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Dermatitis atópica:
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¿qué hay de nuevo?
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Carlos E. Olmos, MD
Alergia, inmunología y reumatología
Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología (FCI)
Karen Stella Ramón Gómez
Residente tercer año pediatría
Universidad del Rosario
Objetivos generales
1. Actualizar el conocimiento de diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica.
Objetivos específicos
1. Crear conciencia de su frecuencia e impacto en
la calidad de vida.
2. Revisar nuevos conceptos etiopatogénicos y
clínicos.
3. Actualizar las guías de manejo.
4. Dar recomendaciones para remisión.
Definición
Se define como una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que se caracteriza por una
alteración en la barrera epidérmica y disfunción del sistema inmune específico (figura 1).
Existe un componente genético importante en
la dermatitis atópica. Ocurre típicamente en el
individuo con historia personal y familiar de
atopía. La prevalencia de dermatitis atópica (DA)
en Colombia es de aproximadamente un 10%,
aunque se muestra una tendencia al aumento.
la adolescencia o la vida adulta. Los pacientes
con DA severa pueden padecer de forma concomitante una enfermedad sistémica como rinitis
alérgica o asma. Esta secuencia de eventos se
conoce como la marcha atópica.
Clínicamente se caracteriza por prurito,
el cual se inicia generalmente en la infancia
temprana. Es episódica, con períodos de
exacerbación y remisión, excepto en casos
severos, en los cuales puede llegar a ser
continua y puede acompañarse, además, de
alteraciones en el sueño y en la actividad
diaria, así como de sobreinfección en la zona
afectada.
La DA tiene diferentes patrones que varían
según la edad. En lactantes usualmente involucra la cara y las superficies extensoras de las
extremidades y el tronco; en niños grandes se
observa compromiso a nivel de las superficies
flexoras, que es el mismo patrón que observamos en el adulto.
Fisiopatología
La DA resulta de:
Por lo general, los pacientes mejoran durante
la infancia; sin embargo, algunos persisten hasta
16 ■ Precop SCP
a) Interacción compleja de factores genéticos, ambientales e infecciosos.
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b) Defecto en la función de barrera de la piel, que
produce aumento en la pérdida de agua transepidérmica, lo cual facilita la penetración de
alergenos, bacterias y virus.
c) Defecto en la regulación de la respuesta inmune.­
La carga genética juega un papel muy
importante en la fisiopatología de la DA. Varios
polimorfismos, incluyendo defectos en el mecanismo de barrera de la piel, así como funciones
inmunes se han asociado a esta.
Se han hallado variaciones genéticas en el
complejo de diferenciación epidérmico que se
encuentra en el cromosoma 1q21 y que involucra
múltiples genes, incluyendo el de la filagrina y
la proteína S100, los cuales son cruciales para
las funciones epidérmicas.
Se ha observado durante las crisis agudas
aumento de la expresión de IL-4 e IL-13 como
parte de una respuesta exagerada TH2, las
cuales se presentan de forma importante en la
forma aguda y aumentan la expresión de IgE
y moléculas de adhesión. La IL-5 favorece el
desarrollo y la sobrevida de los eosinófilos y
predomina en la forma crónica de la enfermedad (figura 1).
Progresión inmunológica de la
dermatitis atópica
Existen dos formas de DA:
1. Forma extrínseca (DAE): mediada por IgE y ocurre en el 70 al 80% de los casos.
2. Forma intrínseca: no es mediada por IgE y ocurre en el 20 al 30%.
Ambas formas se asocian a eosinofilia. La piel
sin eczema en pacientes con DA no es normal; se
observa por lo general xerodermia (figura 2).
En la fase aguda, se presentan como pápulas
eritematosas intensamente pruriginosas asociadas a exudación serosa y escoriaciones.
En la fase crónica, hay remodelación con
liquenificación, infiltración de colágeno en la
dermis y pápulas fibróticas (figura 3).
Figura 1. Respuesta de los linfocitos T ante la activación producida por la presentación del antígeno por la célula dendrítica
Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.
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Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?
Figura 2. Lesión crónica con engrosamiento de la epidermis
es importante conocer que cerca del 25% de
estos niños tienen IgE sérica normal y no tienen
sensibilización conocida a alergenos.
Los criterios diagnósticos fueron publicados en 1980 por Hanifin y Rajka y aún siguen
vigentes, aunque se han hecho modificaciones.
