Download Dermatitis atopica - medicina

Dra. Floribeth Madrigal Méndez
Dermatóloga
El término atopia fué acuñado por Coca en 1923
para referirse al estado de hipersensibilidad
anómala que presentan ciertos individuos ante la
presencia de sustancias o condiciones que para
el resto de la población son inocuas
 La condición de atopia está principalmente
ligada a la presencia de ciertos alelos
especialmente del sistema MHC y a una síntesis
exagerada de IgE
 Los atópicos se caracterizan por responder a
antígenos denominados alergenos dando origen a
diversas manifestaciones clínicas

Alergenos:
 Existe una gran diversidad de moléculas y
estructuras capaces de originar una respuesta
alergica.
 La vía de ingreso de los alergenos es crucial en
cuanto al cuadro clínico que provocan.
 Los alergenos que ingresan por inhalación se
relacionan con enfermedades respiratorias tales
como rinitis alérgica y asma bronquial alérgica.
Derivan de fuentes naturales orgánicas, siendo los
más importantes el polvo de habitaciones (ácaro
dermatofagoides), el polen, las esporas de moho,
algunos hongos, las fecas de insectos y la caspa y
saliva de diversos animales (perro, gato, cerdo,
caballo, etc). También se incluyen en este grupo,
sustancias químicas e irritantes contaminantes.
La forma, el tamaño y el peso de estas partículas
es muy variable ( 2 a 60 µm ) y los antígenos que
originan la respuesta son generalmente proteínas
de 10000 a 40000 dalton o bien haptenos.
 No se conoce aún qué característica fisicoquímica
particular le confiere la calidad de alergenos a
estas sustancias. Su mayor o menor poder de
penetración a las vías aereas determina en parte,
el sitio anatómico afectado.
 Los alergenos que ingresan por ingestión están
presentes en algunos alimentos tales como leche
de vaca, chocolate, clara de huevo, maní,
plátano, frijol de soya, pescados, camarones y
mariscos. También son alergenos diversos aditivos
y colorantes presentes en los alimentos
elaborados.

 La
piel es una importante vía de ingreso
de alergenos presentes en diversos
fármacos.
 De hecho, la aplicación tópica es la más
efectiva ruta de sensibilización a
fármacos
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis
inflamatoria, pruriginosa, de curso crónico,
caracterizada por el desarrollo de lesiones de
eczema con un patrón de distribución
característico que afecta a individuos que
presentan una hiperreactividad cutánea frente a
diversos factores ambientales que son inocuos
para los individuos no atópicos.
 Los pacientes atópicos con frecuencia refieren
antecedentes personales o familiares asma o
rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan
niveles séricos de IgE elevados. La dermatitis
atópica afecta con mayor frecuencia a la
infancia, pero que puede persistir y/o debutar
en la adolescencia o en la edad adulta

Epidemiología
 La incidencia esta en aumento probablemente
por las siguientes causas: estilo de vida
occidental, aumento de la edad materna,
polución, tabaquismo materno y reducción de la
lactancia materna.
 El 45% de los niños desarrollan la dermatitis
atópica en los primeros 6 meses de vida y el 85%
en los primeros 5 años.
 En aquellos que inician su enfermedad antes de
los 2 años, el 20% tienen persistencia de los
síntomas a los 7 años
Genetica y patogenia:
 Existen 3 genes en el locus 5q31-33 que
muestran asociación con la DA y son la IL-4, IL-13
y el inhibidor de proteasas SPINK5.
 El gen de la filagrina (FLG) ha demostrado una
asociación muy significativa con la DA.
 La filagrina tiene un papel clave en la
diferenciación epidérmica y en la función
barrera.
Las alteraciones en la función barrera son un
factor determinante en el desarrollo de la
dermatitis atópica, permitiendo la entrada de
alergenos a través de la piel
 La función barrera se encuentra en las porciones
inferiores del estrato córneo, constituida por
queratinocitos diferenciados (corneocitos) unidos
entre sí por los corneodesmosomas.
 La hiperactividad de las proteasas epidérmicas y
exógenas (producidas por el staph aureus y por
el ácaro del polvo entre otros) provoca una
ruptura de los corneodesmosomas, permitiendo
la entrada de alergenos, que son captados por
las células de Langerhans y presentados a los
linfocitos T.

