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ASPECTOS
NUTRICIONALES
EN LAS
ENFERMEDADES
DIGESTIVAS
Dra. Judith López Fernández
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Conceptos
NUTRICIÓN
=
DIETA
La desnutrición primaria, es un hallazgo
bastante habitual entre la población
hospitalaria y entre los pacientes con alguna
enfermedad crónica.
Una nutrición adecuada en el individuo enfermo
disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la
prescripción de una nutrición correcta debe ser
uno de los factores considerados en el
tratamiento global del paciente.
¿MALNUTRICIÓN
EN NUESTRO
MEDIO?
PREVALENCIA E INCIDENCIA
DE LA DESNUTRICIÓN
MALNUTRICIÓN:
•Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes
que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo
•Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito
primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un
requisito fundamental para obtener una buena respuesta al
tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.
DESNUTRICIÓN
Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que
implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo
Ingestión de nutrientes
Pérdidas
REQUERIMIENTO
DE NUTRIENTES
Necesidades
Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un
buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una
buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de
complicaciones.
CAUSAS de DESNUTRICIÓN
DISMINUCIÓN DE LA INGESTA
Factores socio-económicos
Ayuno voluntario
Ayuno involuntario
AUMENTO DE
PERDIDAS
AUMENTO DE
REQUERIMIENTOS
Nauseas/Vómitos
Malabsoción
Fisiológicos
Patológicos
DESNUTRICIÓN
Pérdida crítica
de masa y
función corporal
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I)
(clasificación clínica)
Leve
Moderada
Severa
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II):
MARASMO
MARASMO (déficit de predomimio calórico):
es crónica = hay adaptación (hipometabolismo)
Marasmo severo
(niño del trecer mundo)
Marasmo severo
(paciente del primer
mundo con TCA)
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III):
KWASHIORKOR
KWASHIORKOR
(déficit de predomimio proteico):
es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el
organismo. Hay hipermetabolismo
Kwashiorkor
(niños del tercer mundo)
Kwashiorkor
(paciente del primer
mundo en UVI)
RESPUESTA ENDOCRINOMETABÓLICA AL ESTRÉS
AGRESIÓN o
ESTRÉS
Respuesta
neuroendocrina
Respuesta
inflamatoria de
fase aguda
CATABOLISMO
Hormonas
de estrés
(Glucorticoides,
glucagón, insulina,
catecolaminas,
h.tiroideas, GH, IGF1, prostaglandinas)
Persistencia/
Inadecuación/
Pérdida de mecanismos
homeostáticos
SRIS
LAP/SDRA
FALLO
MULTIORGANICO
HIPERCATABOLISMO
POSTAGRESIÓN
DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR
Pérdida de masa muscular
Pérdida de proteínas viscerales
Disfunción orgánica
Disfunción inmune
DMO/FMO
GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN
•TERCER MUNDO
•PAISES DESARROLLADOS
•Lactantes y niños
•Ancianos
•Embarazadas
•Marginados/Alcoholicos
•Institucionalizados
•Enfermos crónicos ambulatorios
•Pacientes hospitalizados
•Deterioro cognitivo
•Pérdida de peso reciente > 10%
•Hipoalimentación > 10 días
•Pérdidas prolongadas de nutrientes
•Situaciones hipercatabólicas
•Interacciones Fármaco-nutriente
MALNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
50% de la población hospitalaria
la incidencia aumenta al aumentar la estancia
POBLACIÓN
DE RIESGO
ANCIANOS
DIABETES
EPOC
CANCER
SIDA
INSUFICIENCIA RENAL
TRAUMATIZADOS
QUEMADOS
HEPATOPATIAS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PANCREATITIS
CIRUGÍA MAYOR
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO
ENTERITIS POR RADIACIÓN
+
PRACTICAS
DE RIESGO
Ayuno prolongado
Abuso de sueros sin
aporte de nutrientes
Episodios agudos sobre
el motivo de ingreso,
etc...
DISMINUCIÓN DE LA
INGESTA
AUMENTAN PERDIDAS
AUMENTAN
REQUERIMIENTOS
Malnutrición
POBLACIÓN DE RIESGO
•Lactantes y niños
•Ancianos
•Embarazadas
•Marginados/Alcoholicos
•Institucionalizados
•Enfermos crónicos
ambulatorios
•Pacientes hospitalizados
DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES
ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO
CONSECUENCIAS
DE LA DESNUTRICIÓN
Malnutrición
Disminuye la fuerza muscular
Disminuye la función respiratoria
Disminuye la función del sistema inmune
Disminuye la respuesta a los tratamientos
Retrasa la cicatrización de las heridas/
consolidación de fracturas
Favorece el desarrollo de infecciones
Disminuye la respuesta adaptativa al estrés
AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD
AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA
AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y
APARATO DIGESTIVO
SOPORTE NUTRICIONAL
•Vía de acceso
•SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser
incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que
presentan:
+ 5% de pérdida de peso en el último mes
+10% de pérdida peso en los últimos 3 m
•SN POSTOPERATORIO:
Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingeri
requerimientos diarios
Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias
Cuando ha habido SN preoperatorio
TRASTORNOS DIGESTIVOS
SECUNDARIOS:disfagia, dumpig, alt.
hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y
minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
•Lugar de la resección.
Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID.
•Conservación de la válvula ileocecal y/o colon.
Peor si se resecan
•Edad de paciente
Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD
•Presencia o no de enfermedad en el intestino residual
Peor si existe
•Tiempo transcurrido desde la cirugía.
El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales
como funcionales, la adaptación a la resección normalmente
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL
Factores que determinan su severidad:
•Longitud de la resección.
El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID
LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL:
Si tb se ha extirpado colon: 110-150 cm de ID.
