Download Estadificación del Cancer de recto POR RM -AM

María Vacas Rodríguez
Javier Sánchez Hernández
Pedro Hernández Palomino
Patricia Carreño Morán
Manuela Martín Izquierdo
Genoveva Santos de Vega
Objetivo docente:
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Poner de manifiesto el valor de la RM de
pelvis de alta resolución que, gracias a una
mayor calidad de los detalles anatómicos
permite un mejor análisis del tumor para la
correcta estadificación. Facilita, de este modo,
la posterior elección del tratamiento que mejor
se adapta a la situación de cada paciente, con
la participación de un equipo multidisciplinar.
Así mismo, este estudio diagnóstico permite
identificar los factores pronóstico de riesgo
que determinan la posibilidad de una recidiva
local o extensión a otros órganos, definiendo
la necesidad de quimioterapia o radioterapia
neoadyuvante previa a la cirugía.
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Destacar que se considera en la actualidad el
método de elección en la estadificación local
del cáncer de recto por su alta precisión en
determinar el potencial compromiso del
margen circunferencial de resección (MCR)
evaluando la relación del tumor con la fascia
mesorrectal (FMR) para contemplar la
posibilidad de llevar a cabo la escisión total
del mesorrecto (ETM).
Debemos reconocer la responsabilidad del
médico radiólogo en el manejo de los
pacientes con cáncer de recto en el seno de
equipos multidisciplinarios, permitiendo
maximizar la eficacia terapéutica, a la vez que
ahorra esfuerzos y tratamientos intensivos en
pacientes que no obtendrán un claro
beneficio.
Revisión del tema:
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Hay que tener presente que en el mundo occidental
los tumores malignos colorrectales constituyen la
segunda causa de muerte por cáncer, representando
la localización primaria en el recto hasta la tercera
parte de ellos.
Como referencia internacional los tumores de recto
en función de la distancia de su extremo distal al
margen anal se pueden clasificar en: bajos (hasta 5
cm), medios (entre 5,1-10 cm) y altos (de 10,1 a 15
cm).
En cuanto a la técnica, se emplean secuencias T2 (
sin saturación grasa) con un espesor de corte de 5
mm y/o 1 mm en los 3 planos ( axial, coronal y
sagital). Una vez identificada la lesión se obtienen
cortes más finos de 3 mm y/o 0,1 mm en el plano
axial, perpendicular al recto en el sitio del tumor y
coronal, paralelo al conducto anal.
En caso de evaluar fibrosis en relación al
tratamiento, se realizan secuencias
potenciadas en T1 y tras la administración
de CIV en incidencias axiales y sagitales.
 La exploración de la pelvis se debe
completar con un estudio de extensión
tóraco-abdominal con CIV mediante TC.
 A la hora de redactar el informe radiológico
se considera la estadificación local tumoral
(T), ganglionar (N), el estado del MCR y en
caso de que existiera, la invasión vascular
y/o extramural ( a órganos vecinos).
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Estadificación tumoral (T):
Para una correcta interpretación de las imágenes de
RM debemos saber que las capas mucosa y
muscular propia aparecen hipointensas mientras que
la submucosa y la grasa del mesorrecto se
comportan como hiperintensas. Las capas
longitudinal y circunferencial de la muscular propia
no se distinguen de forma constante en los estudios
y, las lesiones tumorales muestran, por lo general,
menor señal que la submucosa pero mayor que la
muscular.
El criterio para distinguir entre T1 y T2 es la
integridad de la capa muscular. Algunos T1
contactan con la capa muscular y deforman su
contorno pero no la infiltran, por lo que
establecemos que el límite radiológico para
catalogar una lesión como T2 consistirá en la
sustitución parcial o total de la señal hipointensa
normal del espesor muscular por la señal del tumor
sin llegar a traspasarlo.
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Se ha correlacionado la precisión diagnóstica de los
cortes finos de RM con resultados histopatológicos
demostrándose la equivalencia de ambas técnicas a
la hora de medir la extensión extramural de la
invasión tumoral. Esto ha permitido desglosar el T3
en otras 4 categorías según la profundidad
extramural máxima que se define como la distancia
entre el borde lateral de la capa muscular
longitudinal de la muscular propia y el borde lateral
del tumor: T3a (<1mm), T3b (1,01-5mm), T3c (5,0115mm) y T3d (>15mm). Esta distancia es importante
para una adecuada selección terapéutica. Los
pacientes que presentan tumores con una
profundidad extramural máxima mayor a 5 mm
presentan una supervivencia a los 5 años del 54%
frente al 85% de aquellos con una profundidad
menor de 5 mm.
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La gran dificultad en la estadificación por
RM de alta resolución (AR) se encuentra
en los pacientes con estadio T2/T3
borderline. En algunas ocasiones la
infiltración de la grasa perirrectal no está
representada por un frente de avance
tumoral redondeado o nodular (fig.1) más
allá del contorno de la muscular sino por
una especulación del contorno de la pared.
En estos casos resulta complicado
diferenciar si los bordes espiculados en el
espesor de la grasa perirrectal son debidos
a fibrosis aislada o fibrosis más células
neoplásicas (fig.2).
