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Proyecto de medicina
sustentable
Considerandos
Conclusiones
Sugerencias
CANASTA BÁSICA DE SALUD
ACCESO UNIVERSAL
1.RECURSOS SANITARIOS: AGUA POTABLE, CLOACAS,
CONTROL ECOLÓGICO.
2.RECURSOS HIGIÉNICOS: LAVADO DE MANOS DE DIENTES E
HIGIENE CORPORAL.
3.RECURSOS NUTRICIONALES: DIETA SUFICIENTE EN
PROTEÍNAS, CALORIAS Y VITAMINAS.
4.RECURSOS PARA CONTROL DE EMBARAZO Y PARTO.
5.RECURSOS DE CONTROLES DE CRECIMIENTO PONDERAL E
INTELECTUAL EN INFANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
6.RECURSOS RECREATIVOS FÍSICOS E INTELECTUALES.
7.RECURSOS PREVENTIVOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
8.RECURSOS CURATIVOS Y PALIATIVOS, EDUCACIÓN DE LOS
MÉDICOS PARA UNA MEDICINA SUSTENTABLE Y ACCESIBLE
• Los 7 primeros constituyen derechos
a la salud. Derechos que violados
por los administradores del Estado,
los gobernantes, constituyen un
genocidio por omisión.
• El 8º es el derecho a la atención
médica y es en el que estamos
involucrados los médicos.
TAMING THE BELOVED BEAST
Daniel Callahan. Princeton
University Press 2009
• LOS AMERICANOS AMAN LA TECNOLOGIA
• LA TECNOLOGIA FUNCIONA: SALVA VIDAS
Y ALIVIA EL SUFRIMIENTO, LA
INNOVACION DESARROLLA NUEVOS
TRATAMIENTOS, Y HACE POSIBLE
TRATAMIENTOS DE CONDICIONES ANTES
INTRATABLES.
• CONVICCIÓN GENERALIZADA DE QUE LA
VIDA NO TIENE PRECIO
TAMING THE BELOVED BEAST
• Un supuesto imperativo en la
investigación de salvar vidas
aceptada como una obligación,
especialmente con enfermedades
que tienen un significado simbólico
de muerte como el cáncer, las
cardiopatías y la demencia.
• Las expectativas y demandas de los
pacientes: más y más, mejor y mejor
TAMING THE BELOVED BEAST
• Mejores honorarios por el uso de tecnología que por
hablar con los pacientes o estar sentado al lado del
lecho de moribundos.
• Se supone que las nuevas tecnologías son mejores
que las viejas.
• El entusiasmo en los medios por nuevas
tecnologías y logros.
• Las drogas y el instrumental médico de la industria
son un buen mercado de inversión y esto es bueno
para la economía.
• La “Medicina defensiva” previene cargos de
malapráctica demostrando una práctica médica
concienzuda.
TAMING THE BELOVED BEAST
• El cuidado de la salud como una
industria en crecimiento estimulada
por la demanda de los pacientes.
• Nadie quiere ser un obstáculo en el
camino del progreso cualquiera sean
sus efectos dañinos.
• El pensamiento inexpresable: la idea
de que se debe prevenir que los
costos sigan creciendo o retardar el
crecimiento del gasto en salud.
TAMING THE BELOVED BEAST
• Influencia de la educación médica y cultura médica
basadas en ciencia y tecnología.
• Aumento del número de médicos jóvenes
orientados a especialidades con uso de tecnología
que dan más prestigio y más dinero.
• Fácil acceso a capitales para financiar
investigación y desarrollo en tecnología.
• Competencia entre los diversos servicios
asistenciales para demostrar que poseen las
tecnologías más recientes y mejores.
• El prestigio de las tecnologías médicas que
difunden los medios.
• La resistencia de los médicos de hablar de
costo/beneficio con los pacientes.
considerandos
• Hay que comprender que no se
puede cerrar los ojos al constante
aumento de los costos en la
atención médica. Paul
Krugman,premio nóbel de
economía.
