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SOPORTE NUTRICIONAL DEL
PACIENTE CRITICO ADULTO
DE LA TEORIA A LA PRÁCTICA
AANEP, AGOSTO 2012
LIC. JULIA RODRIGUEZ BUGUEIRO
1) ¿Cómo evaluamos al Paciente Crítico?

No existen herramientas de evaluación
nutricional VALIDADAS para el paciente
crítico

Proteínas marcadoras: Reflejo de la
respuesta de fase aguda

Variables antropométricas: se alteran
debido a los cambios de hidratación

Parámetros de evaluación funcional (test de
función muscular): imposible de aplicar en
esta población
NUTRICION
2) ¿Cuándo
iniciar ENTERAL
el SoportePRECOZ
Nutricional?
GPC O E.R
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
(GPC) O
CONCLUSIONES
(ER)
ASPEN/
SCCM 2009
ESTUDIOS
DE NIVEL II
LA NE DEBE
INICIARSE EN
FORMA TEMPRANA
24-48HS DE LA
ADMISION (C)
Ha sido demostrada la tendencia hacia una reducción de la
morbilidad infecciosa , no significativa (Heyland).
El segundo meta-análisis mostró significativa reducción de
morbilidad infecciosa y de la estadía hospitalaria con NE
temprana comparada con nutrición tardía.
GUIAS
CANADIEN
SES
2009
14 ESTUDIOS
DE NIVEL II
SE RECOMIENDA
NE PRECOZ EN PAC
CRITICOS, 24-48 HS
DE LA ADMISION
La NE precoz vs. NE tardía no demostró efectos en la mortalidad.
La NE precoz vs. SN tardío se asocio a una reducción
significativa de las
complicaciones infecciosas mientras que la NE precoz vs. NE
tardía no
tuvo efectos en infecciones
La NE precoz no mostró efecto en la estadía en la UTI o en la
estadía en el
hospital
GUIA
SEMICYUCSENPE
2011
METAANALISIS
PAC CRITICOS , DISMINUYE
COMPLIC INFECCIOSAS,
ESTA
DIA HOSPITALARIA, MUSETRA
TENDENCIA A LA REDUCCI
ON DE LA MORTALIDAD (A)
(Doig 2009), analizó el inicio precoz del soporte NE en las
primeras 24h tras el ingreso o la agresión. Se incluyeron 6
ensayos clínicos aleatorizados con 234 pacientes,
evidenciándose una disminución significativa de la mortalidad y
de la incidencia de neumonías en el grupo nutrido antes de 24 h.
Este es el primer metaanálisis que muestra una reducción en la
mortalidad atribuible a la administración de NE precoz.
DET. PAC CRITICOS LA
PRECO
CIDAD (ANTES 24 HS)
DISMINUYE SIGNIFICATIV.
LA MORTALIDAD Y LA APARI
SINTESIS DE LA EVIDENCIA
GPC O E.R
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
(GPC) O
CONCLUSIONES
(ER)
SINTESIS DE LA EVIDENCIA
ESPEN
2006
IV
(OPINION DE
EXPERTOS)
NO EXITEN DATOS QUE
DEMUESTREN
MEJORAS EN LOS
PARAMETROS
CLINICOS DE
RELEVANCIA CON LA
NE PRECOZ, SIN
EMBARGO LO
RECOMIENDAN ANTES
DE LAS 24 HS, UNA VEZ
ESTABILIZADO EL PAC
Ninguno de los estudios individuales fueron RCT doble
ciego.
El mas reciente de los estudios incluidos (Ibrahim, 2002)
muestra
que pacientes en el grupo con NE precoz tuvieron aumento
de
neumonía asociada al respirador (49.3% vs 30.7%, p:0.020)
y mas
días de UTI (13.6+/- 14.2 vs. 9.8+/-7.4 días; p:0.043) y
hospitalización (22.9+/-19.7 vs 16.7 +/-12.5 días; p:0.023)
que los
que recibieron NE tardía.
Cabe destacar que estos últimos recibieron el 20% de su
requerimiento en los primeros 4 días.

