Download Tuberculosis

Titular del curso: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber
Revisó: Pablo Sánchez R4MI
Presenta: Pamela Vázquez R1MI
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Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal
de Pott)

Código Hamurabi.- Tisis o consunción

Aristóteles, Galeno, Avicena, Francastoro.Enfermedad infecciosa

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Auenbrugger (1722-1809.- Percusión
pulmonar.
Laennec (1781-1826).- Auscultación mediata y
del estetoscopio. Separó a la tuberculosis de
las demás afecciones pulmonares y en 1818
concluyó: "No hay más tisis que la
tuberculosis".

Murió de esta enfermedad a los 45 años de
edad.-Origen infeccioso de la tuberculosis,
declarando: "Me he infectado; cuidado con
las disecciones de cadáveres que han muerto
de tisis, porque la tisis es contagiosa".

1882 Robert Koch (1843-1910) .-Sociedad de
Fisiología de Berlín, bacilo de Koch
Mycobaceriaceae:
Complejo Mycobacterium tuberculosis
(M.tuberculosis, M.bovis y M.africanum
y M.canettii)

Sinave. Secretaria de salud

17 mil casos nuevos y dos mil defunciones
cada año

Tasa de 16.3 por cada 100 mil habitantes
mortalidad
Sinave. Secretaria de salud

Localizaciones extrapulmonares frecuentes
en nuestro país son la ganglionar (5%),
intestinal y peritoneal (1.5%), miliar (<1%) y
meníngea (<1%)

Diabetes mellitus con 18% (35% en mayores
de 40 años), desnutrición 11.6% (24% en
niños), alcoholismo 6.8% y VIH/SIDA 5%.

Caso: Persona en quien se establece el
diagnóstico de tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar y se clasifica por bacteriología
o estudio histopatológico en caso confirmado
o no confirmado.
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Caso confirmado: Toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera
de los siguientes criterios:
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
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1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.
2. Resultado positivo en la baciloscopia.
3. Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con tuberculosis.
4. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular
5. Cuantificación de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de ADA para Tb
peritoneal y pleural, están por arriba de 40 U/ml; para infección del
SNC, de 7 U/ml.
6. Antecedente epidemiológico de convivencia con un caso bacilífero (bk [+]).
7. Reactor al ppd, con o sin antecedente de vacunación con BCG.
8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y
Estudios de gabinete

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Caso no confirmado: Enfermo pediátrico y
adulto en quienes la sintomatología, signos
físicos, elementos auxiliares de diagnóstico y
la respuesta terapéutica sugieren la
existencia de Tb con resultado bacteriológico
negativo inicial.

Caso probable Tb meníngea: toda persona
que presente cefalea persistente, vómito,
afección de pares craneales, alteración del
estado de alerta con evolución subaguda (> o
=) a 7 días con o sin antecedentes de
contacto. Líquido cefalorraquídeo
compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y
tac sugestiva.

Fármacorresistencia: Evidencia microbiológica en un aislado del
complejo M. tuberculosis que no muestra sensibilidad in vitro a
uno o varios fármacos antituberculosis de primera línea.

Monorresistencia Resistencia a un medicamento

Polirresistencia Más de un medicamento de primera línea y a la
isoniazida o rifampicina.

Multifármacorresistencia Resistencia a la isoniazida y rifampicina
simultáneamente.

Resistencia Extendida Resistencia a la isoniazida, rifampicina, a
cualquier quinolona y por lo menos a uno de los inyectables de
segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).
Partículas de aerosol
Espacio alveolar, replicación bacteriana
lenta (de 14 a 21 días)
Diseminación linfática
Complejo primario de Ghon” (neumonitis más linfangitis más
adenitis).
Diseminación vía hematógena al resto de órganos

Latencia
Inmunosupresión
Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17


TUBERCULOSIS RESPIRATORIA.
a) Neumonía tuberculosa. La primoinfección
tuberculosa cursa en general de forma asintomática o
paucisintomática, afecta fundamentalmente a lóbulos
medios o inferiores y se acompaña de adenopatías
hiliares.

b) Reactivación.- Segmentos apicales y posteriores de
los lóbulos superiores y segmentos superiores de los
lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con
febrícula, malestar general, pérdida de peso,
sudoración nocturna, tos persistente y expectoración
en ocasiones hemoptoica.
Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

c) Pleuritis tuberculosa. - Derrame pleural. Suele
ser unilateral, de comienzo brusco y
habitualmente es un exudado de predominio
linfocitario que, característicamente, presenta
pobreza de células
mesoteliales y elevación de adenosíndeaminasa
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La presencia de bacilos en el líquido es poco
frecuente. El Mantoux suele ser negativo en 1/3
de los casos. Poco contagiosa
Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17
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d) Tb MILIAR O DISEMINADA.
Alteración grave del sistema inmune. Más frecuente
en ancianos.
Comienzo clínico agudo o insidioso, predominando
los síntomas constitucionales y la fiebre
Patognomónicos la presencia de tubérculos en la
coroides en el fondo de ojo
Cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol
resistentes, el procedimiento de elección es la biopsia
hepática.
La prueba de Mantoux suele ser negativa
Poco contagiosa.
e) TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
Se manifiesta en tres formas:
 En el seno de una tuberculosis miliar.
 Simultáneamente a una reactivación
pulmonar.
 En ausencia de enfermedad clínica pulmonar
(Menos del 50% tienen alteraciones
radiográficas en el tórax).
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1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis
subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base
encefálica
y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente
los oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos;
ocasiona
secuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados.
Algunos
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño)
meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se
manifiestan
años después de la infección meníngea.
El líquido cefalorraquídeo suele presentar linfocitosis, aumento
de proteínas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el
tratamiento, además de medicación antituberculosa se aconseja
tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (
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2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación
hematógena se
produce infección renal, la cual se disemina por la vía
urinaria hacia
uréter, vejiga y órganos genitales.
Cursa típicamente con un cuadro de síndrome miccional y
piuria
estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos son
negativos si no
se realizan en los medios apropiados) (MIR 94-95, 119).
La tuberculosis genital masculina suele afectar al
epidídimo y,
la femenina, a las trompas, ocasionando además
esterilidad.
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3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a
la columna
dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante
destrucción
de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden
existir
abscesos fríos paravertebrales, que se extienden por las
fascias y
drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser
preciso
su drenaje ya que responden a la medicación.
La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a
grandes
articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
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4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más
frecuente de
tuberculosis extrapulmonar, y es más habitual en
niños y en adultos
coinfectados por el VIH. Puede aparecer como
enfermedad
localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula)
o en forma
de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene
consistencia gomosa
y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la
resección
quirúrgica.
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5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, además de las citadas pleuritis
y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácidoalcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico
suele ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad.
La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva,
por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento.
La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena y, en
ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta última produce un
cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal,
siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes.
6) Tuberculosis cutánea. No suele ser frecuente. Se denomina
lupus vulgaris
Baciloscopias
Deben realizarse:
 A los contactos sintomáticos de un caso de
tuberculosis.
 Para el control del tratamiento
antituberculosis la mensual (una sola
muestra)
El cultivo se indica en las siguientes condiciones:
 Ante un caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis
pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoración o
esputo negativas.
 En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o
genitourinaria).
 En individuos con VIH/Sida y sospecha de tuberculosis con BK
negativa.
 En niños o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo
gástrico, esputo inducido o tejido).
 En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes
persisten con baciloscopia positiva (bk [+]).
 En caso de ser contacto sintomático de paciente con tuberculosis
multi-resistente (mdr).
 En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de
retratamiento.
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PPD: (intradermorreacción a la tuberculina, prueba de Mantoux)
•
Contacto con tuberculosos
.
•
Infectados VIH
.
•
Consumidores de drogas IV
.
•
Tx con corticoides, enfermedad comorbilidades
.
•
Inmigrantes
.
•
Residentes y empleados de instituciones sanitarias
.
•
Factores sociales de riesgo (indigentes, haciamiento)
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Falsos positivos:
 Transfusiones sanguíneas de donantes sensibles
 BCG
 Inexperiencia de lectura
 Infección por micobacterias no tuberculosa
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
Baciloscopía:
 Rápido, no costoso
 Sensibilidad 40-60%
 Tos > 2 semanas
 Tinción: Auramina /microscopía fluorescente----- más
rápida
 Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopía de luz
---- más tiempo
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Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
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
Cultivo: Dx definitivo al aislar M. tuberculosis.
 Medios de incubación: huevo o agar (LowensteinJensen, Middlebrook)
 Puede tomar de 4-8 semanas que crezca, por lo que se
han implementado técnicas bioquímicas nuevas donde
el tiempo se reduce de 2-3 semanas.
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
Medios líquidos selectivos:
 Proskauer-Beck, Sauton, Sula, Dubos, Middlebroock 7H9)
 No permiten identificación de tipo de Mycobacteria
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
Tratamiento médico previo