• Tampoco se puede cerrar los ojos
a la importancia de la innovación.
considerandos
• Mientras en general lo que se
plantea es quién paga el costo
médico me parece que ha llegado
el momento de pensar qué
estamos pagando.
considerandos
• La medicina con un costo
disparatado con resultados
reales a veces asombrosos pero
también muchas veces
mediocres y una población
insatisfecha con los servicios
médicos por su falta de
humanidad e inaccesibilidad es
no sustentable.
considerandos
• Los médicos somos los únicos que
tenemos experiencia de lo útil y lo
inútil, los únicos que podemos
evaluar los trabajos, siempre que
éstos se hagan comprensibles
incluyendo valores absolutos en los
resultados de sobrevida, calidad de
vida, costo económico, beneficios y
perjuicios y número de pacientes
que deben tratarse para obtener un
beneficio.
• En medicina:
• La sustentatibilidad es hacerla
accesible mediante la maximización de
lo necesario y la minimización de lo
superfluo.
• La innovación puede terminar
convirtiéndose en algo superfluo o en
una real necesidad, y como adicción
potencialmente perjudicial.
• Lo superfluo es lo que seguramente
tiene más futuro ya que lo necesario
se nutre sólo del pasado, es lo ya
demostrado como tal, y lo superfluo
tiene la probabilidad de convertirse
en necesario en el futuro. Pareciera
que lo necesario es tal para la
inteligencia racional y lo superfluo
parece ser lo necesario para la
inteligencia emocional.
• La moda es el arte de convertir en
necesario lo superfluo.
considerandos
• La medicina no puede dejar de
hacer lo necesario por los
pacientes y tampoco debe
hacer lo innecesario para ellos,
sólo para calmar la
incertidumbre.
• Lo necesario es lo que se
consideraría falto de ética no
proveer.
Un proyecto médico
racional exige educación
• educación de los médicos,
• educación de los pacientes,
• educación de los empresarios y
gerenciadores,
• educación de los funcionarios
públicos
• educación de los periodistas
científicos.
La buena calidad
• dar un servicio apropiado, esto es de
un modo competente acorde con el
conocimiento médico actualizado,
con una información adecuada del
paciente y que acepte la
participación del paciente en toda
decisión que lo afecte.
necesidades
• condiciones estructurales:
conocimientos adquiridos ,
accesibilidad a la información,
tecnologías disponibles y su
accesibilidad y los recursos edilicios
y organizativos.
• condiciones procesales: adecuada
relación con los pacientes,
aplicación de los conocimientos y
competencia en las técnicas
aplicadas.
La situación actual
• 1) un aumento exponencial de los
conocimientos,
• 2) en nuestro país un número de
médicos marcadamente superior a las
necesidades de la población,
• 3) una concepción de la codicia que ha
pasado a convertirse en una virtud
socialmente recompensada,
• 4) un estado de desinformación que
crea en la población expectativas e
ilusiones basadas en logros técnicos
que motorizan una demanda de
magnitud y urgencia imposibles de
satisfacer.
Factores de inviabilidad
• los pacientes estimulados a exigir el
conocimiento y los recursos más
actualizados,
• el costo desbordado producto de querer
satisfacer esas exigencias
• la necesidad de los médicos de reducir su
incertidumbre mediante mayor información
• la necesidad de los empresarios de
satisfacer su necesidad de renta y cumplir
con sus obligaciones financieras
conclusiones
• Los médicos nos hemos convertido
en concesionarios de la industria
médica y gran parte de los
investigadores clínicos en
reclutadores de pacientes para ser
usados como sujetos de experiencia.
• Los pacientes no son actualmente
un capital de los médicos sino de las
instituciones
conclusiones
• La medicina con capacidad
diagnóstica que se basaba en
habilidades semiológicas y las
virtudes deductivas, inductivas y
abductivas de los médicos ha
sumado una capacidad asombrosa
con recursos auxiliares químicos
analíticos y de imágenes.
prevención
• El concepto de prevención a cargo
de higienistas, ha caído en manos de
los médicos asistenciales.
