Download Trombolísis Cerebral

Dr. Javier Vásquez Salas
Emergenciólogo
Hospital Central FAP
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Definición

Alteración neurológica definitiva del
funcionamiento de una o varias zonas del
encéfalo como consecuencia de un trastorno
circulatorio cerebral
El ictus es una emergencia médica
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D.C.V. ISQUEMICO
Clasificación
•Aterotrombótico (4,4%)
ISQUÉMICO
(68,8%)
•Lacunar (12,5%)
•Cardioembólico (33,5%)
•No se especifica etiologia (14%)
• Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.
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Estadísticas
 Perú
 Registros fraccionados
 Causa de ingreso a emergencia hospitalaria:
11.4%
 El ACV es la tercera causa de defunción
registrada en la Dirección de Salud del Callao
(7,2%) y es la cuarta causa de admisión de
pacientes al Servicio de Emergencia del
Hospital Sabogal
 Solo el 27.4% utilizaron algún sistema de APH.
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Recuerde





Reincidencia :
- 4% a los 6 meses - 12% a los 2 años
- 7% a los 12 meses- 14% a los 3 años
Fracaso en su prevención
Falta de reconocimiento temprano de la
enfermedad neurológica.(se presentan 5.4
horas después)
Secuelas neurológicas
Ventana terapéutica para inicio de la
reperfusión corto
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Impacto Socioeconómico
Causa más importante de incapacidad
prolongada en adultos. (20%)
 Segunda causa más común de demencia.
 Dentro de las tres primeras causas de
muerte.
- 30 días: 15 – 30%
- 6 meses 30%
 Costo estimado en EEUU es de 15 mil
millones anuales.

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APH - Pre “Diagnóstico”
Examen amplio: retrasa el traslado
 Emplear escalas:

Cincinnati
Los Angeles

Etiquetar: Probable ACV
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Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo
Sospecha de Stroke
SMEL Evaluaciones y Acciones
• La evaluación inmediata realizada por el
SME debe incluir:
• Escala de Cincinnati (Prehospital) (incluye:
Dificultad para hablar, déficit motor y
asimetría facial).
• Alertar al hospital de un posible caso.
• Transporte Rápido al Hospital
Asistencia Inmediata:
<10 minutos de llegada
• Asegurar el ABCs, signos vitales.
• Provea oxígeno por cánula nasal.
• Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre
(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación)
• Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado
• Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias
• Realice evaluación neurológica general
• Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al
Tecnólogo del Tomógrafo.
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Evaluación Neurológica Inmediata:
< 25 minutos desde la llegada.
• Revise la historia del paciente.
• Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos)
• Realice el examen físico.
• Realice la Evaluación Neurológica:
 Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
 Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke
NIH o Escala de Hunt & Hess)
• Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.
Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo
• Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo)
• Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de
coma o trauma).
•European Stroke Initiative 2005
Tiempo es Cerebro
Si en el dolor de pecho hay demora, aquí
hay más con menor ventana
Paciente sin ventana
para trombolísis
96%
•Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al.
•Stroke 2000; 31 : 1925-28.
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Factores que retrasan la llegada del
paciente al hospital
Edad avanzada.
Vive solo
Medico de cabecera
Familiares no reconocen en los síntomas
de ictus algo de urgencia.
Durante fin de semana
Madrugada
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PERÚ
Estudios realizados en nuestro país para
pacientes que llegan antes de las 3 horas de
inicio de los síntomas:
 22.58% Lira-Mamani et al. Tiempo promedio
de llegada 22h57’19”
 29.80% Kawano-Castillo et al. Tiempo
promedio de legada 51h11’

•Lira-Mamani D, Concha-Flores G. Factores asociados al tiempo de llegada de pacientes con enfermedad cerebrovascular al servicio de
urgencias de un hospital peruano. Rev Neurol 2004; 39: 508-12.
•Kawano-Castillo J, Chuquilín-Arista M, Tipismana-Barbarán M, Vizcarra-Escobar D. Factores asociados a la demora del tratamiento
hospitalario de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2007; 44: 264-8.
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Equipo Stroke
Emergenciólogo
 Técnico de TAC
 Neurologo
 Neuroradiologo Intervencionista
 Intensivista

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•Hospitalario
•Pre Hospitalario
Las 7 D’s de las DEMORAS
Detección del comienzo de los signos de ACV.
 Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico
de Emergencia.
 Derivación a un hospital equipado para atender
ACV agudos.
 Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia.
 Datos, incluída la TAC y su interpretación.
 Decisión acerca de los fibrinolíticos.
 Drogas, administración y control post
medicación.