Clínica
 Las características clínicas de la dermatitis
atópica son variables en relación con la edad y
son las incluidas en los criterios diagnósticos ,
incluyendo el prurito, las lesiones de eczema y
lesiones de rascado.
 Prurito: uno de los hallazgos más importantes y
constantes de la atopia. El prurito de los
atópicos es intenso y generalmente cursa a
brotes. El prurito hace que los pacientes se
autoinduzcan lesiones por el rascado. Si bien la
causa del prurito no esta bien determinada,
parece ser debida a la liberación de mediadores
inflamatorios y citocinas.
Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser
agudas y crónicas. Las lesiones agudas se
caracterizan por máculas, pápulas y placas
eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy
pruriginosas.
 El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar
a las lesiones crónicas, que se caracterizan por
acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo
con evidente liquenificacion y presencia de
pápulas secas y fibrosas.

 En
los lactantes existe una tendencia
hacia la mayor afectación de cara y cuello
y a medida que el niño se va haciendo
adulto las lesiones tienden a localizarse
en las caras de extensión de las
extremidades.
 Histológicamente las lesiones de eczema
agudo se caracterizan por la presencia de
espongiosis e infiltrado dérmico
inflamatorio de predominio linfocitario.
Características clínicas de la dermatitis atópica en relación con las diferentes
edades de afectación
afectaciónfaseInfantil (<2
años)
Segunda infancia (2-12
años) y edad
adultaClínica
Eczema en cara o cuello
Eczema en tronco Eczema
en brazos o piernas
Prurito o sus efectos:
Liquenificación e
impetiginización
Eczema en cara o cuello
Eczema en pliegues
antecubitales o poplíteos
Eczema en muñecas o
tobillos
Eczema en manos o pies
Pitriasis alba, o eczema
numular en brazos o
piernas, o eczema en
porción superior de tronco
incluyendo eczema del
pezón
Prurito y los efectos del
rascado, incluyendo
Liquenificación o impétigo
dermografismo blanco
Liquenificación: es característico la observación
de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo
en placas poco delimitadas en las que existe un
engrosamiento cutáneo con marcada
visualización de los pliegues y líneas cutáneas
 Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta
vesícula, con marcada excoriación que son
resultado del rascado vigoroso.
 Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia
extensa pueden mostrarse clínicamente como
una dermatitis exfoliativa generalizada
teniéndose que incluir en el diagnóstico
diferencial de las eritrodermias.

Criterios modificados para el diagnóstico de dermatitis atópica
Debe tener
Lesiones cutáneas pruriginosas,(o referencia paterna de
rascado) en los últimos 12 meses
Además ha de presentar 3 de
los siguientes hallazgos
Historia de afectación de los pliegues cutáneos
(antecubital, huecos poplíteos, cara lateral de tobillos,
cuello y periorbitario (Pliegue de Dennie Morgan)
Historia personal de asma o rinitis alérgica (o historia de
enfermedad atópica en un familiar de primer grado en un
paciente < de 4 años)
Historia de xerosis cutánea generalizada en el último año
Inicio antes de los 2 años de vida (no se utiliza si el niño
es <de 4 años)
Dermatitis flexural visible (incluyendo dermatitis de
mejillas, frente, cara externa de miembros en <4 años)
Diagnostico diferencial
Psoriasis
 Dermatitis seborreica
 Tiña corporis
 Linfoma cutaneo
 Hansen
 Dermatitis por contacto

Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica requiere
un enfoque multifactorial y dirigido a los
factores que están involucrados en el desarrollo
de las lesiones cutáneas: 1)xerosis,
2)inflamación, 3)prurito y 4)infección. Deben
extremarse el cuidado de la piel, evitando los
factores irritantes no específicos que están
involucrados en el desarrollo de los brotes de
atopia
 Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas
de hidratación mediante la utilización de cremas
emolientes o vaselina, aplicándolas
inmediatamente tras la realización del baño.