• Los higienistas o sanitaristas
consiguieron prolongar la sobrevida
media de las poblaciones en
décadas y los médicos asistenciales
en meses, semanas o días, eso sí en
forma estadísticamente
significativa.
conclusiones
• no es cierto en la inmensa mayoría
de los casos que sea necesario el
máximo de los conocimientos para
resolver el problema de los enfermos
ni de las personas con algún riesgo,
y por otra parte es cierto que la
atención multidisciplinaria, de
constante referencia a especialistas
hace la medicina económicamente
inviable.
conclusiones
• deberá probarse es que si se hace lo
médicamente necesario la medicina
puede cumplir su cometido y ser
viable.
• El problema radica en saber qué es
realmente necesario.
• En este terreno es necesaria la
verdad para establecer la verdadera
necesidad.
conclusiones
• Los médicos tenemos que aprender
que la medicina " standard " hace
muchas cosas innecesarias y que
ese standard se establece en
sociedades de muy alto nivel
económico.
• Los pacientes tienen que aprender
que los estímulos promocionales
obedecen a intereses comerciales.
• Los empresarios y sus gerentes
deben aprender que la medicina
basada en la evidencia es una parte
mínima de la actividad médica .
• Las evidencias pueden ser
tales pero irrelevantes.
conclusiones
• Este proyecto médico supone
que el manejo de la verdad
educando a los pacientes, a los
médicos y a los empresarios
evitando la desinformación es
racional, viable, gratificante y
rentable.
La educación de los
pacientes
• Los pacientes ya no son sólo los que
padecen síntomas de un mal, sino
los asintomáticos portadores de un
mal y aún los que presentan los
factores de riesgo para padecer
males con mayor probabilidad.
• Educar será explicar la racionalidad
de las demandas. Una demanda
racional es aquella que consigue los
objetivos de prolongar la vida y
hacerlo mejorando o por lo menos
sin deteriorar la calidad de vida.
Riesgo jurídico
• Es de suponer que una buena relación
médico paciente aleja ese riesgo.
• Es esencial para una medicina sustentable
que los pacientes no se conviertan en un
riesgo jurídico para los médicos.
• Una propuesta para evitar ese riesgo es el
no consentimiento informado, un
documento de voluntad anticipatoria por el
cual el paciente no consiente en la
realización de recursos bien especificados.
Educación de los médicos.
• los médicos harían la medicina más
sustentable: 1) si ante cada
indicación de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico se
preguntaran en qué cambiará su
acción el resultado, en cuánto
mejorará la calidad de vida del
paciente y 2) si además aumentaran
su tolerancia a la incertidumbre.
requisitos
•
•
•
•
•
•
•
•
aumento de conocimiento
comprensión de ese conocimiento,
voluntad de aplicarlo
capacidad de llevar a cabo una decisión
ser claro en las indicaciones,
conseguir la adherencia de los pacientes,
tolerancia a la incertidumbre
comprensión de las consecuencias
económicas, familiares y sociales del
cumplimiento de esas indicaciones
• corregir los errores
Certificación de calidad
• Lo que el médico deberá hacer
permanentemente será asentar qué
incorporará y qué descartará en su
actividad asistencial.
• Someter estos datos anualmente a
sociedades certificantes de calidad
podría constituir una forma muy
simplificada de evaluación
Educación de los
administradores
• Es parte de la función de los
administradores: 1) evitar el desaliento
médico y evitar la inaccesibilidad médica
de los pacientes,2) no atiborrando al
médico con tareas burocráticas que no
requieren sus conocimientos, 3) facilitando
su actividad grupal, 4) considerando sus
tareas académicas como un mecanismo de
perfeccionamiento personalmente
gratificante y de beneficio para los
pacientes.
Educación de los
empresarios.