Sensibilidad a drogas
 Resistencia significativa si el crecimiento en medio con
medicamento excede 1% del control
 Resistencia 6 al 10% indica que el medicamento no agrega
efecto al tratamiento múltiple

Amplificación de ácidos nucléicos (PCR):
 Permite el diagnóstico en horas
 Con sensibilidad y especificidad cercana a la del cultivo.
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Clase
Situación
Descripción
0
No exposición
No infección
No hist
exposición
PPD neg
1
Exposición
No infección
Hist expo +
PPD neg
2
Infección
PPD +
No enfermedad BAAR Rx neg
3
Enf actual
Clínica, cx, Rx
y PPD +
4
Enf previa
Hist +, PPD +,
BAAR neg
5
Sospecha Tb
En estudio
ATS, www.thoracic.org
Primera línea
Isoniazida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomicina
Segunda línea
Cicloserina, etionamida, estreptomicina, amikacina, kanamicina,
capreomicina, p- ácido aminosalicílico, levofloxacino, moxifloxacino,
gatifloxacino
Debe ser la primera opción en el tx de la tb
Es un derivado del ácido nicotínico
Es selectiva para mycobacterias
No tiene resistencia cruzada con otros antituberculosos
 La resistencia se adquiere por mutaciones en la “peroxidasa
de catalasas” que inactiva a la droga, alteraciones en la
síntesis de ácido micólico por parte de la bacteria
En E.U.A. la incidencia de resistencia es de 5 a 8%
P ara ver es ta pelí c ula, debe
dis poner de Quic kT i me™ y de
un des c om pres or T I FF (s in c omprim ir).
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Inhibe la síntesis de ácido micólico, un constituyente de la parede de las
mycobacterias
Farmacocinética
Se absorbe adecuadamente por v.o.
Se difunde a todos los fluídos del
organismo
Penetra al material caseoso
El 75-95% se excreta en orina en forma de
metabolitos resultado de acetilación e
hidrólisis
Su V½ aumenta en insuficiencia hepática
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un descompresor TIFF (sin compr
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Es el agente mas importante en el tratamiento de la Tb
Se utiliza sola para profilaxis
Como tx debe combinarse con otros antifímicos
Dosis 5mg/kg (máximo 300mg/día)
La admon. De piridoxina reduce sus efectos colaterales
Efectos indeseables
Rash, fiebre, ictericia (hepatotoxicidad)
Agranulocitosis, trombocitopenia
Síntomas articulares
Neuropatía
Para ver esta pelíc ula, debe
dis poner de Quic kTime™ y de
un des compresor TIFF (s in c omprimir).
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Es estructuralmente similar a los macrólidos
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
Es soluble en solventes orgánicos

Tiene actividad contra gram + y gram –
La resistencia se da por mutaciones en los codones 507 y 533 del gen de la
polimerasa
(Se altera el sitio de acción)


No debe usarse como monoterapia
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Inhibe
a la RNA-polimerasa de las mycobacterias al unirse a
la subunidad ß
Es bactericida
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Farmacocinética
 Se administra por V.O.
 Se
elimina rápidamente por la bilis (desacetilación) y tiene
circulación entero-hepática
 Su V½ disminuye en el curso del tx
Penetra en todos los tejidos y fluídos
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Diversas especies de mycobacterias son sensibles a este
agente
Se debe ajustar de acuerdo a la función renal
Efectos colaterales
Neuritis óptica
Disminución de la agudeza visual (temporal)
Dolor abdominal
prurito
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Estreptomicina
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Se utiliza en combinación con otros antibióticos
Es menos activa que los otros aminoglucósidos
Se administra por vía I.M. profunda. 15mg /kg/día
 Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)
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Es un análogo sintético de la nicotinamida
Tiene actividad bactericida en pH ácido
Su uso como monoterapia induce resistencia
Se administra por v.o. V½ de 10 hr
Se excreta por filtración glomerular en forma
de
ácido 5-hidroxipirazinoico
Tiene excelente penetración a diversos tejidos y al
LCR
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Forma parte del esquema múltiple
Se utiliza a dosis de 2 gr/día como máximo
Puede usarse 2-3 veces por semana
Efectos colaterales
Hepatopatía en 15% de los casos que la
reciben
(deben realizarse PFH frecuentemente)
Induce hiperuricemia
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Es un agente de segunda línea
Se utiliza cuando la terapia con agentes primarios está
contraindicados
Sus efectos colaterales incluyen:
Náusea
Vómito
Sabor metálico
Depresión
Hipersensibilidad
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Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005
Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
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