Según estudios realizados en el Reino Unido,
seis de los criterios fueron validados para el
diagnóstico de DA en niños (tabla 1).
Tabla 1. Criterios diagnósticos de DA
1.Prurito
Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.
Criterios diagnósticos
Se basan en las características clínicas y en la
historia familiar. A pesar de que la presencia de
IgE sérica elevada y la sensibilización específica
a alimentos y aeroalergenos está asociada a DA,
Más de tres de los siguientes criterios:
2.Historia de compromiso de pliegues o mejillas.
3.Historia personal o familiar de atopía.
4.Historia de piel seca en el último año.
5.Eczema flexural visible o en mejillas, frente,
enfermedades distales en menores de cuatro años.
6.Inicio de la enfermedad antes de los dos años.
Figura 3. Progresión inmunológica de la dermatitis atópica
Fuente: J Allergy Clin Immunol 2000.
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Durante la valoración del paciente se debe
hacer especial énfasis en algunos aspectos
importantes de la historia clínica, como:
■
■
■
■
■
■
■
Tiempo de inicio, patrón y severidad de la dermatitis.
Respuesta a tratamiento previo o actual.
Posibles factores desencadenantes (irritantes o
alérgicos).
Impacto de la enfermedad en la vida diaria del
niño y sus padres.
Alimentación.
Crecimiento y desarrollo.
Historia personal y familiar de atopía.
Evaluación holística
La investigación de los factores desencadenantes incluye la historia familiar de sensibilidad
a ciertos alergenos, pruebas específicas cutáneas
y en sangre (RAST, IgE, hemograma). Según la
edad predominan algunos factores precipitantes
sobre otros.
La sensibilización a alimentos es más
importante en el lactante, mientras que los
aeroalergenos se observan más frecuentemente
en niños grandes y adolescentes. Las infecciones
se encuentran presentes en igual proporción
a través de la vida, y la que se produce por
Malassezia furfur predomina en la vida adulta
(ver figura 4).
Figura 4. Factores disparadores según edad
Este enfoque debe hacerse en cada consulta del
paciente y consiste en la evaluación de la severidad de acuerdo con la extensión característica
de las lesiones y el impacto del prurito, teniendo
en cuenta la calidad de vida del paciente y la
escala psicosocial (ver tabla 2).
Tabla 2. Evaluación holística
Piel
Limpia
Leve
Severidad
No hay inactividad. No hay.
Áreas secas, prurito
ocasional.
Áreas secas
extensas, prurito
frecuente,
Moderada
eritrodermia y
engrosamiento de
la piel.
Severa
Impacto en calidad
de vida y función
psicosocial
Áreas extensas
de piel seca,
prurito incesante,
eritrodermia
extensa con
áreas húmedas,
engrosadas y
fisuradas.
Leve o mínimo.
Impacto moderado
en las actividades
diarias y en la
función psicosocial, y
alteración frecuente
del sueño.
Infancy
Childhood
Puberty
Adulthood
Food
hypersensitivity
Type IV
allergy
Inhalant
allergy
Bacterial
infections
Viral
infections
Malassezia
Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults
PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).
Enfoque diagnóstico y manejo
Se requiere un enfoque integral que incluya: historia clínica, diagnóstico diferencial, evaluación
de severidad, evaluación de factores predisponentes, clasificación según tipos y confirmación
por pruebas in vitro o cutáneas.
Evaluación de la severidad
Severa limitación
en el sueño, en las
actividades diarias
y en la función
psicosocial.
Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults
PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).
No existe un gold standard para la evaluación de
la severidad en DA. Existen muchas escalas que
miden los diferentes parámetros de severidad en
DA, una de ellas es el SCORAD (figura 6).
Este evalúa la intensidad de la enfermedad en
un sitio (0-3) combinada con la medición de la
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Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?
extensión de la enfermedad usando la “regla de
los nueves” (0-100). También tiene en cuenta el
prurito y la alteración del sueño en los últimos tres
días y noches. Se utiliza una fórmula para calcular
el valor total con un score máximo de 103.
El objetivo del SCORAD es clasificar la
severidad de la DA como leve (< 15), moderada
(16-40) o severa (> 41).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial más importante lo
conforman otras formas de eczema. La DA de
las palmas y plantas se debe diferenciar de la
psoriasis y de la tiña.