 Inflamación:
Los corticoides representan
la medicación más útil para controlar las
reacciones inflamatorias que están
presentes en los pacientes atópicos. En
pacientes con enfermedad resistente a los
corticoides pueden utilizarse otros
agentes como inhibidores tópicos de la
calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus),
fotoquimioterapia, la ciclosporina, la
azatioprina o el interferon.
La administración tópica o sistémica de
corticoides constituye la terapéutica más
eficaz como agente antiinflamatorio, tanto en
la fase aguda como crónica de la enfermedad.
o Los corticoides inhiben la activación de
múltiples proteínas y citocinas inflamatorias.
 La administración sistémica es muy útil para
controlar la fase aguda o exacerbaciones
extensas de la enfermedad, pero su utilización
debe evitarse en una enfermedad de curso
crónico como esta, ya que existen múltiples
efectos secundarios producidos por su
utilización continuada incluyendo aumento de
peso, cataratas, osteopenia, síndrome de
Cushing, etc.
o
La administración tópica es también útil en el
control de la enfermedad pero su uso continuado
puede producir la aparición de atrofia cutánea y
efectos sistémicos, por lo que una vez se
consigue el control de las lesiones debe
reducirse la frecuencia de su utilización.
 Inhibidores
tópicos de la calcineurina
(Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos
son inhibidores de la activación de las células T
y se ha demostrado que su aplicación tópica es
útil en el tratamiento de las lesiones de
dermatitis atópica, estando indicada su
utilización en períodos cortos de tiempo en
pacientes de más de 2 años y que no responden
a tratamientos habituales.

Otros tratamientos inmunosupresores:
 La fotoquimioterapia bien con UVB o PUVA es
útil en el tratamiento de la dermatitis atópica
y suele permitir reducir la necesidad de
utilización de corticoides.
 La ciclosporina es una medicación
inmunosupresora utilizada en la prevención del
rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la
inhibición de la respuesta mediada por los
linfocitos T, reduciendo el patron de secreción
de citocinas Th2 presente en los atópicos, su
utilización obtiene unas respuestas rápidas y
eficaces, pero debe limitarse su uso debido a
los efectos nefrotóxicos que puede presentar.
 La
azatioprina también es un
inmunosupresor utilizado en la prevención
del rechazo de trasplantes y en el
tratamiento de las enfermedades
ampollosas. Su utilización debe ser
cautelosa debido a los efectos
secundarios hematológicos que puede
presentar.
 Infección
cutánea: La presencia de
estafilococo aureus en la piel de la mayoría
de los pacientes con dermatitis atópica y su
papel patogénico en el desarrollo de las
lesiones de eczema sugiere que la
administración de antibióticos pueda ser útil
en el control de los brotes de dermatitis
atópica.
 Los
pacientes con dermatitis atópica también
presentan con mayor frecuencia
complicaciones infecciosas bacterianas,
fúngicas y víricas tales como molluscum
contagiosum (eczema molluscatum) o por
virus del herpes y además estas infecciones
tienden a ser más extensas con múltiples
elementos de molluscum o lesiones de herpes
generalizado (eczema herpeticum o erupción
de Kaposi-Juliusberg), que deben ser
tratadas de forma precoz.
Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis
atópica no esta bien establecida. La utilización
de antihistamínicos especialmente los anti H1,
como la hidroxicina, es útil especialmente por el
efecto sedante que presenta, pero su utilización
no parece alterar el curso de la enfermedad.
 Identificar y reducir los factores
desencadenantes e irritantes : la realización de
una historia clínica detallada puede ayudar a
identificar los factores, la realización
de mediciones de IgE específica para ciertos
alergenos puede ser útil en la identificación de
alergenos

El descubrimiento del papel prominente del
defecto de la filagrina hace que los esfuerzos
terapéuticos en la dermatitis atópica deban
centrarse en el restablecimiento de la función
barrera.
 Los agentes antiinflamatorios tópicos han
demostrado eficacia en revertir la expresión
reducida de filagrina en la piel lesional de la
dermatitis atópica, otras vías terapéuticas
pueden incluir la identificación de compuestos
que puedan aumentar la expresión de filagrina y
un tercer mecanismo incluiría modificar los
mecanismos celulares con el fin de ignorar las
mutaciones.