Si se ha conservado colon: 50-70 cm de ID.
•Lugar de la resección:
•duodeno y yeyuno proximal
•yeyuno medio y distal
•ileon
•valvula ileocecal
•colon
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC)
•COMPLICACIONES ASOCIADAS:
Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de
vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes,
diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras
alt hepáticas, osteomalacia, anemia
•TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL,
ENTERAL, PARENTERAL.
•Dependerá de los factores pronóstico
•De la existencia o no de complicaciones asociadas.
•De la fase del posoperatorio en la que estemos:
Postoperatorio inmediato (1-3 semanas)
Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas
hasta 3 meses)
Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo
consiguen nunca)
PATOLOGÍA DIGESTIVA
= FRAGILIDAD NUTRICIONAL
Ingestión de nutrientes
Pérdidas
REQUERIMIENTO
DE NUTRIENTES
Necesidades
Si lo que se ingiere es
< que lo que se necesita
¿?
SOPORTE NUTRICIONAL
SOPORTE NUTRICIONAL:
•Evaluar requerimientos.
• Diseñar el soporte
(VÍA DE ACCESO)
• EVALUARLO
REQUERIMIENTOS
NECESIDADES CALÓRICAS
REPARTO DE NUTRIENTES
PROTEÍNAS
GRASAS
HIDRATOS DE CARBONO
(azucares)
Proteínas 20%
Grasas 30%
Carbohidratos
50%
VITAMINAS
OLIGOELEMENTOS
AGUA
ELECTROLITOS
¿cómo calcular los
requerimientos?
•CN: 25-30 Kcal/Kg/día
•< 20-25 Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas
•30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base)
•Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una
relación Kcal NP/gr N2 < 120
NECESIDADES CALÓRICAS
30-40/Kcal/ Kg de peso/ día
LEVE
MODERADO
SEVERO
Fístula digestiva
Malnutrición
Cirugía electiva
Sepsis
Pancreatitis aguda
Post cirugía mayor
Enfermedad médica
subyacente
Gran quemado
TX de médula ósea
Politraumatizado
REPARTO DE NUTRIENTES
Proteínas 20%
Lípidos 30%
Carbohidratos
50%
PROTEINAS (1 gr N2-------6.25 gr proteínas)
•CN: 0.8 - 1 gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8)
ESTRÉS
gr prot/Kg/día
-------------------------------------------------1(Leve)
1.1- 1.3
2 (Mod)
1.3- 1.5 (1.8)
3(Severo)
1.5- 1.8- 2** ** >2.5 puede ser deletéreo
En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte
proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120
… desde un punto de vista práctico:
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Albumina < 3 g/l
Pérdida de peso > 5 -10%
Grupo de riesgo
2 de 3 (+)
Iniciar Soporte Nutricional
Tipos de Soporte Nutricional
1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los
ALIMENTOS INGERIDOS
2) COMPLEMENTOS ORALES
3) NUTRICION ENTERAL
NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
4) NUTRICION PARENTERAL
Nutrición artificial
Premisas generales
1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de
forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día).
2) Situación mantenida mas de 3 -7 días.
3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO
DIGESTIVO.
4) Tiene que ser éticamente admisible
SOPORTE NUTRICIONAL
Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)
Central
Periférica
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
a través de sonda o catéter
por vía oral
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
ASPEN 1993:
“EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER
ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA
POSIBLE”
“LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA
INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O
NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea
insuficiente)”
¿Se puede usar el TD?
SI
¿Deglución conservada?
SI
NO
NUTRICION
ENTERAL
(final de la sonda,
mas allá del problema)
NO/
insuficiente/
contraindicado
NUTRICIÓN
PARENTERAL
NUTRICION
ORAL
HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO
ADMINISTRAMOS
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE:
Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones
menos graves.
Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo
Mayor capacidad de respuesta proteica visceral
El intestino en ayunas:
“se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones
Digestión y absorción de nutrientes
Barrera mecánica
Barrera inmunológica
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
OBJETIVOS
NA CLÁSICA
Repleción de las reservas,
disminuir la respuesta catabólica
y favorecer la síntesis proteica:
1) Balance nitrogenado +
2) Balance energético +
3) Aporte hidroelectrolítico
4) Aporte de oligoelementos
NA ESPECÍFICA
Mejorar la respuesta inmune
Preservar la barrera intestinal
MEJORAR LA RESPUESTA
INMUNE
NUEVOS SUSTRATOS EN NA
(ELEMENTOS NUTRACEUTICOS)
USAR NE
PRESERVAR LA BARRERA
INTESTINAL
NE PRECOZ
NE PRECOZ CON
NUEVOS SUSTRATOS
(INMUNONUTRICIÓN)
NUEVOS SUSTRATOS
ENTERAL
 FIBRA DIETÉTICA/AGCC
 NUCLEOTIDOS
 MICRONUTRIENTES
 SUSTANCIAS NITROGENADAS
- AA de cadena ramificada
- Glutamina y Arginina
• PARENTERAL
•Lipidos estructurados.
• Lípidos con w3 (pescado) en
NP/ Lipidos con w9 (oliva) en
NP.
• Glutamina en NP
 LIPIDOS
-Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT
-Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3)
-Ácidos grasos w-9 (ácido oleico).
LA NE PRECOZ
NE PRECOZ : < 36 horas
NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas
NE TARDIA: > 72 horas
EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL:
Sondas de doble luz (aspiración gástrica +
infusión yeyunal)
Nutribombas
Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos
Coexistencia con NP
EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS
Y MUY COORDINADOS
HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL
PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO
RESUMEN
•LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE
PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE
LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA
MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES.
•TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL
ADECUADO Y PRECOZ
•LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL
PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE
VISTA NUTRICIONAL.
•SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY
QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER
PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO
MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO