Download Diapositiva 1

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
1
1
Prof. Dr. Fioravanti Vicente
 [email protected]

2
Auditoria medica de
terreno
3
Auditoria Médica


No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni
una ciencia. Es una especialidad con creciente
gravitación médica institucional, identidad, espacio
propio y autonomía como materia de aprendizaje y
enseñanza en el campo de la salud.Es un moderno y eficaz medio de contralor, del
proceso de atención médica y sus costos. Involucra
la calidad de la atención medica y para ello
debemos tener presente sus nuevos paradigmas.
4
La Auditoria en Salud
Tiene como fin primordial, garantizar
la calidad de la atención en salud,
para contribuir con el mejoramiento
de las condiciones de vida de la
población y administrar de una
forma eficiente y eficaz, los
recursos asignados para dicha
atención.
5
La Auditoria Medica






es la evaluación sistemática de la Calidad,
de la racionalidad técnico – científica y de la
racionalización de los recursos de la atención en
salud
enfocada principalmente en su proceso y resultado
con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la
calidad de los servicios de salud
mediante el análisis de la aplicación del conocimiento
profesional en la prestación de los servicios de salud.
Significa la comparación entre la calidad observada y la
calidad deseada
de acuerdo con las normas técnico – científicas y
administrativas previamente estipuladas para la
atención en salud.&
6
Diferencia conceptual de
Control y Auditoria

Control: compulsa o confrontación, comparación o cotejo de
datos, o elementos de juicio como simple comprobación o
verificación de hechos o resultados.
La tarea de control tiene por objeto la verificación de hechos o
resultados.

Auditoria: utiliza los mismos instrumentos del control con otra
finalidad. Examina, analiza y extrae conclusiones.

La tarea de la auditoria es a través del análisis de datos para
extraer conclusiones, formular recomendaciones y propuestas.&
7
AUDITORIA EN TERRENO




La auditoria médica puede efectuarse
mediante un:
Control anticipado por medio de la autorización
previa y reglada por normas
Control concurrente es la auditoria en Terreno.
Se realiza verificando especialmente la situación del
paciente en internación durante la asistencia
médica.
8
Características del Control
en Terreno:


El control, lo efectúa el Médico Auditor en Terreno
Registra sus observaciones en una Ficha de
Auditoria, siguiendo el formato de una historia
clínica o bien en modalidades más breves,
registrando los aspectos principales que merezcan
observación.
Esta información será de valor para el Médico
Auditor de facturación, al momento de examinar
la misma.
9
Informe de Auditoria de
Terreno:



En el informe, se debe consignar datos que
son imprescindibles a los fines de la
evaluación posterior.
Las conclusiones del informe , cobran
singular importancia al determinar
observaciones y procedencias, en el análisis
de facturación.
Deberá especificarse correctamente:
Fecha de inicio de la supervisión. Lugar y
tipo de internación: domicilio del prestador
(UTI, UCO, PISO, ETC.)
10
Informe de Auditoria de
Terreno:

Datos del beneficiario : nombres, apellido, número de

Fecha de internación y de alta , horarios, características del
alta: medica, voluntaria, derivación u óbito.

Diagnóstico de ingreso , con diagnósticos presuntivos,
probables y definitivos .

Datos de la enfermedad y estado actual , importantes y
fundamentales, a los fines de evaluación.

afiliado, edad, sexo y plan.
Estudios complementarios: con fecha de solicitud y
realización. Se consignará mediana y alta complejidad ,
control de los estudios de rutina (sub y sobre prestación).
11
Informe de Auditoria de
Terreno 2:






Cirugías, urgencias o programadas: con fechas y
horas, protocolos quirúrgicos, anestésicos,
obstétricos, de prácticas.
Evolución del paciente, comentarios de valor.
Diagnóstico de Egreso : el confirmado.
Comentario final : observaciones y opiniones,
cantidad y calidad prestación, opinión sobre
débitos.
Firma, aclaración de la firma, nº de matrícula.
Fecha de entrega del informe en Auditoria
Central en tiempo real.
12
Objetivos de la Auditoria Médica
en Terreno:

VERIFICAR la identidad del afiliado
CORROBORAR las prácticas efectuadas en relación con las prácticas
requeridas y autorizadas
ASESORAR al Afiliado y familiares sobre sus derechos
ESCUCHAR al afiliado sobre dudas o disconformidades,
SOLUCIONAR en tiempo real los problemas en el sanatorio.
EVALUAR la atención médica y sanatorial proporcionada
OBSERVAR el cumplimiento de normas contractuales
DIALOGAR con directivos, auditores, prestadores, enfermería y
administración de la Entidad.

UTILIZAR experiencia y conocimiento técnico científico del Médico Auditor
respecto a:
CRITERIOS de admisión, normas de atención, pruebas auxiliares, pautas
terapéuticas, evolución, estadía aproximada por patologías, complicaciones
previsibles e imprevisibles y criterio de alta. Es uno de los controles más
importantes para asegurar al paciente calidad, eficacia y oportunidad en el
servicio médico.
13
La Auditoria en Terreno
Eficaz

Tiene que ser diaria .

CONTROLAR diariamente todos los pacientes internados.
EFECTUAR el seguimiento diario de los registros médicos
INTERCONSULTAR con Auditores de la Obra Social ,
especializados en caso de dudas o disparidad de criterios de
los prestadores o auditores de la Entidad.

AUTORIZAR en Sanatorio prácticas diagnósticas y
terapéuticas de Alta Complejidad, cirugías eventuales que no
se hubieren planteado al ingreso y prórrogas.
Las prestaciones de urgencias, se brindan sin autorización
previa.
14
AUDITORIA DE TERRENO

El Auditor en Terreno, no debe firmar ni escribir, en la

La Historia Clínica Sanatorial-Hospitalaria, y la

documentación sanatorial.
evaluación e informe de Auditoria, deben permitir responder a
las siguientes preguntas:
Fue necesaria la Internación?
Los días y tipo de internación fueron adecuados?
Los exámenes, prácticas y medicamentos fueron procedentes?
El tratamiento fue el correspondiente?
La atención médica fue eficiente?
Se cumplieron normas contractuales?
Qué grado de satisfacción manifestó el afiliado?
El dictamen final de MAT manifiesta sobre o subprestación?
15
Primera Medida de Control:






Historia Clínica con ordenamiento administrativo y
técnico, lógico y completo.
(Clara, completa, concisa, ordenada, precisa)
Ordenamiento Administrativo : control área admisión
Ordenamiento Técnico : médico auditor sanatorial,
profesional actuante.
Auditoria de Terreno Eficaz: auditores con diferentes
especialidades.
“ La sensación o imagen de control mejora por sí misma
la calidad”.
16
Cómo se consigue?





Confirmando la necesidad de la internación.
Corroborando la calidad de los servicios dentro
de estándares aceptables.
Comprobando oportunidad, adecuación,
menor costo para lograr la eficiencia del
tratamiento.
Registro de Satisfacción del Afiliado, post alta,
adjunto al informe de MAT.
Se completa :
A través de la evaluación constante de
servicios.
17
Estrategia de Evaluación:




Calidad de Medios : análisis de la calidad
Estructuras.
Calidad de Métodos: análisis de la calidad
Proceso .
Calidad del Producto : análisis de la calidad
Resultado .
A continuación del tema tratado, este eslabón
de la auditoria médica, se une al que le sigue
que es Auditoria Posterior o de
Facturación, para finalizar con Auditoria
Compartida, eventual o sistemática.
18
Recomendaciones al Grupo
Profesional:






No emitir juicio sobre la conducta del colega en la
Historia Clínica.
Evitar extravío parcial o total de la Historia Clínica
(custodiar registros)
Denuncia ante la autoridad competente la ausencia
total o parcial de la Historia Clínica.
No retirar la Historia Clínica del servicio u hospital.
No entregar la Historia Clínica a personas ajenas al
circuito del hospital.
No registrar mensajes entre profesionales en la
Historia Clínica
19
Acciones de Prevención sobre
Grupos de Profesionales:






Mejorar la legibilidad de los registros
Mejorar la relación medico – paciente .
Mejorar relación entre los actores de prestador
y prestataria.
Optimizar Historias Clínicas
Aumentar la confidencialidad médico –paciente
Establecer el consentimiento informado en
todas las internaciones
20
HISTORIA CLINICA




Como Pueden ser desde el punto de
vista de Auditoria en Terreno las
Historias Clínicas?:
De Calidad : carentes de conflictos.
Rentables, no tiene débitos.
Sin Calidad : originan conflictos. No son
rentables. Tiene débitos.
21
Que debe corroborar el MAT
sobre la H. C. que Audita?