Debe iniciarse a las 24-48 hs. del ingreso del
ingreso a la UTI siempre que el paciente se
encuentre clínica y hemodinamicamente
estable
¿Cuándo iniciar Nutrición Parenteral?
NP COMPLEMENTARIA
Cuando con la NE no se llega a cubrir el 50-65%
de los requerimientos energéticos calculados
NORMO
NUTRIDO
DN
24-48 HS
INICIAR NP
 Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado controlado
 Excluyeron pacientes desnutridos severos



Inicio Precoz (Guías Europeas)
2312 p
Inicio 48 hs



Inicio Tardío (Guías
EEUU y Canadienses)
2328 p
Inicio día 8
Resultados:
Los pacientes en el grupo de inicio tardío tuvieron un aumento relativo del 6,3%
en la probabilidad de ser dados de alta antes de la UTI (IC 95%, p = 0,04) y del
hospital (IC 95%, p = 0,04), sin evidencia de deterioro de su estado funcional en
el alta hospitalaria.
Tuvieron menos infecciones en la UTI (22,8% vs 26,2%, P = 0,008) y una menor
incidencia de colestasis (P <0,001).
NP COMPLEMENTARIA
NORMO
NUTRIDO
DN
24-48 hs
7 días
INICIAR NP
NP EXCLUSIVA
NORMO
NUTRIDO
DN
Aspen
7 días
Lo antes posible
INICIAR NP
Espen
24-48 hs

Si el paciente no se encuentra
hemodinamicamente estable, no debe recibir
Nutrición Enteral ni Parenteral

Siempre la primera opción en el Soporte
Nutricional, es la Nutrición Enteral
Objetivos del Soporte Nutricional

Soporte Metabólico

Mantención de Peso

Repleción de Peso
Meta Calórica
Objetivo del SN en el Paciente Crítico



Mantenimiento de la proteína corporal, es decir,
minimizar el catabolismo proteico
Mantener las funciones inmunológicas y de
cicatrización
Evitar o minimizar las complicaciones metabólicas
Soporte Metabólico
4) ¿Cuánto debe recibir de
calorías y proteínas un paciente crítico?

Método para determinar requerimientos
calórico-proteicos
Calorimetría Indirecta: “Gold Estándar”
No cuantifican el impacto del uso en la evolución
clínica del paciente y de los costos
Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc. Mar 2007;107(3):393-401.
Flancbaum L, Choban PS, Sambucco S, Verducci J, Burge JC. Comparison of indirect calorimetry, the Fick method, and prediction equations in estimating the energy
requirements of critically ill patients. Am J Clin Nutr. Mar 1999;69(3):461-466.
Fórmulas predictivas
(Surgen de individuos sanos en reposo)




Harris- Benedict 1
Ireton –Jones
Penn-State (PSU)
 Penn-State Modificada 1: pacientes ventilados
 Mifflin-St Jeor
 Fórmulas simplistas 2,3
1. Association AD. Critical illness evidence-based nutrition practice guideline (ADAEBL). March, 10, 2011.
2. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. Apr 2006;25(2):210-223.
3. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
Fórmulas simplistas o Método Práctico

25-30 kcal/Kg de peso actual/día
20-25 kcal/Kg de peso actual/día (ESPEN)

1,2 a 2 grs. Proteínas/peso actual/día

Meta calórica en pacientes obesos
Alimentación hipocalórica- hiperproteica



22-25 kcal/kg peso IDEAL/ día
IMC 30-40: > 2 grs./kg peso IDEAL/día
IMC > 40: > 2,5 grs./kg peso IDEAL/día
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

IMPORTANTE
CONOCER LA
COMPOSICION
QUIMICA DE LAS
FORMULAS
NUTRICIONALES
Fórmulas enterales enriquecidas con
fármaconutrientes

El fundamento del uso de estas fórmulas se
basa en el limitado impacto del soporte
nutricional convencional para mejorar el
“turnover” o recambio proteico en situaciones
de injuria grave, y el impacto de estas en una
mejoría de la evolución
ARGININA, GLUTAMINA, NUCLETIDOS
AG -OMEGA 3, ANTI –OXIDANTES,
ACEITE DE BORRAJA
Indicaciones de uso

No se recomienda la administración de
fórmulas enterales con farmaconutrientes en
forma rutinaria en todos los pacientes de la
UTI
 Pac. críticos ventilados
 Pac. con “distress” respiratorio
 Pac. críticos quirúrgicos
1.
2.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. Apr 2006;25(2):210-223.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
3.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Sep-Oct 2003;27(5):355-373.
Pacientes ventilados

Heys 1999; Beale 1999, Heyland 2001, Montejo 2003;
Waitzberg 2006
 Reducción significativa en la duración de la ventilación
mecánica
 Reducción significativa en la morbilidad infecciosa
 Reducción significativa en los días de estancia hospitalaria
 Sin efectos sobre la mortalidad
Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review
and analysis of the literature.
Marik PE, Zaloga GP.2008






24 ensayos clínicos aletorizados
3013 pacientes
Utilizaron diferentes frlas inmunomoduladoras
No observaron efectos beneficiosos sobre mortalidad
o días de estadía hospitalaria
Reducción significativa de infecciones
Pac que recibieron omega 3, obtuvieron mejores
resultados
Dosis Terapéutica



