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soporte nutricional
Pedro Cortés Mora.
Juan José Benavente García.
Sesiones Servicio Pediatría. Marzo 2010
sumario
Terminología - Conceptos
Unidades Nutrición Hospitalarias (Legislación)
Cribado nutricional hospitalario
Intervención nutricional
Elección de la vía acceso
Elección de la formula
Complicaciones
soporte nutricional
•
•
“Provisión de nutrientes de forma oral, enteral
o parenteral con fines terapéuticos, ya sea
para mantener o restaurar un estado
nutricional y de salud óptimo”
A.S.P.E.N
E.S.P.E.N
nutrición enteral
•E.S.P.E.N.
“Forma de soporte nutricional que
implica el uso de alimentos de la dieta con
propósitos médicos especiales independientemente de la ruta de administración”. Ley Europea
1991/21/EC.
•A.S.P.E.N.
“Provisión de productos enterales
(incluyendo leche materna) administrados a través
de un dispositivo de acceso al tracto digestivo (oro
o nasogástricos, nasoenterales o percutáneos)”
malnutrición
•
Estado de nutrición en el que existe un deficit o un exceso de energía, proteínas u
otros nutrientes que causa efectos adversos medibles en la composición de los
tejidos, su función y en la exploración clínica.
•
Def. Clásica: Marasmo (desnutrición calórica) / Kwashiorkor ( desnutrición proteica)
•
1972- Waterlow: Aguda / Crónica
•
1992- I.S.C.D1: Z score. Moderada (-1 a -2), Severa(>-2)
•
1999- OMS: Z score del Peso para la Talla. Punto corte -2 SD (Mod) y -3SD
(Severa) .
•
2007- Cole: Malnutrición en IMC <17 (En adolescentes)
•
1International
Statistical Clasificación Disease
malnutrición
•
MEDICIÓN MALNUTRICIÓN EN EL MUNDO.
•
- 63% Tablas percentiladas
•
- 18% Z scores.
•
- 6% Porcentaje de la media (%).
•
1Koen
Actualmente la OMS recomienda Z scores sobre tablas de referencia locales,
aplicando peso para la talla1.
F.M. Prevalence of Malnutrition in Pediatrics Hospital Patients. Current Opinion In Pediatrics, 2008, 20:590-596
terminologia
DIETAS, SUPLEMENTOS Y MODULOS
dieta
Son mezclas de los tres principios inmediatos a los que se les ha añadido
vitaminas, oligoelementos y minerales. Aportan todas las necesidades
nutricionales del paciente a un volumen determinado.
•
•
•
•
Las proteínas pueden estar en 3 formas:
–
Aminoácidos. DIETA MONOMERICA ó ELEMENTAL
–
Peptidos.
DIETA PEPTIDICA ó HIDROLIZADA
–
Proteínas
DIETA POLIMERICA
Según la densidad calórica:
–
DIETA NORMOCALORICA 1ml = 1 - 1,2 Calorías.
–
DIETA HIPERCALORICA 1ml =
1,5 Calorías.
Según la cantidad de proteínas:
–
DIETA NORMOPROTEICA < 15% proteinas.
–
DIETA HIPERPROTEICA > 15% proteinas.
Según la presencia de fibra, probioticos o inmunonutrientes:
–
DIETA CON FIBRA
–
DIETA SIN FIBRA
–
DIETA CON PROBIOTICOS
–
DIETA CON IMUNONUTRIENTES (O3,ARG, NUCLEOTIDOS)
ejemplos de dietas
DIETA
Kcal/ml
Proteina
Prot/100 ml
Fibra
Datos importantes
Ensure junior fibra Drink 200ml
1/1
POLIME
2,8
si
MCT 20% Vainilla
Ensure junior
Drink 200ml, RTH 500ml
1/1
POLIME
2,8
no
MCT 20%
Ensure junior plus
Drink 200ml, RTH 500ml
1.5/1
POLIME
4,2
no
MCT 20% Sabores
Isosource junior 250ml
1.2/1
POLIME
2,7
no
MCT 19% Sabores
Isosource junior fibra 250ml
1.2/1
POLIME
2,7
si
MCT 17% Sabores
Resource junior
1.5/1
POLIME
3
no
Sabores
Nutrini Energy
1.5/1
POLIME
4,1
no
Neutro
Nutrini Energy multi fibra
1.5/1
POLIME
4,1
si
Neuto
PediaSure Drink
1/1
POLIME
2,8
no
MCT 20%
Novasuorce Peptinex JR 250ml
1/1
HIDROL
3
no
Neutro
suplemento
•
•
•
Son mezclas de dos o más principios inmediatos, que por sí
solos no cubren las necesidades nutricionales del paciente.