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Tiempos recomendados por el NIH
•
•
•
•
•
•
•
Puerta - Atención Médica:
Puerta - TAC realizada:
Puerta a la TAC interpretada:
Puerta al inicio del tratamiento:
Acceso a neurólogo*
Acceso a neurocirujano
Admisión a cama con Monitoreo
• * Por teléfono ó en persona
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10 min.
25 min.
45 min.
60 min.
15 min.
2 horas
3 horas
MANEJO DE FACTORES AGRAVANTES
Oxígeno terapia: Si la saturación de O2 es < del 94%,
oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50%
Tratar (bajar) la presión arterial si :
•
PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE III).
•
PS>180 y PD>105 en casos de
•Encefalopatía hipertensiva
•Disección aórtica
•Insuficiencia renal aguda
•Edema agudo de pulmón
•Infarto agudo de miocardio
European Stroke Initiative 2005
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Manejo de la HTA




La mayoría presenta HTA
post ACV
HTA post ACV no es
emergencia hipertensiva
No hay evidencia que su
control mejore el
pronostico
P.A. baja
espontáneamente
Usar:
Labetalol
10 – 20 mg IV en 1-2 min, repetir
c/ 10 min hasta 150 mg
Enalaprilato 0,6125-1.25 mg EV
Captopril 25mgr SL.
Evitar el uso de calcio antagonistas
Nivel de Evidencia C
por vía sublingual (nifedipino)
Mayo Clin Proc. Jun 2002;77,6:542
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¿Anticoagulación?

“Basado en la evidencia,
hasta la actualidad, la
administración precoz de
antitrombóticos no es
recomendada”


A. Chamorro. Management of
acute ischemis stroke. 1997
T. Broot J. Bogousslavsky
Treatment of Acute ischemic Stroke
NEYM 2000 343 (10):
710-720
6ta Conferencia de
Consenso en
Terapéutica
Antitrombótica.
Chest, enero 2001
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

No hay trabajo que
demuestre que
heparinizar full dose
dentro de las 12 hs
mejore los pacientes.
Excepción: fuente
cardioembólica
recurrente.
AAS 165-325 mg/d
iniciar dentro de las 48
hrs.
SI profilaxis de TVP.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DE
EMERGENCIA
TAC CEREBRAL
 Confirmar el Dx. de ACV (HSA 5% normal)
 Signo Precoz: Hiperdensidad de la Art.
cerebral media
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Revise cuidadosamente la TAC!!!
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GOLD STANDART
Estamos preparados para solo
“ver” a los pacientes con ACV y
tratar su evolución o hacer algo
más?
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Estudios Trombolísis en ACV
ECASS I - II Jama 1995 - 1998 (Europeo)
 ASK Jama 1996 (Australiano)
Prohibieron el uso de STK
 Mast I Mast E Lancet 1995
Primeros resultados favorables con rTPA.
Mejoría a largo plazo
 NINDS NEJM 95 – 99 1 eras tres horas a dosis 0,9

mg/kg. con rTPA
 Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The
Cochrane Library. 4, 2004.
Aprobado por FDA 1996
Aprobado en Europa en abril de 2002
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Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico
CASES
•Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study
•Feb 1999 – jun 2001
•Diseño idéntico al NINDS
•60 centros / 1132 pacientes
•Resultados
30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0)
46% independiente / 3 meses (mRS=0-2)
4.6% hemorragias (6%)
• Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002
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TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO
ENCEFÁLICO
NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL I
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
GRADO A
•¡¡ Con protocolo NINDS !!
• Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke.
• Stroke. 2003; 34: 1056-83.
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Trombolísis Cerebral

Objetivo
Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral
y rescatar la zona de penumbra (Tejido
Isquémico) que rodea la zona de infarto
y que potencialmente puede recuperar
la función.
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INSTITUTO NACIONAL DE TRANSTORNOS
NEUROLOGICOS Y ACV
TPA 0,9 mg./K 10% bolo resto en infusión 1 H.
Reduce un 37% la mortalidad
 Disminuye un 57% la incapacidad en adultos
 30% mas probabilidad de discapacidad nula
al 3 mes.