Entre otras afecciones que se deben tener
en cuenta están: la escabiosis, las deficiencias
Figura 5. Enfoque diagnóstico
Hanifin & Rajka
UK Working Party
Schultz Larsen
DARC
Signos y síntomas
Diagnóstico diferencial
y concomitantes
Asesoría de verdad
Fluctuaciones
Eczema visible
SCORAD
EASI
factores exacerbantes
Alergias a alimentos
Aeroalergenos
Factores que exacerban
Diagnóstico
Otros
Diagnóstico
Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).
Figura 6. SCORAD European task force on atopic dermatitis
Fuente: referencia 1
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Carlos E. Olmos - Karen Stella Ramón Gómez
vitamínicas y las neoplasias, especialmente el
linfoma cutáneo de célula T (ver tabla 3).
Tabla 3. Distribución por grupos de edad
de los procesos cutáneos que con más frecuencia
plantean diagnóstico diferencial con la DA
Lactantes
Descamación fisiológica
Dermatitis seborreica
Escabiosis
Exantemas víricos
Inmunodeficiencias y enfermedades
metabólicas
Niños
Psoriasis
Dermatitis de contacto (irritativa y
alérgica)
Dermatitis facticia
Tiñas
Dermatitis herpetiforme
Escabiosis
Dermatitis seborreica
Adolescentes
de acuerdo con la severidad de la enfermedad
y su respuesta (ver figura 7).
1. Reducir contacto
con desencadenantes
Evitar contacto con cualquiera de los posibles
desencadenantes como irritantes, usar ropa de
algodón, controlar la temperatura y humedad
en la vivienda, usar jabones suaves para el baño
y evitar el contacto con aeroalergenos (polvo,
mascotas, polen).
2. Emolientes
Son importantes como base del tratamiento de
la DA. Se prefieren los ungüentos y las cremas.
Las aplicaciones durante el día deben ser las
necesarias para mantener la piel humectada y
suave (así no exista inflamación).
3. Esteroides tópicos
Psoriasis
Queratosis pilar familiar
Dermatitis seborreica
Dermatitis de contacto
Eczema xerodérmico
Tinea corporis
Escabiosis
Han demostrado reducción de colonización por
Staphylococcus aureus y tienen efectos antiinflamatorios. Se recomiendan como primera línea
de manejo de la DA. Existe un aumento de la
absorción de los esteroides en la piel delgada,
por lo que se debe evitar el uso en zonas como
parpados, mucosas.
Micosis fungoide
Fuente: referencia 2
Tratamiento
El pilar básico del tratamiento de la DA se
basa en el cuidado óptimo de la piel con el
uso regular de emolientes e hidratantes, así
como en identificar y evitar el contacto con los
alergenos precipitantes. Se debe minimizar el
contacto con el agua durante el baño y adecuar
la temperatura, además de evitar el uso de jabones; de preferencia usar barras limpiadoras no
jabonosas que tengan un pH ácido (5,5-6,0), lo
cual protege el manto ácido de la piel. El uso de
agentes terapéuticos se hace de forma escalonada
Es necesario monitorizar los efectos adversos
que se pueden presentar como telangiectasias,
estrías, atrofia de la piel, glaucoma y cataratas.
Deben ser aplicados antes de los emolientes, 1
ó 2 veces al día durante la agudización, por 3
a 7 días. Después de resueltos los síntomas, se
disminuye de forma gradual su aplicación.
4. Inhibidores tópicos de la
calcineurina
Tienen acciones antiinflamatorias sin los efectos adversos de los corticoides; bloquean las
vías de activación de los linfocitos T. Se deben
considerar como tratamiento de primera línea
de eczema facial.
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Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?
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5. Antihistamínicos
Como terapia para DA, su valor principal es la
sedación. Puede tener algún beneficio en pacientes con urticaria o rinitis alérgica concomitante.
No es recomendada como tratamiento tópico,
ya que produce sensibilización de la piel.
¿Cuándo remitir?
■
Conclusiones
■
■
Los pacientes que no presenten características
comunes de DA deben ser remitidos a un alergólogo o dermatólogo.
Si la enfermedad no responde a la primera línea
de tratamiento, se debe llevar a cabo un control
de los factores ambientales y aplicar medicamentos tópicos.
■
La dermatitis atópica es una enfermedad genética
compleja (interacción gen-gen y gen-ambiente).