Se deben asociar a la dieta para completarla. Nunca usar de forma exclusiva, con el
fin de aumentar el aporte calórico diario.
A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta , por lo que
dejan de ser útiles.
•
Una dieta puede ser usada como suplemento pero no al revés.
•
Existen distintas presentaciones y sabores para mejorar la tolerancia.
–
Cremas-Pudin , Barritas, Polvo, Batidos…
ejemplos suplementos
SUPLEMENTOS
Kcal/ml
Contenido
Clinutren Dessert
1,25 / 1
P + HC + Lip
Meritene Junior Barritas
(tiene Gluten)
132 / ud.
Resource CF
(tiene Gluten)
Prot/ 100ml
Fibra
Datos importantes
9,5
si
Crema Sabores
P + HC + Lip
16 /ud
si
Barrita Chocolate
150 /sob
P + HC + Lip
4,9 /sob
si
Neutro / Sabores
MCT 18%
1,6 / 1
P + HC + Lip
6
no
Crema Sabores
1/1
P + HC + Lip
4,4
no
Neutro
Duocal liquido
Botellas 1 litro
1,6 / 1
HC 23 gr
Lip 7 gr
( LCT 70 %MCT 30%)
0
no
Duocal polvo
Botes 400 gr
4,9 / gr
HC 72 gr
Lip 23 gr
( LCT 65% MCT 35% )
0
no
Resource junior Protein
125 gr unidad
Sandoz FQ polvo ( Al 22%)
Duocal MCT
MCT 83%
LCT 17%
módulo
•
Son preparados nutricionales compuestos que pretenden aportar un
solo principio inmediato, al igual que los suplementos, por si solos no
cubren las necesidades nutricionales del paciente.
•
Se deben asociar a la dieta para completarla.
•
Nunca usar de forma exclusiva.
•
•
A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta, por lo que
dejan de ser útiles.
Son útiles para adicionarlos a la dieta cuando se pretende modificar la distribución
calórica.
ejemplos modulos
Kcal/gr
Contenido
Prot/
100gr
Resource Dextrinomaltose
Estuche 500 gramos
3,8 / gr
HC (DTM)
0,5g
no
Polvo neutro
Fantomalt
Envase 400gramos
3,8 / gr.
HC (DTM)
0
no
Polvo neutro
Maxijul
2,5kg y 200 gramos
3,8 / gr
HC(Maltosa)
Polisacarido
0
si
Polvo neutro
Resource MCT
Frasco 250ml
7.8 / ml
MCT
0
no
Liquido
MCT Oil (SHS)
Botellas 500 ml
8,5 / ml
MCT 90%
LCT 5%
0
no
Liquido
Supracal
Botellas 250ml
4,5 / ml
LCT
(cacahuete)
0
no
Neutro y Fresa
Promod
Envase 275 gr
4,24 / gr
Proteinas
75gr
no
Polvo
Maxipro
Envase 1kg y 200 gr
4 / gr
Proteinas
75gr
no
Polvo
MODULOS
Fibra
Datos importantes
regulación
•
•
Las formulas enterales (dietas, suplementos y
módulos) para su comercialización deben estar
inscritas en el Registro Sanitario de Alimentos como
“Alimentos para Usos Médicos Especiales” e incluidos
en la Oferta de productos dietéticos susceptibles de
financiación, de acuerdo en lo dispuesto en la Orden
SCO/3858/2006.
Guía de Nutrición Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de
Salud. Sanidad 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo.
NUTRICIÓN HOSPITALARIA
importancia
•
•
•
La desnutrición afecta a casi la mitad de los adultos (25-50%) que
ingresan en un hospital y tiende a agravarse durante su estancia, de
ellos un 12% presenta desnutrición grave, con aumento significativo
de la morbimortalidad.
La prevalencia de la desnutrición hospitalaria en los estudios
pediátricos oscila entre el 20-25%1
1.