6ta Conferencia de
Consenso en
Terapéutica
Antitrombótica.
Chest, enero 2001
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Escala de NIH - 1998
ITEM
NOMBRE
1A
NIVEL CONCIENCIA
American Academy of Neurology
RESPUESTA
-Alerta
-Somnoliento,
sin embargo se puede despertar.
-Letargia,
obnubilado, requiere fuertes repetidos
estimulos o marcado movimientos, no estereotipados.
-Coma, flácido, sólo reflejo motor automático.
1B
PREGUNTAS EDAD Y
MES ACTUAL
1C
2
0
1
2
3
-Responde
las dos correctamente.
-Responde uno correctamente.
-Responde las dos incorrectamente ó es incapaz de
hablar.
0
1
2
ORDENES (abrir y
cerrar los ojos,
presión de manos)
-Ejecuta
las dos correctamente.
-Ejecuta una correctamente.
-No los ejecuta o son incorrectos
0
1
2
MOVIMIENTOS
EXTRAOCULARES
-Normal.
0
1
2
3
CAMPOS VISUALES
4
COMPROMISO
FACIAL
5
PTOS
SOSTENER BRAZOS
EXTENDIDOS A 90°
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-Parálisis
parcial de la mirada.
-Marcada desviación de los ojos. Total parálisis de la
mirada.
-No
alteración de los campos.
-Parcial hemianospsia.
-Completa hemianopsia.
-Amaurosis.
0
1
2
3
-Ausente.
0
1
2
3
-Parálisis
leve o menor.
-Parálisis moderada.
-Parálisis completa.
-Mantiene
-Mantener
a 90 por 10 seg.
90 menos de 10 segundos.
0
1
Escala de NIH - 1998
ITEM
American Academy of Neurology
NOMBRE
RESPUESTA
PTOS
-No
mantiene a 90 pero mueve contra gravedad.
-No puede moverla contra gravedad.
-Ausencia de movimiento.
2
3
4
6
SOSTENER PIERNAS
EXTENDIDAS A 30
-Mantiene
a 30 por 5 segundos.
-Mantiene a 30 menos de 5 segundos.
-No mantiene a 30 pero mueve contra gravedad.
-No puede mover contra la gravedad.
-Ausencia de movimiento.
0
1
2
3
4
7
ATAXIA DE EXTREMIDAD
-Ausencia.
0
1
2
-Presencia
en una.
-Presente en las dos.
-Normal
sin problemas.
-Leve o moderado compromiso sensitivo.
-Severo compromiso de toda la sensibilidad.
0
1
2
NEGLIGENCIA E
INATENCIÓN
-No
negligencia.
-Hemi inatención visual, auditivo o táctil.
0
2
10
ARTICULACIÓN DE LAS
PALABRAS
-Sin
disartía.
-Disartría leve o moderada pero se entiende con dificultad.
-Disartría severa inentendible.
0
1
2
11
LENGUAJE
-Normal.
0
1
2
8
SENSIBILIDAD
9
-Leve
o moderada deficit con parafasias, algunos errores de
palabreas y nominación.
-Afasia severa de Broca o Wernicke.
-Afasia global o mutismo
12
FUNCION DISTAL
MOTORA
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-Normal.
-Al
menos alguna extensión después de 5 segundos.
-Sin extensión voluntaria después de 5 segundos
0
1
2
Criterios
Pacientes > 18 años
 Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas
 Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia
de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4.
 Clasificación de NINDS no > de 22
 Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria
cerebral media
 TAC interpretada por médico experimentado
 Consentimiento Informado firmado

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Contraindicaciones





Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado a las
siguientes:
- Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > 1.7
- Administración de Heparina en las últimas 48 horas previas ó
TPT prolongado
- Recuento de plaquetas < de 100 000
- Uso de ASA horas previas
Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses
PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo
PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse.
Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o aneurisma
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Contraindicaciones
Signos neurológicos: Coma. Estupor
 Historia ACV hemorrágico
 Glicemia < de 50 ó > de 400 mg/dl
 Crisis convulsiva al momento del ictus
 Sangrado GI ó urinario en los últimos 21 días
 Sospecha clínica de HSA con TAC normal
 IMA reciente < a 4 semanas

