apoyo
Se efectuan las observaciones en la factura, lo que constituye la base
para hacer los débitos
La factura individual se deberá acompañar con: el original de la orden
de internación solicitada por el médico tratante y autorizada por persona
competente de la obra social o prepago; original o fotocopia de la
historia clínica; hoja de indicaciones médicas; hoja de enfermería;
órdenes de radiografías y de análisis. En los casos en que no se
acompañan las hojas de indicaciones médicas, la medicación recibida
por el afiliado escrita y firmada por el médico tratante en formularios de
la obra social u otros autorizados al efecto.
Lo enumerado anteriormente se denomina material de apoyo para la
facturación.
Auditoría Técnica de la Facturación
La factura comienza con la identificación del afiliado, sigue con el
diagnóstico y la intervención-práctica realizada. Aquí se puede adjuntar el
código de la práctica-intervención de acuerdo con el nomenclador de
referencia. Se consignan, además, la fecha, la hora de ingreso y la de
egreso.
1) Modalidad facturación por prestación
En el rubro conceptos se colocarán:
a)Días de internación;
b)Derechos operatorios;
c)Derechos de anestesia (cuando existieran);
d)Derechos clínicos;
e)Resumen de gasto de medicamentos;
f)Análisis clínicos efectuados;
g)Diagnósticos por Imágenes;
h)Fisiokinesioterapia.
2) Modalidad Sistemas modulados.
Aquí es dable controlar la calidad de la atención médica y la facturación
•El médico auditor realizará asimismo la confrontación con las hojas de
enfermería de diferentes turnos como efectivamente realizados (hoja de
enfermería en paralelo con hojas de indicaciones médicas).
•Observar que el parte de sala de operaciones se halle firmado por el
cirujano y/o anestesista y los renglones que lo componen llenados por
la misma letra y tinta, así como anulados los espacios vacíos (hoy de
gran importancia médico-legal).
•En el caso de los estudios anatomopatológicos, se deberá verificar la
concordancia entre el diagnóstico y el estudio anatomopatológico.
•Verificara además:
–Internaciones inadecuadas e inoportunas
–Historias clínicas incompletas
–Exceso de pedidos
–Estadía sanatorial prolongada
–Enfermos dados de alta tempranamente
–Internaciones reiteradas
–Denuncia de síndromes clínicos graves
–Internaciones en pacientes sin orden de internación
autorizada
–Doble facturación
–Casos de débitos en los bonos o cheques de atención médica
con arancel diferenciado
Auditoría Compartida
Los auditores de ambas partes, discuten sobre los débitos realizados
y labran un acta de auditoría compartida, donde se destaca lo que se debitó
y lo que se debe refacturar.
Para una correcta auditoría de
facturación es básicamente importante
tener en cuenta
1) Verificar que los códigos facturados se corresponden con las
constancias existentes.
2)Que los montos facturados estén acordes con el convenio
existente con el prestador.
3)Fundamentar siempre los débitos realizados.
Períodos de internación aceptados
Apendicectomía
Hasta 2 días
Amigdalectomía
Ambulatoria o hasta 1 día
Cesárea
Hasta 5 días
Colecistectomía Laparoscópica
Ambulatoria o hasta 1 día
Gastrectomía Subtotal
Hasta 8 días
Hernioplastía inguinal
Hasta 1 día
Hemorroides
Hasta 3 días
Histerectomía abdominal
Hasta 5 días
Mastectomía radical
Hasta 3 días
Nefrectomía
Hasta 6 días
Parto Normal
Hasta 3 días
Prolapso Genital
Hasta 3 días
Prostatectomía
Hasta 7 días
En General Cirugía Mayor
De 6 a 10 días
Cirugía Mediana
De 3 a 4 días
Gran Cirugía
De 10 a 15 días
Prótesis y Ortesis
La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna
permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociendose las
prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a
erogar por el agente del seguro será el de la menor cotización de plaza. Las
indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar
sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten
la prescripción encubierta de determinado producto. El agente del seguro
deberá proveer las prótesis nacionales según la indicación, solo se
admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La
responsibilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la
provisión de la prótesis nacional.