Existe un defecto en la función de la barrera
epidérmica y de su inmunidad innata.
La respuesta inmune se desvía hacia una sensibilización aumentada que genera inflamación de
la piel.
Figura 7. Algoritmo de tratamiento
Cuerpo
Leve
Áreas de piel seca.
Prurito infrecuente (con o sin
áreas eritematosas).
Emolientes
CT baja potencia o
emolientes solos
Moderado
Áreas piel seca.
Prurito incesante.
Eritema con o sin excoriación
y engrosamiento localizado
de la piel
Emolientes
CT moderada potencia (en zonas
afectadas sólo por 7-14 d).
Tracolimus
Vendajes
Severo
Áreas extensas de piel seca.
Prurito incesante.
Eritema con excoriación,
engrosamiento, sangrado y alteración
de la pigmentación
Emolientes
CT potentes (usar en axilas y en
zonas fectadas por 7-14 d).
Tracolimus
Vendajes
Fototerapia
Terapia sistémica
Cara y cuello
Emolientes
CT baja potencia o
emolientes solos
Emolientes
CT moderada potencia (en zonas
afectadas severas sólo por 3-5 d).
Itcal
Vendajes
CT: corticoides tópicos; Itcal: inhibidores tópicos de calcineurina.
Fuente: referencia 2.
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Emolientes
Tracolimus
Vendajes
Fototerapia
Terapia sistémica
Carlos E. Olmos - Karen Stella Ramón Gómez
Figura 8. Algoritmo de manejo según intensidad
Paso 4
Tratamiento sistémico:
Corticoides o CicA o con UV
rm
e
da
d
DA grave refractaria
Paso 3
CT de potencia baja o alta y/o ITcal
en
CT de potencia baja o media y/o ITcal
Paso 2
Int
DE leve a moderada
sid
ad
de
l
ae
nfe
DA moderada o grave
Solo piel seca
Paso 1
Tratamiento básico: hidratación de la piel, emolientes,
evitar irritantes, identificación y tratamiento de los factores
desencadenantes específicos
CT: corticoides tópicos; Itcal: inhibidores tópicos de la calcineurina; CicA: ciclosporina A.
Tomado de: Cezmi A. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. J Allergy Clin Immunol.
2006;118:152-168. Disponible en www.jacionline.org/article/PIIS001674906009250/fulltext
■
■
Se produce una alta colonización microbiana
que amplifica la inflamación de la piel.
Las células dendríticas mieloides presentes en la
piel afectada expresan el receptor de alta afinidad
para IgE.
■
■
La respuesta inmune contra los autoalergenos es
mediada por IgE.
Hay disminución de la actividad de las células
T reguladoras.
Lecturas recomendadas
1. Rich R, Fleisher T, Shearer W, Schroeder H (editors). Clinical
immunology. Principles and practice. 3rd ed. Estados Unidos:
Mosby; 2008. p. 667-6.
2. Clinical guideline atopic eczema in children. Diciembre
2007.
3. European Academy of Allergology, Clinical Immunology/
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.
Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and
adults. PRACTALL Consensus report. 2006.
4. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):148394.
5. Wasserbauer N, Ballow M. Atopic dermatitis. Am J Med
2009;122(2):121-5.
6. Boguniewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis. J Allergy Clin
Immunol 2006;117(2):S475-80.
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examen consultado
Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?
5. ¿Cuál es la etiología
más frecuente relacionada
con la dermatitis atópica
en los pacientes lactantes?
A. malassezia
B. ácaros
C. alimentos
D. bacterias
6. Se define como
marcha atópica:
A. la presencia de dermatitis atópica
asociada a exposición a ácaros
B. la presencia de dermatitis atópica
asociada a rinitis alérgica
C. la presencia de dermatitis atópica
asociada a asma
D. la presencia de dermatitis atópica
asociada a asma y rinitis alérgica
7. ¿Cuál de los siguientes
es el criterio mayor para el
diagnóstico de dermatitis
alérgica?:
A. eczema en zonas flexoras
B. eczema en zonas extensoras
C. prurito
D. historia personal de atopia
8. ¿Cuál es la base del
tratamiento de la dermatitis
atópica en niños?
A. corticoides tópicos
B. tacrolimus
C. inhibidores tópicos de la calcineurina
D. emolientes y recomendaciones básicas del
cuidado de la piel
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