• el ingreso de la medicina en el área de los
negocios coloca al emprendimiento
médico, tradicionalmente una actividad
basada en la solidaridad, en la necesidad
de satisfacer los requerimientos de renta
que justifiquen una inversión.
• Sin renta un emprendimiento es inviable y
pero sin solidaridad deja de ser médico.
Educación de los
periodistas científicos
• Es fundamental que los progresos o
innovaciones científicas sean
presentados como tales y no como
innovaciones asistenciales de
probada utilidad y que esto debe
aclararse taxativamente sin
ambigüedades
La medicina se hace como
la pensamos
• cuánto influye nuestro conocimiento,
cuánto nuestra personalidad, cuánto
influye la promoción del complejo
médico-industrial sobre nosotros los
médicos y sobre los pacientes y su
mundo circundante. Pensamos de
acuerdo al tiempo que nos dan para
pensar.
LOGRAR UNA MEDICINA
SUSTENTABLE
• atendiendo sólo a resolver síntomas y signos
que interfieren con una buena calidad de
vida.
• sin prescripciones innecesarias: a) por no
ofrecer beneficios en calidad de vida, b)
minimizando errores, c) sin diagnóstico
presintomático de enfermedades
degenerativas y oncológicas, d) sin
medicación que prolongue la sobrevida por
menos de 6 meses sin una calidad
satisfactoria.
objetivo
• evitar el screening de enfermedades
cuyo diagnóstico temprano no ha
demostrado claros resultados
beneficiosos
• evitar los tratamientos cuya utilidad
es dudosa
• evitar el uso de recursos que sólo
sirven para normalizar parámetros
de riesgo.
conclusiones
• Los médicos adheridos a este
sistema deberán sugerir los
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos cuyo uso ha sido
demostrado inútil o
excesivamente costoso para
aumentar la sobrevida y la
calidad de vida.
PROYECTO OPERATIVO PARA
UN PLAN DE MEDICINA
SUSTENTABLE
• 1º Aceptación del proyecto de atención médica
basada en lo que ha demostrado significativo
aumento de una vida plena para expectativas
individuales todo lo que no cumpla con ese
cometido es un gasto superfluo. La medicina
preventiva es poblacional y no individual por lo que
su costo global debe relacionarse con el costo
global de lo que se pretende prevenir. Esto es lo
que debe ser comprendido por médicos, afiliados,
empresarios y promotores científicos y
comerciales
• 2º Elegir un grupo de médicos clínicos dispuestos a
ejercer una atención primaria
• 3º Discutir el programa con los médicos para
ajustar conductas en distintas condiciones que
serán expuestas para su crítica y recibir
sugerencias
PROYECTO OPERATIVO PARA
UN PLAN DE MEDICINA
SUSTENTABLE
• 4º Obligación de los médicos de buscar la
información que avale estas conductas y elaborar
un documento con esas referencias. El análisis de
esas referencias tendrá en cuenta el aumento de
sobrevida, efectos sobre la calidad de vida, número
de enfermos que deben tratarse para obtener un
beneficio, frecuencia, magnitud y tiempo de
aparición de efectos adversos, grupos etarios a los
que se aplica este análisis.
• 5º Análisis del costo de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos para cada caso a cargo
de personal administrativo
• 6º Establecer relación salarial con estos médicos
• 7º Establecer el ahorro económico de gastos y en
cuánto esto puede reducir un presupuesto
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 1º) prescindir de antibióticos en
enfermedades que se consideran virales o
autolimitadas
• 2º) no superar las dosis y duración
indicadas de antibióticos tanto en
profilaxis como en tratamiento
• 3º) no iniciar ni prolongar tratamientos
antibióticos profilácticos cuando no son
necesarios
• 4º) no indicar densitometrías de rutina y en
cambio indicar mejorar la destreza física
para evitar caídas y controlarlas para que
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 5º) no solicitar determinación de niveles
séricos de colesterol ni tratar
hipercolesterolémicos en asintomáticos de
enfermedad coronaria o de enfermedad
vascular periférica y carotídea sin historia
familiar de enfermedad vascular oclusiva
antes de los 70 años.
