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Proyecto de medicina sustentable Considerandos Conclusiones Sugerencias CANASTA BÁSICA DE SALUD ACCESO UNIVERSAL 1.RECURSOS SANITARIOS: AGUA POTABLE, CLOACAS, CONTROL ECOLÓGICO. 2.RECURSOS HIGIÉNICOS: LAVADO DE MANOS DE DIENTES E HIGIENE CORPORAL. 3.RECURSOS NUTRICIONALES: DIETA SUFICIENTE EN PROTEÍNAS, CALORIAS Y VITAMINAS. 4.RECURSOS PARA CONTROL DE EMBARAZO Y PARTO. 5.RECURSOS DE CONTROLES DE CRECIMIENTO PONDERAL E INTELECTUAL EN INFANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES. 6.RECURSOS RECREATIVOS FÍSICOS E INTELECTUALES. 7.RECURSOS PREVENTIVOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 8.RECURSOS CURATIVOS Y PALIATIVOS, EDUCACIÓN DE LOS MÉDICOS PARA UNA MEDICINA SUSTENTABLE Y ACCESIBLE • Los 7 primeros constituyen derechos a la salud. Derechos que violados por los administradores del Estado, los gobernantes, constituyen un genocidio por omisión. • El 8º es el derecho a la atención médica y es en el que estamos involucrados los médicos. TAMING THE BELOVED BEAST Daniel Callahan. Princeton University Press 2009 • LOS AMERICANOS AMAN LA TECNOLOGIA • LA TECNOLOGIA FUNCIONA: SALVA VIDAS Y ALIVIA EL SUFRIMIENTO, LA INNOVACION DESARROLLA NUEVOS TRATAMIENTOS, Y HACE POSIBLE TRATAMIENTOS DE CONDICIONES ANTES INTRATABLES. • CONVICCIÓN GENERALIZADA DE QUE LA VIDA NO TIENE PRECIO TAMING THE BELOVED BEAST • Un supuesto imperativo en la investigación de salvar vidas aceptada como una obligación, especialmente con enfermedades que tienen un significado simbólico de muerte como el cáncer, las cardiopatías y la demencia. • Las expectativas y demandas de los pacientes: más y más, mejor y mejor TAMING THE BELOVED BEAST • Mejores honorarios por el uso de tecnología que por hablar con los pacientes o estar sentado al lado del lecho de moribundos. • Se supone que las nuevas tecnologías son mejores que las viejas. • El entusiasmo en los medios por nuevas tecnologías y logros. • Las drogas y el instrumental médico de la industria son un buen mercado de inversión y esto es bueno para la economía. • La “Medicina defensiva” previene cargos de malapráctica demostrando una práctica médica concienzuda. TAMING THE BELOVED BEAST • El cuidado de la salud como una industria en crecimiento estimulada por la demanda de los pacientes. • Nadie quiere ser un obstáculo en el camino del progreso cualquiera sean sus efectos dañinos. • El pensamiento inexpresable: la idea de que se debe prevenir que los costos sigan creciendo o retardar el crecimiento del gasto en salud. TAMING THE BELOVED BEAST • Influencia de la educación médica y cultura médica basadas en ciencia y tecnología. • Aumento del número de médicos jóvenes orientados a especialidades con uso de tecnología que dan más prestigio y más dinero. • Fácil acceso a capitales para financiar investigación y desarrollo en tecnología. • Competencia entre los diversos servicios asistenciales para demostrar que poseen las tecnologías más recientes y mejores. • El prestigio de las tecnologías médicas que difunden los medios. • La resistencia de los médicos de hablar de costo/beneficio con los pacientes. considerandos • Hay que comprender que no se puede cerrar los ojos al constante aumento de los costos en la atención médica. Paul Krugman,premio nóbel de economía. • Tampoco se puede cerrar los ojos a la importancia de la innovación. considerandos • Mientras en general lo que se plantea es quién paga el costo médico me parece que ha llegado el momento de pensar qué estamos pagando. considerandos • La medicina con un costo disparatado con resultados reales a veces asombrosos pero también muchas veces mediocres y una población insatisfecha con los servicios médicos por su falta de humanidad e inaccesibilidad es no sustentable. considerandos • Los médicos somos los únicos que tenemos experiencia de lo útil y lo inútil, los únicos que podemos evaluar los trabajos, siempre que éstos se hagan comprensibles incluyendo valores absolutos en los resultados de sobrevida, calidad de vida, costo económico, beneficios y perjuicios y número de pacientes que deben tratarse para obtener un beneficio. • En medicina: • La sustentatibilidad es hacerla accesible mediante la maximización de lo necesario y la minimización de lo superfluo. • La innovación puede terminar convirtiéndose en algo superfluo o en una real necesidad, y como adicción potencialmente perjudicial. • Lo superfluo es lo que seguramente tiene más futuro ya que lo necesario se nutre sólo del pasado, es lo ya demostrado como tal, y lo superfluo tiene la probabilidad de convertirse en necesario en el futuro. Pareciera que lo necesario es tal para la inteligencia racional y lo superfluo parece ser lo necesario para la inteligencia emocional. • La moda es el arte de convertir en necesario lo superfluo. considerandos • La medicina no puede dejar de hacer lo necesario por los pacientes y tampoco debe hacer lo innecesario para ellos, sólo para calmar la incertidumbre. • Lo necesario es lo que se consideraría falto de ética no proveer. Un proyecto médico racional exige educación • educación de los médicos, • educación de los pacientes, • educación de los empresarios y gerenciadores, • educación de los funcionarios públicos • educación de los periodistas científicos. La buena calidad • dar un servicio apropiado, esto es de un modo competente acorde con el conocimiento médico actualizado, con una información adecuada del paciente y que acepte la participación del paciente en toda decisión que lo afecte. necesidades • condiciones estructurales: conocimientos adquiridos , accesibilidad a la información, tecnologías disponibles y su accesibilidad y los recursos edilicios y organizativos. • condiciones procesales: adecuada relación con los pacientes, aplicación de los conocimientos y competencia en las técnicas aplicadas. La situación actual • 1) un aumento exponencial de los conocimientos, • 2) en nuestro país un número de médicos marcadamente superior a las necesidades de la población, • 3) una concepción de la codicia que ha pasado a convertirse en una virtud socialmente recompensada, • 4) un estado de desinformación que crea en la población expectativas e ilusiones basadas en logros técnicos que motorizan una demanda de magnitud y urgencia imposibles de satisfacer. Factores de inviabilidad • los pacientes estimulados a exigir el conocimiento y los recursos más actualizados, • el costo desbordado producto de querer satisfacer esas exigencias • la necesidad de los médicos de reducir su incertidumbre mediante mayor información • la necesidad de los empresarios de satisfacer su necesidad de renta y cumplir con sus obligaciones financieras conclusiones • Los médicos nos hemos convertido en concesionarios de la industria médica y gran parte de los investigadores clínicos en reclutadores de pacientes para ser usados como sujetos de experiencia. • Los pacientes no son actualmente un capital de los médicos sino de las instituciones conclusiones • La medicina con capacidad diagnóstica que se basaba en habilidades semiológicas y las virtudes deductivas, inductivas y abductivas de los médicos ha sumado una capacidad asombrosa con recursos auxiliares químicos analíticos y de imágenes. prevención • El concepto de prevención a cargo de higienistas, ha caído en manos de los médicos asistenciales. • Los higienistas o sanitaristas consiguieron prolongar la sobrevida media de las poblaciones en décadas y los médicos asistenciales en meses, semanas o días, eso sí en forma estadísticamente significativa. conclusiones • no es cierto en la inmensa mayoría de los casos que sea necesario el máximo de los conocimientos para resolver el problema de los enfermos ni de las personas con algún riesgo, y por otra parte es cierto que la atención multidisciplinaria, de constante referencia a especialistas hace la medicina económicamente inviable. conclusiones • deberá probarse es que si se hace lo médicamente necesario la medicina puede cumplir su cometido y ser viable. • El problema radica en saber qué es realmente necesario. • En este terreno es necesaria la verdad para establecer la verdadera necesidad. conclusiones • Los médicos tenemos que aprender que la medicina " standard " hace muchas cosas innecesarias y que ese standard se establece en sociedades de muy alto nivel económico. • Los pacientes tienen que aprender que los estímulos promocionales obedecen a intereses comerciales. • Los empresarios y sus gerentes deben aprender que la medicina basada en la evidencia es una parte mínima de la actividad médica . • Las evidencias pueden ser tales pero irrelevantes. conclusiones • Este proyecto médico supone que el manejo de la verdad educando a los pacientes, a los médicos y a los empresarios evitando la desinformación es racional, viable, gratificante y rentable. La educación de los pacientes • Los pacientes ya no son sólo los que padecen síntomas de un mal, sino los asintomáticos portadores de un mal y aún los que presentan los factores de riesgo para padecer males con mayor probabilidad. • Educar será explicar la racionalidad de las demandas. Una demanda racional es aquella que consigue los objetivos de prolongar la vida y hacerlo mejorando o por lo menos sin deteriorar la calidad de vida. Riesgo jurídico • Es de suponer que una buena relación médico paciente aleja ese riesgo. • Es esencial para