Debe cubrir entre el 50-65% de los requerimientos
energéticos calculados, ya que es “dosis
dependiente” *
Si el paciente no tolera mas de 700 ml/día de
nutrición enteral, no se recomienda su uso ya que no
alcanzaría para conseguir un impacto esperado o
incluso produciría efectos negativos **
No deben indicarse al inicio del soporte
* McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter
Enteral Nutr. May-Jun 2009;33(3):277-316
** Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. Apr 2006;25(2):210-223
** Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a
randomized multicentre clinical trial. Intensive Care Med. May 2003;29(5):834-840.
Pac. con distress (ADRS) o injuria aguda de
pulmón (ALI)

Frlas con ácidos grasos omega (EPA) 3 ò aceite de borraja ( AG
alfa linolenico ó Gla) + antioxidantes
 Reducción significativa en los días de estancia hospitalaria
 Reducción significativa en la mortalidad
 Reducción significativa en los días de ventilación mecánica
 Reducción significativa en la incidencia de falla de órganos
• Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's
Hospital Intensive Care Group. Crit Care Med. Jul 1998;26(7):1164-1172.
• Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients
with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med. Aug 1999;27(8):1409-1420.
• Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in
mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. Sep 2006;34(9):2325-2333.
• Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic
acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med. Apr 2006;34(4):1033-1038.
Pacientes con sepsis severa, shock o
falla de órganos


No se recomienda el uso de las fórmulas
enterales inmunomoduladoras, principalmente
aquellas suplementadas con arginina
Pueden aumentar las citoquinas proinflamatorias, aumentando la producción de
oxido nítrico causando hipotensión transitoria
Glutamina

Aminoácido no esencial sintetizado por la
mayoría de las células
Glutamina: ¿A quien y porque?. Perman M.
Funciones






Se considera una molécula de señal de stress: se
activa ante la inflamación y el stress
Precursor de la síntesis proteica
Previene el catabolismo proteico celular
Es muy importante en los enfermos críticos para la
síntesis de glutation, que es el principal antioxidante
endógeno
Función en la regulación inmune-antiinflamatoria:
disminuye citoquinas y la activación del NF-kB
Función de protección tisular: aumenta las proteínas
de choque térmico -heat shock protein (HSP)
¿Por qué dar glutamina?




Mejora la síntesis proteica y el balance nitrogenado
Mejora los balances inmunológicos con disminución
del riesgo de infecciones
Preserva la integridad de la mucosa intestinal con
prevención y/o reducción de la traslocación
bacteriana
Promueve la síntesis hepática de glutation en forma
significativa
Nutrición Enteral y Glutamina




Adicionar glutamina a las fórmulas enterales
estándar en pacientes quemados y
politraumatizados:
Disminuyó complicaciones infecciosas
Disminuyó días de internación
No hubo diferencias significativas en
mortalidad
• Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. Apr 2006;25(2):210-223.
• McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
Dosis


La dosis óptima se desconoce
0,3-0,5 g/kg/día *
 no generaría un efecto antioxidante
 acción trófica sobre el epitelio
 mantenimiento de la integridad celular
•
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
•
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN
J Parenter Enteral Nutr. Sep-Oct 2003;27(5):355-373.
Nutrición Parenteral y Glutamina



Se recomienda que la nutrición parenteral
contenga glutamina
0,3 - 0,57 gr/kg/día de L-Glutamina
0,3 – 0,6 gr/kg/día del dipéptido de Alanilglutamina
Disminuye Mortalidad
¿Qué dice la evidencia?
Aspen 2009

Grado C

Cuando se utiliza NP para
pac. críticos debe
considerarse la
suplementación con
glutamina

Dosis 0,5g/kg/día

Redujo complicaciones
infeccionas, estadía en UTI y
mortalidad

L- Glutamina
Espen 2009

Grado A

Cuando NP esta indicada debe
contener glutamina

Dosis 0,3-0,6 gr/kg/día

Redujo mortalidad
Guías Canadienses 2009

Nivel I

Reducción de la mortalidad
general y hospitalaria,
reducción infecciosa, reducción
de la estadía hospitalaria
Dipéptido Alanil-Glutamina



Permanece estable en la bolsa de nutrición
parenteral mientras dura su administración
Actualmente en el mercado existe 2 productos
que lo contiene
 Cada 100 ml aportan 20 grs de alanilglutamina
 13,5 gr de glutamina y 8,2 de alanina
No debería aportarse en insuficiencia hepática
6) Principales complicaciones
devenidas del SN
1) Residuos gástricos aumentados
2) Diarrea
Evitar o disminuir causas
injustificadas de suspensión
alimentaria