• 6º) no solicitar resonancias magnéticas en
enfermedades dolorosas de columna
vertebral y de articulaciones en las que no
se plantea solución quirúrgica, ni control
de neoplasias o infecciones.
• 7º) no solicitar estudios preoperatorios
para cirugía menor pero sí suspender
antiagregantes 1 semana antes
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 8º) no usar estudios auxiliares en mareos o
vértigos aislados (sin otros síntomas o
signos de enfermedad neurológica o
cardiovascular a lo que llamo mareo plus)
• 9º) no usar estudios auxiliares en cefaleas
sin otros hallazgos correlacionables en la
anamnesis o en el examen físico (lo que
llamo cefalea plus)
• 10º) no indicar evaluación .prequirúrgica ni
control cardiológico en cirugía menor
ambulatoria
• 11º) no indicar radiografía de tórax de
rutina
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 12º) No pedir colonoscopía en ausencia de
síntomas o de historia familiar de cáncer
de colon.
• 13º) No hacer determinación de PSA en
asintomáticos a cualquier edad
• 14º) no pedir ecografía renal en hematurias
microscópicas aisladas
• 15º) no pedir determinación de ácido úrico
en asintomáticos (sin gota y sin procesos
hemoproliferativos)
• 16º) No pedir determinación de Cloro salvo
en estudio de acidosis o alcalosis
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 17º) No indicar antibióticos profilácticos en
prolapso mitral de válvula no mixomatosa
• 18º) No efectuar mamografías de rutina excepto en
aquellas mujeres con antecedentes familiares de
cáncer de mama, quizás sólo con antecedentes de
muerte por cáncer de mama
• 19º) No hacer Papanicolau de rutina en mujeres
postmenopáusicas con resultados normales
premenopáusicos
• 20º) No hacer de rutina determinaciones de Ca 125
para cáncer de ovario ni de otros marcadores
tumorales
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 21º) No hacer ecografía uterina para detectar
cáncer de endometrio en postmenopáusicas sin
sangrado ni antecedente de tratamiento con
tamoxifeno pero sí hacer colposcopía periódica de
rutina cada año en normales y cada 6 meses en
infectadas con papiloma virus en menores de 60
años y examen clínico ginecológico anual. No está
probado el valor de la ecografía ginecológica
periódica sin antecedentes genéticos de cáncer de
ovario, no portadores de síndrome de Lynch
(cáncer de colon familiar no poliposo) ni
mutaciones del gen BCRA 1 y BCRA 2
• 22º) No hacer ecografía hepatobiliar en
asintomáticos
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• 23º) No realizar técnicas de resucitación en
mayores de 80 años
• 24º) No realizar técnicas de resucitación en
mayores de 70 años que quedarán con secuelas
neuropsiquiátricas o locomotoras graves
• 25º) No pedir de rutina TC en hipertensión arterial,
ni dosaje de renina ni aldosterona, ni ecodoppler de
arterias renales en hipertensión leve o controlable
con medicación sin efectos adversos secundarios
• 26º) No pedir estudios auxiliares (ecodoppler) para
descubrir enfermedad obstructiva de vasos del
cuello en asintomáticos
• 27º) En la hipertensión arterial y en la diabetes
sacarina sin complicaciones tratar con drogas, la
primera siempre que tenga hipertrofia ventricular
izquierda y la segunda cuando la hemoglobina
glicosilada sea superior a 7,5%.
•
Lista sugerida de conductas
específicas para una medicina
sustentable
• Esta es seguramente una lista
incompleta, de valor transitorio y
probablemente discutible y los
médicos deberán aportar
sugerencias médicas en la misma
línea. Cada una de las sugerencias
deberá acompañarse de la
bibliografía pertinente que la avale.