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FRACASO RENAL AGUDO
Aspectos en enfermos críticos
Juan Pérez Martínez
C.H.U. Albacete
INTRODUCCIÓN
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La Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
constituye una entidad frecuente en los
pacientes críticos.
20-25% de ingresos en UCI.
Se asocia a elevada mortalidad. (50%).
Mortalidad estable en últimas 3 décadas.
Post-traumatic acute renal failure in Vietnam. A
comparison with the Korean war experience.
1969.
CLASIFICACIÓN
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PRERRENAL
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Disminución del volumen extracelular
(vómitos, diarrea, diuréticos, hemorragia,
deshidratación...)
Disminución del volumen intravascular
efectivo (insuf. Cardiaca, ascitis, sd.
Nefrótico...)
Hipotensión arterial
Cambios hemodinámicos
(AINES, IECAS...)
CLASIFICACIÓN
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RENAL
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Tubular (isquémica, fármacos, pigmentos,
infecciones...)
Intersticial (drogas, inmunes, sistémicas,
infecciosas, infiltrativas...)
Vascular (arterial, venoso)
Glomerular (primarias, secundarias)
CLASIFICACIÓN
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POSTRENAL
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Obstrucción ureteral, vesical, uretral (litiasis,
neoplasias urinarias y extraurinarias, patología
prostática)
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La mortalidad varía según la causa:
- 15% en pacientes obstétricos
- 30% en nefrotoxicidad por fármacos
- 60-90% en sepsis
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Distintos factores se han relacionado con
mayor mortalidad:
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Edad
Sexo masculino
Oliguria
Cifras de Cr (>3 mg/dl)
Requerir aminas
Requerir soporte ventilatorio
SDMO
FRA Y SEPSIS
Schrier RW, Wang W. Acute Renal Failure and Sepsis.
N Engl J Med 2004;351:159-69
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Existe una frecuente asociación entre IRA
y sepsis:
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19% en sepsis moderada
23% en sepsis severa
51% en shock séptico con cultivos positivos
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Existe una elevada mortalidad:
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70% si IRA y sepsis
45% si IRA aislada
En EEUU las muertes por sepsis alcanzan
las 210.000 anuales...
...superando a las producidas por IAM.
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• ESTABILIZACIÓN PRECOZ
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En primeras 6 horas
Monitorización de satO2
Fluidoterapia
Aminas para mantener PA media >65mmHg
TF c. Hematíes para mantener Htco >30%
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• ARGININA-VASOPRESINA (AVP)
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Mantenimiento de PA
Disminución de síntesis de NO
Sinergismo con NA y AT-II
Efecto en zonas de mayor vasodilatación
IAM
No efecto inotrópico. Situación de bajo gasto
Edema pulmonar no cardiogénico
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• GLUCOCORTICOIDES
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Hidrocortisona 50 mg/6h iv
Fludrocortisona 50 mcg/24h vo
7 días
Disminuye mortalidad
53% frente a 63% en grupo placebo
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• CONTROL GLUCÉMICO
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Control estricto de cifras de glucemia
Tratamiento insulínico intensivo
Objetivo: 145 mg/dl o menor
Disminuye mortalidad
Disminuye SDMO
Disminuye IRA
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• PROTEINA C ACTIVADA
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Disminuye CID
Disminuye microtrombosis vascular y glomerular
Disminuye mortalidad
68,3% frente a 75,3% en grupo placebo
Métodos para atenuar o prevenir
el FRA en la sepsis
• DEPURACIÓN EXTRARENAL
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Uso creciente de técnicas contínuas (HFVVC).
Eliminación de solutos de mediano y alto peso
molecular.
Tasa de UF 35-45 ml/kg/h.
Mortalidad similar a hemodiálisis convencional.
Queda por demostrar el beneficio de la
eliminación de citoquinas.
FRA Y DIÁLISIS
INDICACIONES
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Oliguria o Anuria
Cr >7 mg/dl
Urea > 150 mg/dl
HiperK >6,5 mmol/l (refractaria o tóxica)
Acidosis mtb con pH<7,20 (refractaria)
Edema pulmonar (refractario a diuréticos)
Encefalopatía-Neuropatía-Pericarditis urémica
Técnicas
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INTERMITENTES:
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Hemodiálisis intermitente (HDI)
Ultrafiltración aislada (Ufa)
Hemodiálisis on-line (extended dialysis)
Técnicas
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CONTINUAS:
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Hemodiafiltración continua (AV-VV)
Hemofiltración (AV-VV)
Ultrafiltración lenta continua
Diálisis peritoneal
Dializador
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BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, PAN...)
