Download Accidente Cerebro Vascular Dra. Pilar Canales

ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
Dra. Pilar Canales.
Neurólogo
Hospital Regional Talca
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR.
• Trastorno clínico patológico, debido a
alteración circulatoria por oclusión o ruptura
determinando compromiso funcional y vital
del territorio afectado.
• En Chile primera causa de muerte junto con
infarto de miocardio
Tercera causa de muerte mundo desarrollado.
CONSECUENCIAS
MORTALIDAD
• 30 días 8 - 20%
• 5 años 40 - 60%
RECURRENCIA
• 30 días 3 a 10%
• 5 años 25 a 40%
INCAP. FUNCIONAL
• 24-54% Incap. total o
parcial
DEMENCIA
34.5% a 52 meses
Neurology1997;49;sup.
SUBTIPOS
PATOLÓGICOS.
• Crisis isquémicas transitorias.
• Infarto cerebral ( 80 %)
trombosis, embolias origen cardiaco o arterio arterial,
infartos lacunares, otros.
• Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%)
• Hemorragia subaracnoidea.(5 %)
ACV
ISQUÉMICO.
• TIA
• Infarto cerebral déficit neurológico que dura mas de 24
horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y
glial.
 Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales
y tamaño del vaso).
 Embolía Desprendimiento de material trombótico desde
un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el
corazón.
 Lagunas oclusión de arteria penetrante
 Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
CAUSAS
•
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•
•
•
H. cerebral hipertensiva
HSA
alt hematológicas.
drogas ( cocaina y otras)
tumor.
otras
SINTOMAS
•
•
•
•
•
Cefalea
70%
H Arterial
70%
Náusea y Vómito 50 a 70%
Alt conciencia
50%
Convulsiones
5%
Magnitud del problema anivel local
2.62%
TOTAL ACCIDENTES AVE
TOTAL PACIENTES
97.38%
Tipos de ACV
17.32%
ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
INDETERMINADO
27.56%
55.12%
ACV en S. Medicina HRT
35,27
TOTAL ACCIDENTES AVE
TOTAL PACIENTE AL
SERVICIO DE MEDICINA
64,73
Deberes del equipo de Salud.
• Educar a población sobre factores de riesgo.
• Reducir incidencia con adecuada prevención FR.
• Educar a la población sobre formas de presentación
para consulta precoz.
• Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas
• Reducir mortalidad ACV.
• Reducir disabilidad. Rehabilitación del paciente y familia
• Prevenir recurrencia.
Factores De Riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión
Enf. Cardiacas.
Diabetes M..
Dislipidemias
Tabaquismo
Alcohol, drogas.
Infecciones
Embarazo
Obesidad. sedentarismo
• Estenosis carotídea A.
R. Anual 1,3 <75%
R. Anual 3.3>75%
Pesquizar soplos derivar
a estudio
• TIA
R 8% primer mes
R. 12% primer año

hospitalización.
Factores de riesgo
H art y diabet 11.4%
Diabetes 27.5%
Hipertensión 72.5%
Manejo ACV en Nivel primario.
1 nivel atención.
• Reconocer síntomas.
• Déficit focal neurológico
de inicio súbito.
• Trast de conciencia,
• Alt de lenguaje.
• Alt de fuerza o sensibilidad.
• Alt visual.
• Alt de equilibrio. Vértigo
• Crisis convulsiva.
• Ex físico y neurológico
Demora app 10min
Ante la sospecha de ACV,
derivar para hospitalizar.
Si los síntomas se resuelven
espontáneamente (TIA) Igual
trasladar
Mientras se traslada al paciente.
• Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello.
• Mantener vía aérea permeable. Administrar oxigeno.
• Eventual intubación. Si el paciente esta alterado de
conciencia recostar sobre un costado con cabeza y tórax
elevado. Prevenir aspiración por vómito.
• Descartar hipoglicemia especialmente en diabético.
• Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero
fisiológico a 50cc/hr.
• Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto.
• NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL
TRATAMIENTO
EMERGENCIA MÉDICA.
Hospitalización.
Trabajo en equipo.
Diagnóstico precoz.
Preguntas al ingreso hospital
Segundo nivel atención.
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Es este un evento vascular?
¿ Qué parte del cerebro esta afectada?
¿Es isquémico o hemorrágico?
¿Cuál es la causa subyacente?
¿Qué patologías coexisten y afectan trat?
¿Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?)
¿Cómo empiezo el tratamiento?
¿Qué puedo hacer para prevenir futuros eventos?
Ingresado a hospital.
Primeras 24Hrs
•
•
•
•
Evaluar déficit neurol.
TAC cerebral sin contr
Asegurar oxigenación.
Reg O 24 horas.
Considerar necesidad de
SNY
• Hidratación adecuada.
Evitar soluciones
hipotónicas.No restringir
volumen primeras 24hrs.
• Control de glicemia. No
indicar suero glucosado
inicial
• Bajar temperatura si es > 38°
• No bajar PA si diast <110 y
sistolica< 180. No usar
nifedipino s/l.
• ECG
• Considerar posibilidad de
trombolisis .
TAC cerebral
¿Por qué?
• Discrimina
lesiones no
vasculares.
• Discrimina
entre infarto
y hemorragia
y evalúa
extensión.
¿Cuándo?
• Si se plantea trombolisis de urgencia
• Signos isquémicos aparecen entre
las 12 y 18 horas. Si son muy
precoces implica injuria severa
• Hemorragias pequeñas pueden
resolverse rápido y no distinguirse
posteriormente de infarto.
Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs
Trombolisis requiere protocolo especial
Trombolisis
Activador Del Plasminogeno
Tisular Recombinante ( rtPA) 3 nivel atención.
• Mejoría clínica y significativa considerando
evolución inmediata y a tres meses.
Mayor complicación: hemorragia 6%.
• Beneficio absoluto droga 11-13%
• Beneficio relativo 30 a 50%
• Trat debe ser realizado en UCI.
• Requisitos : TAC, UCI, laboratorio,
neurólogo y neurocirujano.
Se recomienda al plantear trombolisis
.
• Evaluación médica
3 minutos.
• Evaluación neurológica 15 min.
• TAC sin contraste
25 min
• Inicio trat
60min
• Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico.
 Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del
déficit al comienzo del sueño.
 Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no
administrar t-PA.
Criterios De Inclusión
Trat. rtPA
•
•
•
•
•
>18 años
AVE con tiempo de inicio claro.
Menos o hasta tres hr. de evolución.
Déficit neurológico medible.
TAC cerebral que descarta hemorragia
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Ant. de AVE o trauma
3meses antes
• PA >185/110
• Clínica de HSA( aún
con TAC normal)
• Ant de aneurisma o MV
• Discrasia sanguínea
• Glicemia< 50 >400
mg/dl
• Convulsiones iniciales.
• Sangramiento activo o
en los 21 días previos .
• Cirugía mayor 14 días
previos.
• Trat. Anticoagulante.
• Mejoría rápida déficit.
• Embarazo
• TAC precoz alterado.
• PL reciente.
MÉTODO trat . rtPA
•
•
•
•
Dosis total 0.9 por Kg vía ev.10% en 1´en bolo .
Resto infusión continua 60´ ( max 90mg)
No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr.
Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6hrs ,c/60’
por 24hrs y estado neurológico.
• TAC 24hr, 7 días y en sospecha hemorragia
Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el
pronostico. Dosis entre 160-300mg
Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.
Pasada 24 horas .
• Estabilización gral y metabólica.
• Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no
despues del tercer día. Considerar SNY
Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada
compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.
• Prevención de complicaciones neurológicas como H
endocraneana, convulsiones, transf hemorrágica.
• Prevención complicaciones sistemicas.
• Estudio etiológico.
• Prevención secundaria
• Rehabilitación.
TRATAMIENTO RECURRENCIA
• Aspirina < R 25 %
• Ticlopidina
• Clopidogrel
inhibidor selectivo de receptores de ADP
Trat recurrencia Endarterectomia.
• Estenosis >70%
cirugía (A)
• Estenosis >50<70
Sintomatica
T médico Si recurre cirugía (C)
riesgo angio mas cirugía no > 3%
• Estenosis < 30% no quirúrgicos (A)
Riesgo AVE post endarterectomía
2% año.
Mortalidad
6,98%
6,20%
3,10%
ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
83,72%
INDETERMINADOS
VIVOS
Epicrisis
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico, tipo, localización y etiología si es posible.
Examenes realizados y resultados.
Patología concomitante.
Disabilidad funcional (escala de Rankin).
Indice de Barthel realizado por enfermería
Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar
posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras.
• Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.
CONTROL POST ALTA
HOSPITALARIA
• Después del alta el paciente debe continuar en control en
atención primaria.
• Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc).
• Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes
orales, antiespasticos etc.
• Realizar cambios de sonda, curaciones etc. .
• Apoyar trat kinesico y fonoaudiológico
• Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por
complicaciones tardías como Depresión, epilepsia
espasticidad y Determinar invalidez.
Escala de Rankin
0 sin síntomas.
1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)
3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y
autonomía)
4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin
atención continua Incapaz de atender necesidades personales sin
asistencia.
5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo
día y noche.
6 muerte