una medicina sustentable que los pacientes no se conviertan en un riesgo jurídico para los médicos. • Una propuesta para evitar ese riesgo es el no consentimiento informado, un documento de voluntad anticipatoria por el cual el paciente no consiente en la realización de recursos bien especificados. Educación de los médicos. • los médicos harían la medicina más sustentable: 1) si ante cada indicación de un procedimiento diagnóstico o terapéutico se preguntaran en qué cambiará su acción el resultado, en cuánto mejorará la calidad de vida del paciente y 2) si además aumentaran su tolerancia a la incertidumbre. requisitos • • • • • • • • aumento de conocimiento comprensión de ese conocimiento, voluntad de aplicarlo capacidad de llevar a cabo una decisión ser claro en las indicaciones, conseguir la adherencia de los pacientes, tolerancia a la incertidumbre comprensión de las consecuencias económicas, familiares y sociales del cumplimiento de esas indicaciones • corregir los errores Certificación de calidad • Lo que el médico deberá hacer permanentemente será asentar qué incorporará y qué descartará en su actividad asistencial. • Someter estos datos anualmente a sociedades certificantes de calidad podría constituir una forma muy simplificada de evaluación Educación de los administradores • Es parte de la función de los administradores: 1) evitar el desaliento médico y evitar la inaccesibilidad médica de los pacientes,2) no atiborrando al médico con tareas burocráticas que no requieren sus conocimientos, 3) facilitando su actividad grupal, 4) considerando sus tareas académicas como un mecanismo de perfeccionamiento personalmente gratificante y de beneficio para los pacientes. Educación de los empresarios. • el ingreso de la medicina en el área de los negocios coloca al emprendimiento médico, tradicionalmente una actividad basada en la solidaridad, en la necesidad de satisfacer los requerimientos de renta que justifiquen una inversión. • Sin renta un emprendimiento es inviable y pero sin solidaridad deja de ser médico. Educación de los periodistas científicos • Es fundamental que los progresos o innovaciones científicas sean presentados como tales y no como innovaciones asistenciales de probada utilidad y que esto debe aclararse taxativamente sin ambigüedades La medicina se hace como la pensamos • cuánto influye nuestro conocimiento, cuánto nuestra personalidad, cuánto influye la promoción del complejo médico-industrial sobre nosotros los médicos y sobre los pacientes y su mundo circundante. Pensamos de acuerdo al tiempo que nos dan para pensar. LOGRAR UNA MEDICINA SUSTENTABLE • atendiendo sólo a resolver síntomas y signos que interfieren con una buena calidad de vida. • sin prescripciones innecesarias: a) por no ofrecer beneficios en calidad de vida, b) minimizando errores, c) sin diagnóstico presintomático de enfermedades degenerativas y oncológicas, d) sin medicación que prolongue la sobrevida por menos de 6 meses sin una calidad satisfactoria. objetivo • evitar el screening de enfermedades cuyo diagnóstico temprano no ha demostrado claros resultados beneficiosos • evitar los tratamientos cuya utilidad es dudosa • evitar el uso de recursos que sólo sirven para normalizar parámetros de riesgo. conclusiones • Los médicos adheridos a este sistema deberán sugerir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuyo uso ha sido demostrado inútil o excesivamente costoso para aumentar la sobrevida y la calidad de vida. PROYECTO OPERATIVO PARA UN PLAN DE MEDICINA SUSTENTABLE • 1º Aceptación del proyecto de atención médica basada en lo que ha demostrado significativo aumento de una vida plena para expectativas individuales todo lo que no cumpla con ese cometido es un gasto superfluo. La medicina preventiva es poblacional y no individual por lo que su costo global debe relacionarse con el costo global de lo que se pretende prevenir. Esto es lo que debe ser comprendido por médicos, afiliados, empresarios y promotores científicos y comerciales • 2º Elegir un grupo de médicos clínicos dispuestos a ejercer una atención primaria • 3º Discutir el programa con los médicos para ajustar conductas en distintas condiciones que serán expuestas para su crítica y recibir sugerencias PROYECTO OPERATIVO PARA UN PLAN DE MEDICINA SUSTENTABLE • 4º Obligación de los médicos de buscar la información que avale estas conductas y elaborar un documento con esas referencias. El análisis de esas referencias tendrá en cuenta el aumento de sobrevida, efectos sobre la calidad de vida, número de enfermos que deben tratarse para obtener un beneficio, frecuencia, magnitud y tiempo de aparición de efectos adversos, grupos etarios a los que se