Desnutrición hospitalaria en niños. J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp 2005. 63:63-69.
importancia
El Consejo de Ministros de Europa dictó una resolución (ResAP 2003/3)
con el fin de detectar la desnutrición hospitalaria y regular el cuidado
nutricional en los hospitales y la continuación domiciliaria1.
•
•
Los niños son más vulnerables a la desnutrición:
-La desnutrición infantil es poco conocida.
•-Gasto (E) es más elevado proporcionalmente al adulto: Crecimiento, Maduración,
Inmadurez digestiva...
•-La población pediátrica se queda fuera de las unidades de nutrición hospitalaria.
•-No se han desarrollado unidades nutrición pediátrica en la mayoría de los
hospitales.
•
1. Council of Europe. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003)3 on food and nutritional care in hospitals.
2003. Avalaible at http://www.coe.int/t/cm/WCD/documentsTheme_en.asp#
•
importancia
•
¿Que se hace en los hospitales de España?
•
-Niños pesados al ingreso 85%
•
-Niños pesados y tallados 42%
•
-Niños pesados al alta 17%
•
-Referencias al estado nutricional 16%
•
1. Estudio transversal efectuado en el Hospital 12 Octubre. Desnutrición hospitalaria en niños.
J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp 2005. 63:63-69.
importancia
•
•
La intervención nutricional tiene nivel de
evidencia A:
•
- Mejora respuesta a tratamiento.
•
- Disminuye estancia media.
•
- Disminuye tasa de reingreso.
Supera cualquier estudio Coste-Beneficio.
cribado hospitalario
•
M.U.S.T. (Malnutrition Universal Screening Tool) 5 items
•
M.N.A. (Mini Nutritional Assesment) 6 + 12 items
•
S.G.A (Subjetive Global Assesment)
MNA
cribado en pediatría
I. Sermet-Gaudelus y cols. diseñaron y validaron
(n=296) una «puntuación pediátrica de riesgo
nutricional». Am J. Clin Nutr 2000;72: 64-70.
Sencilla. 7 items. 1 observador.
A las 48h de ingreso.
Separa por riesgo nutricional
cribado en pediatría
VALORACIÓN SERMET-GAUDELUS
INGESTA
MAS 50%
+0
MENOS 50%
+1
PRESENCIA
+0
AUSENCIA
+1
LEVE
+0
MODERADA
+1
GRAVE
+3
DOLOR
PATOLOGIA SUMA TOTAL
Riesgo Bajo.
0
Riesgo Moderado.
1-2
Riesgo Alto.
3-5
SERMET-GAUDELUS
•
RIESGO LEVE
•
•
•
-No intervención
RIESGO MODERADO
•
-Evaluar ingesta y peso diariamente
•
-Notificar a la unidad de nutrición
•
-Iniciar soporte nutricional oral
RIESGO ALTO
•
- Medir cuidadosamente la ingesta.
•
- Derivar a la unidad de nutrición
•
- Plantear inicio de nutrición enteral o parenteral.
intervención nutricional
•
1.-Evaluación Inicial.
•
2.- Objetivos.
•
3.- Planificar aportes (VCT y distribución).
•
4.- Monitorización resultados.
evaluación inicial
Evento Actual y Antecedentes médicos que puedan influir en ingestion, digestion
y absorción de nutrientes.
Evaluación de curva de Peso y Talla previa.
Examen físico completo, antropometria, pliegues y composición corporal.
Días de ayuno. / Evalución de la ingesta previa al ingreso / Sueroterapia y NEDC.
Medicación que pueda afectar a su estado nutricional.
Pruebas de laboratorio que miden estado nutricional.
Religión, cultura, etnia y preferencias personales que influyen en la aliementación
Implicación familiar / Social en el cuidado nutricional del paciente.
objetivos
Individualizados
Normonutrición. Corregir exceso o defecto de nutrientes / energia.
Normalizar la composición corporal.
Mejorar su estado inmune. / Mejorar su enfermedad de base
Ganancia / Pérdida de peso recuperadora.
Mantener o Recuperar la velocidad de crecimiento en talla.