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ALTO FLUJO (Kuf>20)
Dosis de diálisis
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En enfermos críticos no es aplicable el
Modelo Cinético de la Urea
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situación hipercatabólica,
diferencias en el agua corporal total
dificultades de acceso vascular
Dosis de diálisis
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La dosis de diálisis obtenida en el FRA es
un 30% menor de la prescrita
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Inestabilidad hemodinámica
Coagulación de fibrillas del dializador
Recirculación del acceso vascular
Dosis de diálisis
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La tasa de UF prescrita debe ajustarse al
peso del paciente.
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Al menos de 35 ml/kg/h
HD intermitente vs HF continua
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La modalidad de elección es motivo de
debate continuo.
Numerosos estudios han comparado
ambas técnicas, sin observar diferencias
significativas entre ambas.
La indicación ha de ser individualizada.
HD INTERMITENTE
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Rápida
Eliminación pequeños solutos
Peor tolerada
Transporte difusivo
Auto-producción de líquido diálisis
Menor cuidado enfermería
Más barata
Menor dependencia paciente
Menor requerimiento heparina
HF CONTINUA
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Lenta
Elim. medianos y grandes solutos
Mejor tolerada
Transporte convectivo
Líquido prefabricado
Mayor cuidado enfermería
Más cara
Dependencia de paciente 24h
Anticoagulación sistémica
HD diaria vs HD días alternos
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Estudios a favor de HD diaria
Mejor control uremia
Mejor tolerada
Resolución del FRA más rápida
...la hemodiálisis a días alternos no debería ser
considerada para pacientes críticos con FRA...
HD on-line (extended dialysis)
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Híbrido entre HDI y HFC
Diálisis diaria de 6-8 horas de duración
Líquido de diálisis “ultrapuro”
Producción continua en propio centro
• Menor duración de tratamiento
•Menor dosis de heparina
•No diferencias en supervivencia
•Más económica
Diálisis Peritoneal
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Poco usada actualmente
Hemodinámicamente bien tolerada
Poco compleja
Económica
Independencia del paciente
Diálisis Peritoneal
•Problemas de catéter peritoneal
•Pérdida peritoneal de albúmina
•Mal funcionamiento en la sepsis
•Mayor mortalidad que otras técnicas
Plantear si problemas de acceso vascular,
intolerancia hemodinámica o alteraciones
sanguíneas importantes
RIÑON BIOARTIFICIAL
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Experimental
En estudio en humanos (fase 2)
Hemofiltro sintético al que se añaden
células tubulares renales
Resto de sistema idéntico a actual
RIÑON BIOARTIFICIAL
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Actividad metabólica (gluconeogénesis)
Actividad endocrina (vitamina D)
Transporte de Na, Glc.
Disminución de niveles de IL-6, IL-10.
...aunque la nueva tecnología es prometedora,
la experiencia en humanos hoy en día es
limitada y anecdótica...
DIURÉTICOS Y FRA
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Dopamina (0.5-2 mcg/kg/min) no ha
demostrado utilidad en la prevención del
FRA, ni en la disminución de la
mortalidad.
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Estudios recientes cuestionan el uso de
diuréticos en el FRA
Mehta RL et al. Diuretics, Mortality and
Nonrecovery of Renal Function in Acute
Renal Failure. JAMA 2002;288:2547-53
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552 pacientes en UCI
59% reciben diuréticos
Aumenta el riesgo de muerte
Aumenta el riesgo de no recuperar
función renal
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Efectos tóxicos de diurético
Retraso en reconocer gravedad de FRA
Problemas de sobrecarga de volumen
Problemas relacionadas con uremia
Retraso de inicio de diálisis
Uchino S et al. Diuretics and Mortality in
Acute Renal Failure. Crit Care Med
2004;32:1669-77
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54 centros en 23 países
1743 pacientes
60.8% reciben diuréticos
3 métodos estadísticos distintos
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Crítica a estudio de Mehta por errores
estadísticos
Mortalidad similar (p>0.05)
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No diuréticos: 48.2%
Diuréticos: 53.4%
Aconsejan ensayo clínico multicéntrico
para corroborar sus resultados
Los diuréticos son usados frecuentemente
en enfermos críticos con FRA, y su uso no
se asocia con mayor mortalidad.
Editorial JAMA:
...De acuerdo con estos resultados, los
médicos deberían pensárselo dos veces
antes de prescribir diuréticos a enfermos
críticos con insuficiencia renal aguda...
...No debería retrasarse el inicio de
diálisis en estos pacientes...