aplica este análisis. • 5º Análisis del costo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos para cada caso a cargo de personal administrativo • 6º Establecer relación salarial con estos médicos • 7º Establecer el ahorro económico de gastos y en cuánto esto puede reducir un presupuesto Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 1º) prescindir de antibióticos en enfermedades que se consideran virales o autolimitadas • 2º) no superar las dosis y duración indicadas de antibióticos tanto en profilaxis como en tratamiento • 3º) no iniciar ni prolongar tratamientos antibióticos profilácticos cuando no son necesarios • 4º) no indicar densitometrías de rutina y en cambio indicar mejorar la destreza física para evitar caídas y controlarlas para que Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 5º) no solicitar determinación de niveles séricos de colesterol ni tratar hipercolesterolémicos en asintomáticos de enfermedad coronaria o de enfermedad vascular periférica y carotídea sin historia familiar de enfermedad vascular oclusiva antes de los 70 años. • 6º) no solicitar resonancias magnéticas en enfermedades dolorosas de columna vertebral y de articulaciones en las que no se plantea solución quirúrgica, ni control de neoplasias o infecciones. • 7º) no solicitar estudios preoperatorios para cirugía menor pero sí suspender antiagregantes 1 semana antes Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 8º) no usar estudios auxiliares en mareos o vértigos aislados (sin otros síntomas o signos de enfermedad neurológica o cardiovascular a lo que llamo mareo plus) • 9º) no usar estudios auxiliares en cefaleas sin otros hallazgos correlacionables en la anamnesis o en el examen físico (lo que llamo cefalea plus) • 10º) no indicar evaluación .prequirúrgica ni control cardiológico en cirugía menor ambulatoria • 11º) no indicar radiografía de tórax de rutina Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 12º) No pedir colonoscopía en ausencia de síntomas o de historia familiar de cáncer de colon. • 13º) No hacer determinación de PSA en asintomáticos a cualquier edad • 14º) no pedir ecografía renal en hematurias microscópicas aisladas • 15º) no pedir determinación de ácido úrico en asintomáticos (sin gota y sin procesos hemoproliferativos) • 16º) No pedir determinación de Cloro salvo en estudio de acidosis o alcalosis Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 17º) No indicar antibióticos profilácticos en prolapso mitral de válvula no mixomatosa • 18º) No efectuar mamografías de rutina excepto en aquellas mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, quizás sólo con antecedentes de muerte por cáncer de mama • 19º) No hacer Papanicolau de rutina en mujeres postmenopáusicas con resultados normales premenopáusicos • 20º) No hacer de rutina determinaciones de Ca 125 para cáncer de ovario ni de otros marcadores tumorales Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 21º) No hacer ecografía uterina para detectar cáncer de endometrio en postmenopáusicas sin sangrado ni antecedente de tratamiento con tamoxifeno pero sí hacer colposcopía periódica de rutina cada año en normales y cada 6 meses en infectadas con papiloma virus en menores de 60 años y examen clínico ginecológico anual. No está probado el valor de la ecografía ginecológica periódica sin antecedentes genéticos de cáncer de ovario, no portadores de síndrome de Lynch (cáncer de colon familiar no poliposo) ni mutaciones del gen BCRA 1 y BCRA 2 • 22º) No hacer ecografía hepatobiliar en asintomáticos Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • 23º) No realizar técnicas de resucitación en mayores de 80 años • 24º) No realizar técnicas de resucitación en mayores de 70 años que quedarán con secuelas neuropsiquiátricas o locomotoras graves • 25º) No pedir de rutina TC en hipertensión arterial, ni dosaje de renina ni aldosterona, ni ecodoppler de arterias renales en hipertensión leve o controlable con medicación sin efectos adversos secundarios • 26º) No pedir estudios auxiliares (ecodoppler) para descubrir enfermedad obstructiva de vasos del cuello en asintomáticos • 27º) En la hipertensión arterial y en la diabetes sacarina sin complicaciones tratar con drogas, la primera siempre que tenga hipertrofia ventricular izquierda y la segunda cuando la hemoglobina glicosilada sea superior a 7,5%. • Lista sugerida de conductas específicas para una medicina sustentable • Esta es seguramente una lista incompleta, de valor transitorio y probablemente discutible y los médicos deberán aportar sugerencias médicas en la misma línea. Cada una de las sugerencias deberá acompañarse de la bibliografía pertinente que la avale.