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Efectos de la Reforma
Sectorial en Salud en el
Control de la TB en
Colombia
María Patricia Arbeláez M.
MD, MSP, PhD
Profesora Asociada
Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
TUBERCULOSIS CONTROL AND
MANAGED COMPETITION IN
COLOMBIA
International Journal of Health Planning and Management,
2004; 19:S25-S43
María Patricia Arbeláez M.(1)
Martha Beatriz Gaviria L. (1)
Álvaro Franco G. (1)
Román Restrepo. (1)
Doracelly Hincapié P.(1)
Eric Blas(2)
(1)
(2)
Universidad de Antioquia- Facultad Nacional de Salud Pública
TDR-OMS
Financiamiento:
UNDP- World Bank – WHO – Special programme for
Research and Training in Tropical Diseases (TDR), Grant
A00453.
Universidad de Antioquia – Facultad Nacional de Salud
Pública
Problema de Investigación
Relación entre mercado, papel del estado y
efectos en las actividades de salud pública
después de la introducción de la reforma.
Efectos de la introducción de la Competencia
Regulada en Colombia en las actividades de
control de la TB
La TB como evento trazador del desempeño de
los sistemas de salud
Objetivo
Explorar los efectos de la lógica del
mercado y de la aplicación de la
función de rectoría estatal, en la
organización de la prestación de
servicios de prevención y control de
la TB dentro del SGSS
Metodología
Estudio de Caso con tres sub unidades de
análisis:
Desempeño de las acciones de control de TB
Fuerzas que conducen el sistema
Papel del Estado
Fuentes de Información:
Entrevistas Semiestructuradas
(25 informantes claves)
Talleres de validación
Documentales
Archivos estadísiticos
Lugar de Estudio
Medellín y Monteria
Incidencia de la Tuberculosis. Colombia,
1983 – 2001 (Tasas por cien mil habitantes)
50
40
Tasa
30
20
10
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
TB 47,7 43,5
40,2 38,2 36,8
36,2 35,1 34,9
32,4 29,4 33,0 24,9
Año
Fuente: Registros Ministerio de Salud.
28,2 24,7 20,1 22,45 26,5 27,2
26,2
Tasas de mortalidad por TB.
Colombia, 1985 – 1999
Tasa
(por cien mil habitantes)
8
6
4
2
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
TB 5,97 5,23 5,13 4,73 4,12 3,54 3,45 3,35 3,57 3,14 3,20 3,12 2,85 3,30 3,31
Año
Fuente: Certificados de defunción, DANE, 1985 – 1999
Proporción de incidencia de egresos hospitalarios por
TB Colombia, 1985 – 1997
Tasa
(por cien mil habitantes)
25
20
15
10
5
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
TB 22,00 19,03 17,92 15,35 15,23 11,19 10,85 10,89 11,38 10,45 10,13 10,69 5,63
Año
Fuente: Registros de egresos hospitalarios, Minsalud, 1985-1994 y 1990-1997.
Vacunación con BCG
Barrera de acceso funcional, demostración de
derechos
Asumir gastos de bolsillo en no asegurados
No universalidad del servicio al salir del territorio
Aumento oportunidades perdidas de vacunación
No se ubican territorialmente los susceptibles
No se articulan diferentes fuentes de información
Incidencia de la Meningitis TB en menores de 5 años y coberturas con la
vacuna BCG
Colombia, 1991-1999
Fuente: Estadísticas del Ministerio de Salud de Colombia
Vacunación con BCG
“Antes, cualquiera podía tener la vacuna
de BCG sólo con decir su nombre.
Nosotros le dábamos el carnet y listo.
Ahora, hay que identificarlos primero en el
sistema, y esto representa una gran
diferencia” (prestador público)
Detección de Casos
No hay detección pasiva
Sólo el Médico está autorizado para ordenar
baciloscopias
No opera la demanda inducida
Las instituciones prestadoras no pueden hacer
búsqueda activa
Actividad no codificada en el sistema de
facturación
Patients wi th r es piratory Sy mtoms
AFB tes ted x 1.000 population.