Residuos gástricos aumentados




Técnica que consta de medir el volumen
gástrico (VRG) cada 4 o 6 hs en los primeros
días de iniciada la nutrición enteral gástrica
VRG representaría el vaciado gástrico normal
del anormal
Existiría una estrecha relación entre VRG,
aspiración, y desarrollo de neumonías
Práctica altamente controvertida

•

•
•

•
Aspen 2009
Grado B
Debe evitarse la interrupción con
valores < 500 ml en ausencia de
otros síntomas
Guías canadienses 2009
Utilización de protocolos de NE
con proquineticos y un punto de
corte mas alto de 250 ml esta
asociado con una tendencia hacia
una reducción de la aspiración y
menor tiempo para alcanzar meta
calórico
•
ADA-EBL 2006
Grado III, IV, V
La NE debe interrumpirse
cuando el VGR es ≥ 250 en 2 o
mas veces consecutivas

Consenso de expertos. 2002
•
VRG no es parámetro que sirva para
proteger al paciente de la aspiración
Puntualizan que la NE debería
interrumpirse abruptamente ante
regurgitación o aspiración
VRG > 500 ml, suspender
Algoritmo para reducir el riesgo de
aspiración con VRG entre 200 a 500 ml
•
•
•
McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American
Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus
statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Nov-Dec 2002;26(6
Suppl):S80-85.

Crear un protocolo a respetar por el equipo de
salud

VRG > 250 cc + otros síntomas asociados

Valores inferiores, no suspender.
Diarrea


Incidencia oscila entre las diferentes
publicaciones entre 5-64%*
Amplia variedad en las definiciones sobre
Diarrea
• Borges SL, Pinheiro Bdo V, Pace FH, Chebli JM. [Nosocomial diarrhea in the intensive care unit: incidence and risk factors]. Arq Gastroenterol. Apr-Jun 2008;45(2):117-123.
• Grille P, Olano, E. Bertullo, H. Bagnulo, H. Estudio sobre diarrea en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Revista Medica del Uruguay. 2006;22:6.
• Wiesen P, Van Gossum A, Preiser JC. Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care. Apr 2006;12(2):149-154.
Pasos a seguir
1. Definir que es diarrea
2. Descartar si el origen de la diarrea es
infeccioso
3. Que tipos de medicamentos recibe
4. Evaluación médica: examen abdominal
Uso de fibras solubles e insolubles
Aspen 2009




3 estudios pequeños de nivel II
Se uso fibra soluble parcialmente hidrolizada (goma
guar)
Disminución en la incidencia de la diarrea, sin
modificar la duración de los días de UTI, ni los días de
ARM, o la presencia de falla de órganos
La fibra insoluble no ha demostrado disminuir la
incidencia y en pac con trauma o cirugía se han
reportado casos de obstrucción intestinal, por lo que se
desaconseja su uso


No existen fórmulas enterales comerciales
con esta formulación
La mayoría de las fórmulas poseen ambos
tipos de fibras
La implementación de protocolos de
administración y monitoreo realizados por el
equipo de salud en forma conjunta, mejora el
porcentaje de calorías administradas
Probióticos y diarrea
Bleichner 1997; Kotzampassi 2006, Alberta 2007, Knight
2008
 Ensayos aleatorizados controlados con grupo placebo
 Disminución en la incidencia de aparición
 Principal limitante: usaron diferentes cepas
 trabajo de Bleichner se utilizo Saccharomyces
Boulardii, en el de Alberda se utilizo Lactobacillus
Casei y Lactobacillus Plantarum y en el de
Kotzampassi y en el Knight se administraron
simbióticos
 No consideraron el efecto de los probióticos como
tratamiento en pacientes que ya presentaban diarrea

La evidencia científica parece favorecer el uso
de probióticos como prevención de la diarrea,
pero no como terapéutica de la misma
• Bleichner G, Blehaut H, Mentec H, Moyse D. Saccharomyces boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients. A multicenter, randomized, double-blind
placebo-controlled trial. Intensive Care Med. May 1997;23(5):517-523.
• Kotzampassi K, Giamarellos-Bourboulis EJ, Voudouris A, Kazamias P, Eleftheriadis E. Benefits of a synbiotic formula (Synbiotic 2000Forte) in critically Ill trauma
patients: early results of a randomized controlled trial. World J Surg. Oct 2006;30(10):1848-1855.
• Alberda C, Gramlich L, Meddings J, et al. Effects of probiotic therapy in critically ill patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. Mar
2007;85(3):816-823.
• Knight DJ, Gardiner D, Banks A, et al. Effect of synbiotic therapy on the incidence of ventilator associated pneumonia in critically ill patients: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. May 2009;35(5):854-861.