Normalización de la dieta / Educación hábitos Saludables / Socialización
Prevención enfermedades relacionadas con alimentación.
planificar aportes
•
G.E.T. = G.E.B.+ T.I.D. + G.AF/G.ENF. + G.Crec
1er mes Crec. 30%Gasto x 1.3
2-6 mes Crec 10%Gasto x 1.1
6-12mes Crec 3-5%Gasto x 1.05
1a -Pubertad Crec 2%Gasto x 1.02
Estirón puberal Crec 5%Gasto x1.05
10% Gasto x 1.1
planificar aportes
•
Ingesta calórica dieta = GET + G.E.Recuperador
•
Gasto recuperador de 1 gr= 7 kcal
•
Ej. 500 gr = 3500 kcal / 60 dias = 58 kcal/día
distribución calórica total
Sin patología previa seguir recomendaciones
de la OMS (Food & Nutrition Board 2005):
10-15% Proteínas
55-60% Carbohidratos
30-35% Grasas(<10% Sat, 5-10% ω6, 1% ω3)
Fibra grs = edad + 5.
monitorización
Peso diario sin ropa durante la hospitalización.
Somatometría semanal durante la
hospitalización
Antropometria al menos bimensual NED
Hem, HEP, LIP, REN, Ferritina, Vitaminas,
bianual.
elección via acceso
elección de la formula
Lactancia materna+fortificada (Prot/Minerales)
Leche inicio + HC + Grasas / INFATRINI
F. Hidrolizadas/Semielementales/Elementales
Dietas Poliméricas (>12m) / Fibra
Dietas Especiales
con Probioticos (ENSURE JR POLVO)
con Inmunomoduladores (MODULEN)
bajas en P y proteinas (KINDERGEN )
complicaciones N.E.
VOMITOS (Volumen, velocidad, grasas)
DIARREA (Tª, velocidad, osmolaridad)
OBSTRUCCIÓN DISPOSITIVOS (Cuidado)
ULCUS DECUBITO / GRANULOMAS
PERFORACION / DESPLAZAMIENTO
complicaciones
complicaciones
•
•
•
•
Ritmo máximo NEDC de seguridad en lactantes.
– PESO x 7 - 10 = ml / hora máximo tolerable. = 0,12 ml / kg / min
Concentración máxima de los Modulos en formula láctea.
– DTM 3% Neonatos. / 5% Lactantes / 10% Resto niños.
– LCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 5-7 % Resto niños.
– MCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 7 % Resto niños.
Concentración máxima Purés.
– DTM 7% en lactantes.
– LCT 10 % en lactantes.
– LCT 15 % en resto de niños.
Sintmomas del exceso de Módulos
– DTM: diarrea acida, eritema perianal, flatulencia, gorgorismo. Mas FH!
– LCT: Digestiones pesadas, mayor riesgo de reflujo o vomitos. Grasa heces
– MCT: diarrea, flatulencia, vomitos, gorgorismo, anorexia,cuerpos cetonicos +++.
COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIÓN EN PEDIATRIA
•
COMO PRESCRIBIR UNA DIETA.
•
1º TIPO DE DIETA
– ( Si no es especifica es POLIMERICA)
•
2º CONCENTRACIÓN PROTEINAS
– (Si no se especifica es NORMOPROTEICA)
•
3º CONCENTRACION DE CALORIAS
– (Si no se especifica es NORMOCALORICA)
•
4º CON O SIN FIBRA
– (Si no se especifica es SIN fibra)
•
5º VIA Y RITMO. (Debito continuo o fraccionado, oral o SNG/PEG)
Ejemplo:
NEDC con POLIMERICA HIPERCALORICA Ritmo 55 ml/ (18h / día).
Ejemplo 2:
DIETA PEPTIDICA FRACCIONADA 250 ML X 6 TOMAS BOCA / SNG
COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIÓN EN PEDIATRIA
•
COMO PRESCRIBIR UN SUPLEMENTO ó MODULO.
•
SUPLEMENTO
– Se indicará el nombre y la cantidad del mismo que se añade a la dieta.
•
MODULO
– Se utilizará DTM = Dextrinomaltosa
– Se utilizara LCT = Triglicerido Cadena Larga (Aceite Oliva o Girasol)
– Se utilizara MCT = Triglicerido de Cadena Media.
– Se indicará el % de módulo que se añadirá a la dieta.
Ejemplo 1:
SANDOZ FQ POLVO NEUTRO 20 gr en PURÉ comida y cena.
Ejemplo 2:
FORMULA INICIO 15% + DTM 5% + LCT 2%. 6 Tomas de 150 ml.