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Soporte Nutricional Especializado
en el periodo perioperatorio
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
5 preguntas
sobre el soporte nutro-metabólico en el
paciente quirúrgico
1.- ¿ es solo una cuestión de
nutrición lo que precisa el paciente
quirúrgico ?
Alteraciones en
Metabolismo de los
Nutrientes
 Gasto Energético: Elevación
 Proteinas: Catabolismo & alteración en el
patrón plasma-músculo de aminoácidos
 HdC: Hiperglucemia con RI
 Grasas: Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipocolesterolemia y alteración en el patrón
plasmático de AGs
Gasto Energético en la Agresión
Trauma oseo
Quemado
PoliTrauma
TCE
Sepsis
Cirugía
Ayuno
-20
0
20
% sobre necesidades habituales
40
60
80
Pérdidas de Nitrógeno
mg/kg/d
-400
-300
-200
-100
TCE
Quemado
Cir mayor
Cir menor
Malnutrición
Normal
Sepsis
0
El pretratamiento con HdC (po, iv)
[o el aporte de insulina durante la agresión]
puede prevenir la RI

Menor reducción (47 %) en la disponibilidad de la glucosa corporal total

Menor resistencia a la insulina (58 %)

No incremento de la disponibilidad de glucosa no-oxidativa

Menor velocidad de oxidación grasa
Crowe 1984. Nygren & Thorell & Ljungqvist desde 1994
20 pts adultos. 63  10 años. H:M = 8:1.
Glucosa 0,3 g/kg/h (3 horas)
CEC
+ Insulina 0,8 mU/kg/min
Longarela A, Olarra J, Suarez L, García de Lorenzo A. Clin Nutr 2005
Grupo Glucosa: no variación entre pre y postoperatorio
Grupo Control:
AA totales
p < 0,009
AA glucogénicos
p < 0,007
AA cetogénicos
p < 0,007
AA glucocetogénicos
p < 0,0074
2.- ¿ a qué pacientes debemos
nutrir ?
Las palabras clave son:
Malnutrición
Malignidad
cirugía Mayor
Reducción en las complicaciones postoperatorias
Índice de Riesgo Nutricional
IRN =
1,50 x albúmina (g/l) + 0,78 PCT (mm) – 0,2 Transferrina (g/dl)
Índice Geriátrico de Riesgo Nutricional
IGRN =
1,489 x albúmina (g/l) + 41,7 x peso actual/peso ideal
Cereda E, Vanotti A. The new Geriatric Nutritional Risk Index is a good predictor of muscle dysfunction in institutionalized
older patients. Clin Nutr 2007; 26:78-83
3.- ¿ durante cuanto tiempo se
debe administrar soporte nutricional
en el paciente quirúrgico?
2002
 El SNE preoperatorio debe ser
administrado, durante 7-10 días, a los
pacientes moderada o gravemente
malnutridos que van a ser sometidos a
cirugía mayor si la operación puede ser
retrasada (A)
 El SNE postoperatorio debe de ser
aportado a los pacientes en los que se
anticipa que no van a poder cubrir oralmente- sus necesidades durante un
periodo de 7 a 10 días (B)
4.- ¿ que vía o vías debemos
emplear en el SNE del paciente
quirúrgico ?
5.- ¿ debemos emplear
fármaconutrientes (inmunonutrientes) ?.
¿ cuáles y porqué ?
Farmaconutrientes
Substancias que pueden ser consideradas como alimento o
parte de este y que proporcionan beneficios médicos o a la
salud, incluyendo la prevención y tratamiento de
enfermedades
Base fisiopatológica común en los sustratos
farmaconutrientes:
Si la producción endógena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situación de
déficit del sustrato, lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales.
La alteración sólo será reversible con el aporte exógeno del sustrato.
Consumo
Producción
endógena
Base fisiopatológica común en los sustratos
farmaconutrientes:
Si la producción endógena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situación de
déficit del sustrato, lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales.
La alteración sólo será reversible con el aporte exógeno del sustrato.
Producción
Producción
endógena
endógena
Consumo
Consumo
Déficit
Alteración de sistemas corporales
Substancias que pueden ser consideradas como alimento o
parte de este y que proporcionan beneficios médicos o a la
salud, incluyendo la prevención y tratamiento de
enfermedades
Funcionan en la vías
metabólicas cuando coexiste
estrés junto con elevadas
demandas
• Nitrogenados
–
–
–
–
–
Arginina
Glutamina
AA ramificados
nucleótidos
Gly, Tau, Cis, Creat
• Lípidos
–
–
–
–
AG n-3
AG n-9
GLA /EPA
AGCC
• Vitaminas
– A, B, C, E
• Hidratos de Carbono
– Polialcoholes
– Oligosacáridos
• Oligoelementos
– Se, Cu, Zn, Mg
• Prebióticos
• Probióticos
Nutrición terapéutica
Objetivo
Soporte nutricional
• Aporte de nutrientes
• Previene malnutrición
• Respuesta al estrés
Tratamiento nutricional
• Modula respuesta al estrés
• Disminuye complicaciones
• Interviene en evolución
Consensus Recommendations From the
US Summit on Immune-Enhancing
Enteral Therapy
JPEN 2001; 25(S):1-63
Deben recibir NE con IED:
Pacientes de Cirugía GI reglada:
moderada o gravemente malnutridos con cirugía alta
gravemente malnutridos con cirugía baja
Pueden beneficirse de NE con IED:
Cirugía reglada:
aórtica + EPOC
cuello con malnutrición
Guías Clínicas [NE]- 2006
ESPEN-Guías Clínicas 2006
Guías Clínicas 2006
2009
Recomendación grado
A
Quirúrgico crítico
Glutamine Supplementation in Serious Illness: A
Systematic Review of the Evidence
Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover J, Su X.
Crit Care Med 2002; 30:2022-9
Pacientes Quirúrgicos:

Estancia

Complicaciones
(p < 0,05)
(p < 0,05)
The impact of glutamine dipeptides on outcome of
surgical patients: systematic review of randomized
controlled trial from Europe and Asia
Jiang Z-M, Jiang H, Furst P
Clin Nutr 2004; S1:17-23
Reducción de:

Complicaciones infecciosas

Estancia hospitalaria en 3,86 d
(p < 0,002)
(p < 0,00001)
Perioperative intravenous glutamine supplementation
in major abdominal surgery for cancer: A randomized
multicenter trial
Gianotti L, Braga M, Bozzetti F, et al
Ann Surg 2009 250:684-90
428 Pacientes neoplásicos: NO VENTAJAS



Pérdida de peso < 10 % en 6 meses
NP perioperatoria con Gln [0,4 -> 0,25 g/kg/d]
Evolución a corto plazo
1. Vasoconstricción
esplácnica
2. Síntesis de la mucosa
intestinal y linfocitos.
Precursor de glutation y
nucleótidos
3. Protege ante la oxidación
y la apoptosis inducida
por citocinas. Induce
enzimas antioxidantes.
Activa el PPAR. Modula
favorablemente el SIRS
4. Juega un papel crucial
regulando la proliferación
enterocitaria
GLUTAMINA

El intestino capta preferencialmente
Gln cuando esta se administra por vía
enteral (menor nivel arterial, mayor
extracción fraccional intestinal), en
comparación con la administración
parenteral

La vía de administración afecta a la
conversión cuantitativa de Gln en
citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral)
y en la subsecuente síntesis renal de
arginina (con ambas vías de
administración)
ORNITINA
CITRULINA
ARGININA
Ligthart-Melis G, et al. Enteral administration of alanyl-[2(15)N]glutamine contributes more to the novo synthesis of
arginine than does intravenous infusion of the dipeptide in
humans
Am J Clin Nutr 2009; 90:95-105
El metabolismo -enteral- de la Gln
depende de la forma de
administración
[mejor dipéptidos que Gln libre]
Cronograma del soporte nutricional
 Key pharmaconutrients, which might
become commercially available, could be
delivered by the enteral and/or parenteral
route, dissociated from the intact
macronutrient regimen, to modulate the
underlying physiology and improve
patient outcomes
Apartado 5. Farmaconutrientes disociados
Intestamín
Module AOX
Ð calórica
0,5
0,37
Glutamina (gr)
30
30
Glicina (gr)
10
Cisteina (gr)
12,5
Tributirin (gr)
1
β-caroteno (mg)
10
30
Vit E (mg)
500
150
Vit C (mg)
1500
700
Zn (mg)
20
30
Se (µg)
300
250
500 ml
Farmaconutrición
Quirúrgico
Séptico
Trauma
Quemado
LAP/SDRA
Arginina
SI
Peligro ?
Posible
beneficio
No beneficio
No beneficio
Glutamina
SI
Posible
beneficio
SI
SI
Posible
beneficio
EPA-GLA
…
Posible
beneficio
…
…
SI
Antioxidantes
Considerar
Considerar
Considerar
SI
Considerar