Admisión: necesaria o nó . Emergencia. Programada.
Estadía : adecuada. Insuficiente. Excesiva.
Estudios Complementarios : adecuados. Inadecuados:
insuficientes, excesivos, inapropiados.
Tratamiento : Adecuado. Inadecuado: excesivo, insuficiente,
contraindicado.
Complicaciones : Ninguna. Alguna: previsible o no. Evitable o no.
Infecciones: Intercurrentes. / No. – Iatrogénicas/ no.
Cirugías : necesaria, justificada, injustificada.
Evolución Diaria : Estabilidad, mejoría, recuperación,
empeoramiento.
Diagnóstico Final : De acuerdo a la Historia Clínica / No
Óbito : Previsible o No
Epicrisis: Con los datos positivos corroborados por la Auditoria en
Terreno.
22
Auditoria medica de terreno






realizada In situ (pacientes decubitados)
se hace para evaluar en forma sistemática, continua e
integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece
al paciente hospitalizado en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud
la cual incluye los procedimientos empleados para su
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de los
servicios
y el resultado final obtenido por el paciente en la
institución con los servicios brindados
y además, lo que se facture corresponda realmente
a la cobertura correspondiente, según la normatividad
23
vigente. &
La auditoria medica realizada
por nosotros posee 3
componentes primordiales:

Auditoria previa (estructura-RR.HH.Físico, etc)

Auditoria medica concurrente o de terreno

La auditoria de facturación
24
RESUMIENDO
25
AUDITORIA DE TERRENO








Datos de Ingreso del paciente: censo
diario
Forma: programada-urgencia-emergencia
Decúbito: normas (todo)
Observar todo desde el diagnóstico de
entrada al alta
Comunicación
Importancia H. Clinica
Información al auditor de facturación
Observar e informar posibles riesgos legales
26
AUDITORIA DE TERRENO 2
Debe dársele toda la importancia que
tiene: Censo-Alta
 Conocimiento Médico desde el diagnóstico
al resultado
 Comunicación con el paciente
(necesidades), ttos adecuados, etc.
 Comunicación con: méd. de cabecera,
auditor y/o autoridades, etc

27
AUDITORIA DE TERRENO 3






Visitas diarias
Evaluación de todos los procedimientos
Ver diagnósticos, trto y resultados
Altas
Profile del médico tratante (profile)
Intercambiar verbalmente y con la H.C.
todo lo necesario con el médico tratante
y la Institución
28
AUDITORIA DE TERRENO 4


INFORMES DIARIOS: evolución del
paciente, estudios, trttos, etc. (ficha
manual o informatizada).
INFORMES al auditor de facturación
por débitos a realizar, etc
29
La auditoría de facturaciòn

es el proceso enfocado a realizar una
evaluación sistemática, continua e
integral de las cuentas médicas, desde
el punto de vista administrativo, legal,
financiero y de pertinencia médica,
según la normatividad vigente y los
parámetros contractuales definidos por
las partes.
30
La Auditoria en Salud


Además se incluye en esta actividad la
Auditoria de Estructura y la realización
de las Encuestas de Satisfacción del
Usuario y la Evaluación de la Calidad
del diligenciamiento de la historia clínica.
La Auditoria en Salud se constituye en un
elemento fundamental para el desarrollo de
las empresas del sector y surge como una
necesidad legal .&
31
SEGUNDA
PARTE
32
Entidad Financiadora
SERVICIO(pacientes)
Prestador
33
CALIDAD DE ATENCION MEDICA
AUDITORIA
SATISFACCION
DEL
USUARIO
COSTOS
34
Función Sanitaria de los Estados





Regulador - asegura la protección básica - la
seguridad - los derechos.
Comprador - decisiones prudentes para
seleccionar instituciones/proveedores y servicios.
Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva
y adecuada.
Representantes del público. Rol del Estado.
Responsabilidad, facilitar la atención (SUR,
enf.catastróficas, discapacidades,etc.).&
35
SISTEMA DE SALUD
(HOY)
 FINANCIADORES SIN DINERO
 PRESTADORES EMPOBRECIDOS
 POBLACIÓN INSATISFECHA
36
SISTEMA DE SALUD
 BAJOS PRESUPUESTOS
 ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS
 BAJA CALIDAD
 MALOS RESULTADOS
 MALOS INDICADORES.&
37
PARADIGMA CLASICO
 BASADO EN ESPECIALISTAS
 ORIENTADO A LA ENFERMEDAD
 MODELO MEDICO HEGEMONICO
 ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA
38
PARADIGMA ACTUAL
 BASADO EN UNA SÓLIDA ATENCION PRIMARIA
 ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION
 ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD
 ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION
 CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA
Y SU COMUNIDAD
39
RECURSOS
NECESIDADES
FINITOS
INFINITAS
ADMINISTRAR - GESTIONAR



RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES
ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES
ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS
40
AUMENTO DE LOS COSTOS
EN SALUD
 NUEVAS TECNOLOGIAS
 PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA
 ENFERMEDADES CRONICAS
 NUEVAS ENFERMEDADES
 PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES
 MEDICINA DEFENSIVA
 PRACTICAS INEFICIENTES
41
EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD








La salud es cada vez más costosa por la transición
demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de
la tecnología
Aumenta el costo de la producción de servicios
El Estado acompaña con lentitud el proceso de
ajustes estructurales
La auditoria debe garantizar calidad
El sistema se organiza por redes con niveles
Crece la importancia de la acreditación y
categorización
La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva
Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso
racional de los recursos
42
¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?
• ¿EL QUE GASTA POCO?
• ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES?
• ¿EL QUE DERIVA POCO?
• ¿EL QUE SABE MUCHO?
• ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P?
• ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?
43
CALIDAD
HACER LAS
COSAS BIEN
44
GERENCIAR
ADMINISTRAR
45
CONOCER
ADMINISTRAR
GESTIONAR
CONTROLAR
DIRIGIR
EVALUAR
CORREGIR
PLANIFICAR
46
Calidad de Atencion
Estructura
Proceso
Resultado
47
AUDITORIA DE ESTRUCTURA






Guías de relevamiento de recursos edilicios
Guías de relevamiento de recursos
tecnológicos
Guías de relevamiento de recursos humanos
Disposiciones legales de habilitación
Ley 17132
Disposiciones voluntarias
48
Calidad de Atención
ESTRUCTURA
PROCESO
Resultado
49
Auditoria de Procesos
•APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde
- lo que la evidencia ofrece
- lo que el criterio adecua
- lo que el sistema permite o indica
- lo que el paciente acepta
- lo que las posibilidades permiten
- pero siempre con excelencia.&
Appropriatezza
La selezione tra gli interventi efficaci, per una data malattia, di
quello che più facilmente produce gli outcome desiderati per un
determinato individuo in un specifico contesto.
Il concetto di appropriatezza medica (la cosa giusta per quel
paziente) si interfaccia con quello di appropriatezza
economica/gestionale (la cosa giusta per quel paziente al prezzo 50
e
nei modi ottimali)
Calidad de Atención
PROCESO
ESTRUCTURA
RESULTADO
51
• VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay
que hacer (gold standard) y los resultados
obtenidos
- por el sistema (financiador)
- por el paciente
- por el médico
52
ACCIONES / PRESTACIONES
 CONVERTIRLAS EN MEDIBLES
 REGISTRARLAS
 EVALUARLAS
 COMPARARLAS
 DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR).&
53
Auditoria de Resultados


La tendencia actual es el empleo de
indicadores, de los que existen por lo
menos tres clases:
a) Tasas de utilización de
servicios (se refiere a cantidad de
prestaciones por beneficiario del
Sistema, estadísticamente
determinadas);&
54
Auditoria de Resultados


b) Perfil estadístico de utilización
de cada servicio y de cada
integrante del plantel establecido por
patología tipo;
c) Indicadores "sui generis" tales
como relaciones entre cantidades de
prácticas de diferente complejidad
para resolver una misma patología;&
55
Capacitación continua e
integral








Modelos Prestacionales
Características de la demanda
Características de la Población cubierta
Aspectos legales
Evaluación de tecnología apropiada
Variabilidad
Indicadores
Modalidades Contractuales
56
IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO










Incidencia en el contexto de la atención de la salud
Implicancia en el desarrollo de la atención médica
Impacto en la reconversión del gasto total
Rol gravitante en la atención médica primaria
Implicancia de los avances científicos y tecnológicos
Rol dentro del equipo de salud
Participación en protocolos y guías clínicas
Nuevas herramientas para una adecuada gestión
Optimización del gasto
Impacto y uso racional de la nueva tecnología
57
IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO




Participación significativa (12%) en la distribución
del gasto global de la salud (2010)
La incorporación de tecnología de última
generación no es necesariamente correspondida
por el sistema
Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza
las acciones a través de una precoz y eficaz
terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de
costos globales
Afecta un número importante de agentes, 15.7 %
sobre 179.000 en el sector privado (2010)
58
PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO









Morosidad del sistema
Ley de emergencia sanitaria
Interrupciones en la cadena de pago
Inequidades fiscales
Imposibilidad de trasladar costos al valor de la
práctica
Deterioro del valor de la práctica por la
devaluación
Problema del IVA, que termina siendo un costo
directo
Tecnológicamente dependientes de proveedores
externos
Desfinanciamiento del sector.&
59
LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO
EN EL SIGLO XXI
INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL
CLINICO
 Participar activamente como consultor en el
proceso asistencial
 Participar en la elaboración de los algoritmos
diagnósticos
 Producir informes escritos con interpretación
diagnóstica
 Publicar boletines informativos sobre temas
concretos.&
60
LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO
EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA




Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica
de resultados) y añadir nuevas prestaciones
basadas en algoritmos informatizados, para un
mejor y más rápido diagnóstico
Rechazar demanda repetitiva o redundante
mediante programas informatizados
Controlar la calidad haciendo referencia a
resultados previos.(simulaciones)
Permitir, vía red informática, que los especialistas
accedan a los datos clínicos, útiles para la
interpretación de resultados confusos.(profile,
tablero de control)
61
INDICADORES DE UTILIZACION
LABORATORIO AMBULATORIO
 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.)
 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año
 RADIOLOGIA AMBULATORIA
 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)
ECOGRAFIA AMBULATORIA
 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.)
 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año
TOMOGRAFIA
 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.)
 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.)
 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)
62
COSTOS Y UTILIZACION







El 20 % de todas las pruebas que se indican son
innecesarias
Los tests adecuados pueden ser sobre o
subutilizados
En las áreas críticas las prácticas se reiteran el
doble de lo indicado
Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la
atención médica primaria
Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de los
costos sanitarios totales
Diagnóstico por imagen: insumos importados
representan el 55% del costo de la prestación (sin
incluir repuestos ni amortización)
63
Inutilidad de la “batería” de estudios(?).&
EVALUACION DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Elegir el tipo de análisis económico más adecuado:
 COSTOS: siempre se miden en unidades monetarias
 EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el
tipo de análisis
Los tipos de análisis son:
 COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias).
Evalúa si un tratamiento es conveniente con la
alternativa de no intervención; pueden compararse
varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de
salud en unidades monetarias.
 COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas).
Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar
distintas intervenciones o procedimientos, en términos
de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas).
64
Sólo permite comparar opciones similares y las mismas
unidades.&
Análisis de Costo - Efectividad




Técnica de evaluación económica en salud más
empleada.
Se basa en la medición de resultados en unidades
naturales.
Compara el costo por unidad de resultado entre dos ó
más programas o intervenciones.
Ej. La detección temprana de cáncer cervicouterino
por PAP salva 3,7 años de vida por cada 100
exámenes y representa un costo de 2.874 U$A por año
de vida salvada.
(Mandelblatt – Fahs . 1988. EE.UU.)
65
Análisis de Costo - Efectividad

Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota
(Año 2000), evaluando el valor de la detección de
sangre en deposiciones, documenta una disminución
de la mortalidad en 33% en relación al grupo
control en los pacientes en los cuales se había hecho
el estudio en forma anual. JAMA 2003;289:1288-1296;12971302

3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a
la diabetes , situación que puede prevenirse mediante
un screening de glucosa sanguínea.
Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/2004
66
COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO
DE LA ENFERMEDAD
CONCLUSIONES




Hay considerable variedad en la utilización del
laboratorio
Los costos directos del laboratorio son una parte
reducida del costo total del paciente
Son muy importantes las guías de cuidados clínicos
para optimizar la utilización de los recursos
Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones
para observar como influyen el cuidado gerenciado67 y
la gestión clínica.&
LA PRESTACION MAS ADECUADA

La más SENSIBLE

La más ESPECÍFICA

La de MENOR RIESGO

La de MENOR COSTO

La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN

La que ofrece MEJOR RESULTADO.&
68
AUDITORIA

Garantizar la calidad de los servicios
prestados con costos acotados
69

Incremento de la cobertura con recursos
limitados y los costos elevados de la
atención hace necesaria la búsqueda de
herramientas de gestión que permitan la
satisfacción del usuario, adecuando el
modelo donde la calidad de la prestación
se mide mediante la diferencia que hay
entre las expectativas del paciente (o el
servicio esperado) y el servicio recibido
70

La Auditoria médica lejos de ser
un instrumento punitivo debe
tener características de
instrumento educativo,
correctivo, continuo y de
optimización médica.
71
Roma – Castel Sant'Angelo
72
73
73
Pausa
GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCION
74
74