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Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico
¿ Porqué no se hacen más trombólisis ?
Presencia
Interés
Conocimiento
 El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia.
¡¡ Educación
!!
 Se llama a un médico en vez
de correr al SU.
y
Experiencia
¡¡ By pass
!!
 Personal de la ambulancia
no reconocen
al ACV como urgencia.
Neurólogo
•Neurólogo
de escritorio
•v/s
v/s
Educación
continua
/
organización
 Ineficiencia en el SU.
Neurólogo
•Neurocirujano
de urgencia y UTI
y organización
!!
 Dificultad ¡¡
en Educación
obtener consentimiento
informado.
¡¡ Educación
 Retardo en hacer
una TC. !!
Hay gato
encerrado
!!
 Médico¡¡
indeciso
respecto
al riesgo/beneficio
de la trombólisis.
Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke.
Age and Aging. 2004; 33: 116-121.
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Horrores en el Manejo
Evaluación clínica precoz incorrecta
 No determinar hora de inicio
 Soporte vital inadecuado
 Bajar la Presión arterial
 Demorar en la TAC
 Indicar fibrinolíticos en ACV
hemorrágicos

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Trombolísis Cerebral
Precauciones durante y después de la trombolísis
-
No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas.
Controles de Pa c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6
horas y c/hora por 24 horas
No colocar cateteres centrales ni SNG en las
primeras 24 horas
No colocar sondas vesicales en los primeros 30’
Si hay sangrado a partir de las punciones venosas o
arteriales controlar el sangrado mediante
compresiones mecánicas
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Complicaciones





En general en manos expertas es de 4.5 a
6.4%
Riesgo de hemorragia se incrementa en
6.4%. No afecta el pronóstico a 3 - 12
meses
Edema cerebral. HIC fatal 3% vs 0,3%
Aumento en la producción de radicales
libres, expresión génicas de citoquinas e
inflamación.
Hiperglicemia y plaquetopenia
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TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO
ENCEFÁLICO
Hemorragia Intracraneana post-trombólisis
ECASS I
NINDS
ECASS II 1997
Houston
Colonia
Lyon
Oregon
ATLANTIS1999
Cleveland 2000
STARS
Vancouver 2000
Berlin
Calgary
Houston
CASES
Lyon
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1995
1995
43 %
6.4%
8.8%
1998
1998
1998
1999
7.0%
5.0%
7.0%
9.1%
7.0%
15.7%
3.3%
2000
2.2%
2001
2001
2001
2002
En prensa
2.7%
7.1%
5.6%
4.6%
5.5%
Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds).
Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004: 919-941.
Éxito
Condiciones previas del paciente
 Tipo y duración del evento causal
 Reanimación temprana y eficaz
 Protección cerebral en el estado Post
Reanimación

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Pronóstico reservado
AIT previo carotídeo
 Edad avanzada
 Tabaquismo
 ECV contralateral previo
 Cardiopatía isquémica
 Diabetes Mellitus

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Karolinska Stroke Update
Oct 30-31 2000
De cada 10 pacientes tratados 1 será
independiente.
 1 de 14 tratados sufrirá HIC sintomática.
 1 de cada 100 tratados morirá por el
tratamiento.

Stroke 2001
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Escala de Rankin
0 Sin síntomas.
1 Sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)
2 Incapacidad leve, se vale por sus propios medios, no realiza todas
las actividades de la vida diaria
3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de vida y autonomía)
4 Incapacidad moderadamente severa. camina con ayuda. Incapaz
de atender necesidades personales sin asistencia.
5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y
noche.
6 Muerte
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ESCALA DE BARTHEL
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Casos de Trombolísis
Clínica San Gabriel: 3
 Clínica Stella Maris 1
 HCFAP 2

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CASO No 1: Mujer de 72 años, HTA,
Hemiparesia izquierda 50 min. Tto. R-TPA
50
min
24 h
Alta
(5d)
3m
NIHSS
12
11
9
6
Barthel
5
5
5
50
Rankin
5
5
5
4
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CASO No 2: Varón de 62 años,
hemiparesia, hemiipoestesia
izquierda 45 min. Tto. r-TPA.
45
min
24 h
Alta
(4d)
3m
NIHSS
7
6
6
2
Barthel
65
75
75
100
Rankin
2
2
2
1
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CASO No 3:
Varón de 61 años, Hemiparesia izquierda 30 min.
Tto. R-TPA
50
min
24 h
Alta
(10d)
3m
NIHSS
10
9
8
3
Barthel
5
5
75
105
Rankin
5
4
3
2
•www.reeme.arizona.edu
Cada minuto que pasa es un minuto
menos de vida, pensemos que ese
paciente puede ser alguien cercano a
nosotros
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