Número de Pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados con BK
por 1.000 habitantes. Colombia, 1990-1997
7
6
5
4
3
2
1
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Fuente: Estadísticas, Ministerio de Salud de Colombia
1996
1997
1998
1999
2000
Detección de Casos
“ En la unidad de salud donde yo trabajo,
hay semanas donde no se solicita ninguna
baciloscopia, aun con 1800 consultas por
semana y no podemos decir que en 2000
personas no hay al menos una sintomática
respiratoria” (prestador público)
Detección de Casos
“ Yo ya no puedo ir a decirle a una persona
que tose: venga a la unidad de salud que
yo le examino el problema. Si él no viene
yo ya no puedo ir donde él” (prestador
público)
Diagnóstico
“ Durante los 2 años anteriores, hasta la
mitad del año pasado, nosotros tuvimos 2
ingresos de pacientes por hemoptisis.
Ahora en estos 6 meses, nosotros hemos
tenido 22 ingresos por esta causa”
(prestador público)
Diagnóstico
“5 Años atrás, había un lugar en el hospital
para el diagnóstico de TB, y los médicos
decían: vaya allá a que le hagan la
baciloscopia. Ahora ese lugar desapareció
y nosotros tenemos que mandar el
paciente que se haga el examen en el
laboratorio donde nosotros tenemos
contrato” (prestador público)
Búsqueda de Contactos
Desarticulación entre planes, búsqueda PAB,
estudio POS
No se evalúa si el contacto detectado es
estudiado
Barreras de acceso para el estudio de contactos
Sólo se investigan contactos familiares
No se retroalimenta la información a los
prestadores
Número de Contactos de pacientes con TB
identificados Medellín - Colombia, 1990-1998
5000
4500
4000
Contacts
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1990 1991 1992
1993 1994 1995
1996 1997 1998
Años
Fuente: Estadísticas del programa de control de TB, 1990-1994, SSSA. Boletín anual de actividades 1995-1998
Búsqueda de Contactos
“ antes nosotros buscábamos los contactos
aun en su lugar de trabajo, ahora nosotros
no
podemos
ir
allí,
porque
es
responsabilidad de las empresas que
cubren
el
seguro
para
riesgos
profesionales en el nuevo sistema”
(asegurador público)
Tratamiento
No siempre se supervisa el tratamiento
Condiciones de contratación entre el
asegurador y el prestador imponen barreras de
acceso geográfico para la supervisión del
tratamiento
Ha disminuido el tiempo que el personal de
salud dedicaba a la atención de los pacientes
El estado suministra el tratamiento de primera
línea
Tratamiento
“ porque las pastillas caen mal al estómago y las
inyecciones son dolorosas, es importante que
alguien motive y escuche a los pacientes. Pero
hay personal de salud que le da el paquete de
medicación para un mes y ellos aducen no tener
contrato con la institución donde el paciente
vive” (prestador privado)
Seguimiento
La responsabilidad de la búsqueda del paciente
perdido no es del prestador sino del asegurador.
No hay monitoreo de las aseguradoras sobre el
seguimiento de los pacientes en las instituciones
prestadoras que contratan.
El seguimiento del paciente se suspende al
perderse el aseguramiento.
Resultado del tratamiento en una cohorte de pacientes con TB pulmonar
según régimen de Aseguramiento, Medellín – Colombia, 2001
Régimen de Aseguramiento
Resultado del tratamiento
Contributivo
#
%
71
30.1%
94
39.8%
Subsidiado
#
%
27
27.8%
31
32.0%
Vinculado
#
%
97
29.4%
86
26.1%
7
3.0%
0
0.0%
4
1.2%
Abandonó tratamiento
10
4.2%
13
13.4%
46
13.9%
Remitido
13
5.5%
14
14.4%
48
14.5%
Muerte
8
3.4%
4
4.1%
23
7.0%
Sin datos después del
diagnóstico
Total
33
14.0%
8
8.2%
26
7.9%
236
100.0%
97
100.0%
330
100.0%
Curación – BK negativo
Terminó tratamiento sin
resultado BK
Fracaso
Fuente: Estadísticas de la Cohorte de pacientes de TB de la Secretaría Municipal de Salud de Medellín
Fuerzas que Conducen el Sistema
Competencia de Mercado
“ Yo no voy a poner a riesgo a mi
personal haciendo procedimientos
que nadie ni me evalúa ni me paga”
(proveedor
privado)
“..
