Download Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo Doc. Aut. Dr. Juan

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD
DEL EMBARAZO
Cátedra de Obstetricia – UNT - Año 2005
Prof. Tit. Dra. Sofía Amenabar
Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente de 39 años, gran multípara, con
embarazo de aproximadamente 34 semanas por
altura uterina; no conoce su FUM por haberse
embarazado estando en amenorrea por
lactancia, sin CPN; que consulta por haber
sentido de pronto un intenso dolor en flanco
derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco
tiempo una pérdida de sangre oscura de regular
magnitud.
¿QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL?

Examen general:
•
•
Tomar pulso, TA, Temperatura
Evaluar color de las conjuntivas
Evaluar recoloración del lecho ungueal
Evaluar presencia de edemas

Examen obstétrico:


Medir altura uterina
Evaluar estática fetal

Evaluar dinámica uterina:
•
•

Tono – Sensibilidad – Contracciones
Frecuencia – Duración – Intensidad – Ritmo
Especuloscopía: descartar lesiones del TGI
1er. Nivel – Diagnóstico de situación

Evaluar el estado fetal:

Interrogar a la madre sobre la percepción de los MAF
Auscultar con Pinard los LCF :
antes – durante – y después
de las contracciones para detectar
desaceleraciones tardías que
permitan inferir sufrimiento fetal.

 Derivación a un centro de mayor complejidad:
 Con signos clínicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath 
expandir volumen.
 Traslado preferentemente en ambulancia en decúbito lateral
izquierdo, acompañada por obstétrica o enfermera.
 Hoja de derivación consignando medicación efectuada.
3er. Nivel – Instituto de Maternidad

HEMOTERAPIA: Factor y Grupo – Transfusión sanguinea si
la paciente lo requiere

LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil
renal (creatinina, ac. úrico, proteinuria), coagulograma, recuento de
plaquetas

CARDIOLOGÍA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirúrgico

ECOGRAFÍA: Biometría fetal – Perfil biofísico – Madurez y
localización placentaria – Presencia de hematoma retroplacentario

SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las
condiciones de la paciente lo permiten
HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD
DEL EMBARAZO
•
•
•
•
•
•
ABRUPTIO PLACENTAE
PLACENTA PREVIA
ROTURA DE VASA PREVIA
ROTURA DE SENO MARGINAL
ROTURA UTERINA
LESIONES GINECOLÓGICAS
ABRUPTIO PLACENTAE
FACTORES PREDISPONENTES:









DPPN en embarazo anterior
Hipertensión
Edad materna
Gran multiparidad
Sobredistensión uterina
Vasculopatías
Anomalías uterinas
Alcoholismo
Hábito de fumar
ABRUPTIO PLACENTAE

FACTORES DESENCADENANTES:
– Traumatismos, especialmente los automovilísticos
– Reducción brusca del volumen uterino:
o
o
Parto del primer gemelar
RPM en un polihidramnios
– Cordón corto
– Iatrogenia:
o
Versiones
ABRUPTIO PLACENTAE

FISIOPATOLOGÍA:
– Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal 
hematoma  desgarro vascular (HIE – DBT – Enf. Renal Cr.)
– Hipertonía  aumento presión venosa  ruptura vasos
– Diátesis hemorrágica - casos severos -  CID

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO:
– 1er. Hematoma pequeño - hemorragia oculta – diag. retrosp.
– 2do. Hemorragia variable – hipertonía – SF – resultado materno
y perinatal variable según la magnitud del cuadro.
– 3er. Gran hematoma - Shock Hipovolémico – CID – Muerte fetal
ABRUPTIO PLACENTAE
 DIAGNÓSTICO:
•
•
•
•
Manifestaciones Clínicas
Laboratorio
Ecografía
Cardiotocografía
ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO:
(En la forma típica hipertensiva el laboratorio confirma el
diagnóstico y la gravedad)







Anemia – según volumen de la pérdidaAlbuminuria masiva
Hiperuricemia
Hematocrito aumentado
Trastornos de coagulación (Disminución fac. por consumo local)
Disminución de fibrinógeno y plaquetas
Aumento del PDF
ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNÓSTICO
ECOGRÁFICO
•
No es indispensable para el
diagnóstico.
No debe demorar el
tratamiento.
Permite apreciar la magnitud
de la pérdida oculta.
Confirma la muerte fetal.
Un 5% puede no tener
manifestación ecográfica.
•
•
•
•
ABRUPTIO PLACENTAE

PRONÓSTICO:
 Fetal:
– El 70 % de los niños mueren si el intervalo entre el
diagnóstico y el nacimiento es mayor de dos horas
 Morbilidad:
– Estado de vulnerabilidad fetal
 Materno:
–
–
–
–
En relación directa con la causa de DPPNI
Severidad del cuadro
Presencia de complicaciones
Premura y eficiencia de la atención recibida
ABRUPTIO PLACENTAE
COMPLICACIONES:






Shock Hipovolémico
Insuficiencia Renal Aguda
Sind. de Sheehan
C.I.D.
Hemorragias pospartos
Sind. de Couvelaire
ABRUPTIO PLACENTAE
TRATAMIENTO
 Preventivo:
 Vigilancia y control de la hipertensión gravídica
 Prevención con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo
 Evaluar interrupción del embarazo si hay madurez fetal
 Curativo:
 Restaurar pérdidas sanguíneas
 Asegurar la hemostasia
 Evacuar el útero en forma urgente e imperativa – vía según
gravedad
 Histerectomía
 Útero de Couvelaire
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN

Durante el Embarazo:





Oclusiva total
Oclusiva parcial
Marginal
Lateral
Durante el Trabajo de Parto
PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES







Multiparidad
Edad mayor de 35 años
Antecedentes de abortos
Cicatrices uterinas
Antecedentes de endometritis
Embarazos gemelares
Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos,
etc.
PLACENTA PREVIA
ETIOPATOGENIA:







Nidación primitiva en el segmento inferior
Trastorno en la organogénesis con un retardo en la implantación
Nidación perturbada por factores hormonales
Desplazamiento del huevo antes de la implantación por una
hemorragia funcional mínima
Nidación secundaria en el segmento inferior
Placenta normalmente insertada al principio que se extiende
progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los
embarazos múltiples o diabéticas)
Placenta que encuentra zona de nutrición deficiente y migra en
forma compensatoria
PLACENTA PREVIA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

FISIOPATOLOGÍA:
 Mecanismo de la hemorragia
– Durante el embarazo
– Durante el trabajo de Parto
 Origen de la hemorragia
– Senos maternos
– Hemorragia de origen fetal
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
 Clínico:
– Hemorragias de comienzo intempestivo, sin pródromos, sin dolor
– En el 3er. trim. o durante el T. de P.
– Se repiten en intervalos cada vez más cortos y en cantidad
creciente (rara vez es intensa en el primer episodio)
– No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudo
– La semiología obstétrica revela anomalías en la colocación fetal
– Tacto vaginal es riesgoso y debe evitarse

Ecográfico:
– Sensibilidad > 98% para ubicación de la placenta
– Pesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es mayor en
estas pacientes
PLACENTA PREVIA

DIAGNÓSTICO
ECOGRÁFICO
 Ecografía Abdominal

 Ecografía Transvaginal 
PLACENTA PREVIA

MORBILIDAD MATERNA:
 Anemia
 Infección
 Troboembolismo

MORTALIDAD MATERNA 2- 6%

PRONÓSTICO FETAL Y NEONATAL
 Dependerá de la edad gestacional, peso al nacer,
hemorragias materna, vía del parto, presencia de
malformaciones, etc.
 La mortalidad perinatal estará dada por la prematurez, RCIU
PLACENTA PREVIA
CONDUCTA






Hospitalización
Evaluación el estado hemodinámico
Abordaje venoso adecuado - Reposición de volumen
Especuloscopía para verificar el origen de la pérdida
Evaluación de la Salud Fetal
Pesquisa de complicaciones:
o Procidencia de cordón
o Acretismo
o Trastornos de la coagulación
PLACENTA PREVIA
ELECCIÓN DE LA CONDUCTA OBSTÉTRICA APROPIADA
 Parámetros fetales:
–
–
–
–

Prematuridad
Hipoxia (por anemia materna)
Shock hemorrágico
Riesgo traumático de la vía baja
Parámetros maternos:
–
–
–
–
–
Dilatación cervical
Variedad de Placenta Previa
Presentación cefálica
Estado de las membranas
Gravedad de la hemorragia
PLACENTA PREVIA

CONDUCTA ACTIVA
–
–
–
–
Hemorragia masiva o persistente
Paciente en T. de P. > 36 sem.
Parto prematuro inevitable
Sufrimiento fetal
Previa evaluación de la madurez fetal , la vía mas apropiada es
la cesárea, no solo en las oclusivas sino también en las
marginales sangrantes. La vía baja se reserva a las multíparas
con variedades laterales y presentación cefálica; feto muerto o
no viable.
PLACENTA PREVIA

CONDUCTA CONSERVADORA
Cuando la pérdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro







Reposo absoluto en cama
Perfusión intravenosa hasta que pare el sangrado
Transfusiones
Tocólisis
Maduración Pulmonar
Control de laboratorio
Evaluación del bienestar fetal
HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD
CAUSAS MENOS FRECUENTES
 VASA PREVIA
 ROTURA DEL SENO MARGINAL
 ROTURA UTERINA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
39 años – gran multípara – intervalo intergenésico corto – falta de
CPN – Hemorragia en el embarazo actual
 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Pérdida moderada acompañada de dolor brusco y endurecimiento
del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta.
 CONDUCTA A TOMAR
Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se
hará la derivación en tiempo y forma.
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA:
Se completará el diagnóstico con métodos complementarios
(Laboratorio, ecografía, Monitoreo fetal, etc.)

CONTRARREFERENCIA:




Informe del tratamiento recibido
Deberá continuar su control en el nivel que derivó
Recomendaciones para la lactancia
Indicación de método anticonceptivo
HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD
DEL EMBARAZO
FIN