Los
pacientes con TB no son rentables
para el sistema” (proveedor privado
. ONG)
Fuerzas que Conducen el Sistema
Competencia de Mercado
“cuando
nosotros
vacunamos,
nosotros
aprovechamos
la
oportunidad para mostrar nuestra
presencia, para comercializar, para
obtener ganancias (asegurador
privado)
Fuerzas que Conducen el Sistema
Intermediación
“Nosotros vemos los del régimen
contributivo aquí [red de servicios de
propiedad de la aseguradora] por
quienes respondemos directamente, sin
embargo por aquellos que vienen del
régimen subsidiado, nosotros tenemos
todo eso contratado con la red de
servicios públicos y no me pregunte
nada de ellos que yo no tengo ni idea”
(asegurador privado)
Fuerzas que Conducen el Sistema
Intermediación
“Si el paciente es del régimen contributivo
y la aseguradora tiene contrato, nosotros
ordenamos la prueba y obtenemos el
resultado el mismo día, pero si el paciente
es del régimen subsidiado, ellos necesitan
autorización y tienen que hacer los
trámites personalmente. Todos obtienen la
misma prueba, pero es la oportunidad la
que cambia” (provedor público, hospital de
segundo nivel)
Papel del Estado
Capacidad en Salud Pública
“.. La primera cosa que yo lamento muy
seriamente fue la pérdida del liderazgo
en TB. Antes había algunos líderes con
conocimiento acumulado y nosotros no
teníamos problemas en consultarles.
Hoy, yo no puedo ver a quien consultarle
– esto ha desaparecido” (provedor
público)
Papel del Estado
Inteligencia:
“…..para qué les digo que la
cobertura es tal o cual… no, ahora
nosotros nos enfocamos en los
nuevos servicios que proveemos:
dosis aplicadas, dosis facturadas”
(prestador privado)
Papel del Estado
Inteligencia:
“respecto a la visita, yo aun no se que
pasa allí, yo soy diciéndole al paciente:
ya ellos fueron a su casa? Ellos le
enviaron
los
resultados
de
los
exámenes? Al menos yo necesito
información sobre el resultado de los
exámenes” (provedor público)
Papel del Estado
Rectoría:
“..nosotros intentamos establecer una
relación con otras aseguradoras y
hospitales,
para
darles
a
ellos
información y al mismo tiempo nosotros
queríamos recibir información de ellos…
pero eso tampoco fue posible”
(asegurador privado)
Papel del Estado
Rectoría
“...la regulación en el nivel operativo,
que en este caso le correponde a la
autoridad departamental de salud….no
existe. Ellos no tienen conocimiento
claro de la situación ni de como opera el
sistema – no hay control y ellos no están
evaluando lo que están haciendo”
(asegurador privado)
Conclusiones
Fragmentación:
Atomización y discontinuidad del proceso
técnico
Falta de coordinación entre los actores del
sistema
Quiebre entre las acciones individuales y
colectivas de promoción y prevención
Interrupción de la red de servicios en la misma
área
Elevado nivel de complejidad del sistema
Desintegración del sistema de información
Conclusiones
Eficiencia:
Basada en ganancias financieras mas que en
metas de salud pública.
Las actividades de control de la TB se
asumieron como bienes privados y eso pudo
contribuir al deterioro en los resultados.
El control de la TB no se puede someter a la
competencia del mercado
Conclusiones
Debilitamiento del Estado
Pérdida del “Know How” en salud pública
Ausencia de inteligencia por el deterioro del
sistema de vigilancia epidemiológica
Limitada capacidad de regulación
Limitada capacidad de dirección y articulación
de los diferentes actores del sistema
Recomendaciones
Reestructurar el componente de salud
pública en la reforma.
Fortalecer la capacidad del estado
principalmente
en
los
niveles
descentralizados
Restablecer el sistema de información y
de vigilancia epidemiológica
Recomendaciones
Revisar el sistema de pago por el
desarrollo de las acciones en salud pública
Reorientar el sistema de manera que las
acciones de salud pública vuelvan a ser
subsidiadas desde la lógica de la oferta y
no de la demanda
Reorientar el sistema de información al
logro de metas en salud pública