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En los tumores de tercio superior y medio es
de suma importancia buscar la relación con la
reflexión peritoneal y su posible compromiso,
en cuyo caso hablamos de estadio T4b (fig.3).
En tumores de esta localización la invasión
anterior puede comprometer a la vejiga y al
útero, la extensión lateral a la pared pelviana y
la posterior al sacro.
Publicaciones recientes incorporan una nueva
estadificación para los tumores de recto
inferior (fig.4), útil en el manejo de estos
pacientes, al diferir de aquellos casos con
lesiones de localización superior y media. El
objetivo es siempre obtener márgenes libres
en la escisión quirúrgica, sabiendo que existe
un mayor riesgo de compromiso del MCR por
las características anatómicas del mesorrecto
a este nivel.
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En estos pacientes es importante
describir la relación del tumor con la
capa muscular, elevador del ano y
esfínter externo. Debemos buscar
también la posible extensión hacia la
próstata (fig.5), vesículas seminales,
vagina (fig.4), sacro y coxis.
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Estadificación ganglionar (N):
Los tumores de recto pueden seguir la vía
de diseminación linfática ascendente,
lateral (uni o bilateral) o una combinación
de ambas. La diseminación ascendente
presenta dirección pararrectal a lo largo de
las arterias rectal superior y mesentérica
inferior. La diseminación lateral ocurre
hacia las arterias rectal media, obturatriz,
ilíaca externa e ilíaca interna. Es necesario
analizar con detenimiento las vías
probables de diseminación teniendo en
cuenta que los tumores de recto inferior
tienen mayor tendencia a la diseminación
lateral.
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Según un estudio de la Dra. Gina Brown
en 2003, el tamaño de los ganglios no
tiene mucha traducción diagnóstica, sin
embrago, la presencia de bordes
irregulares y mal definidos así como una
señal heterogénea son hallazgos muy
sugestivos de compromiso metastásico,
con una sensibilidad y especificidad del 85
y 98% respectivamente. La RM tiene una
ventaja en el estudio de la afectación
ganglionar por su capacidad para evaluar
la totalidad del mesorrecto y el territorio
iliaco.
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Margen circunferencial de resección:
La fascia que envuelve la grasa del
mesorrecto y el recto es la que determina
el MCR y se ve como una estructura
laminar hipointensa. Se considera
compromiso del MCR cuando el tumor
primario, ganglios linfáticos (+), invasión
venosa/linfática y/o depósito tumoral se
localiza a una distancia < 1mm de dicha
fascia mesorrectal, en íntimo contacto o se
extiende a través de la misma (fig.6). La
presencia de tumor a 1mm o menos del
MCR está directamente relacionada con la
recurrencia local y una pobre
supervivencia.
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En relación con el trabajo de la Dra.Gina
Brown de 2003 la correlación entre la
evaluación del MCR por RM-AR y anatomía
patológica fue del 92%.
La dfinición del compromiso del MCR según
patólogos de Leeds permite considerar 2
categorías:
 MCR (+)  tumor en MCR o distancia mínima entre
tumor y MCR < o igual a 1mm.
 MCR (-)  distancia mínima entre tumor y MCR > 1
mm.
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Siempre debemos informar de la distancia del
tumor al margen radial aunque no haya
infiltración transmural del recto.
Hay que considerar que los tumores de
localización anterior y los de tercio distal
tienen un peor pronóstico debido a que en
estas regiones la grasa mesorrectal es escasa
y el recto está muy cercano a la FMR.
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Invasión vascular y/o de órganos vecinos:
La invasión vascular extramural es la presencia de
células tumorales dentro de los vasos sanguíneos
localizados fuera de la pared del intestino y ocurre
en el 26 % de los pacientes con cáncer colorrectal.
La clasificación de la invasión vascular extramural
(IVEM) por RM-AR es importante para la elección
del tratamiento preoperatorio y también para
determinar el seguimiento postoperatorio. A su vez,
aporta información adicional en la estadificación
evidenciando invasión vascular que no es
reconocida en la histopatología.
Se debe diagnosticar si observamos (fig.8):
 contorno irregular, dilatación o aumento de calibre de los
vasos
 intensidad de señal intermedia ( similar a la del tumor) en
el interior de los vasos.
Imágenes:
T3bN1Mx
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Figura 1.Imágenes T2 axiales, coronales y sagital de neoplasia de
tercio medio de recto (T3bN1Mx).
Lesión a nivel de tercio medio rectal que se inicia 5 cm del margen
anal (desde el nivel de la musculatura pubo rectal), se extienden un
diámetro craneocaudal de 9 cm. La lesión condiciona un
engrosamiento circunferencial de la pared del recto, alcanzando un
grosor máximo de 1,5 cm. Se observa disrupción de la pared rectal
derecha mamelonada hacía la grasa perirrectal, asociando al menos
tres adenopatías de 5 y 6 mm. (Presencia de algunas adenopatías
milimétricas en la región más proximal de la lesión). No evidencia de
adenopatías de tamaño significativo en cadenas ilíacas ni inguinales.
Marcada circulación peritumoral.
Presencia de contenido hiperintenso en la luz rectal que podría estar
en relación con contenido mucinoso llamando la atención un pequeño
mamelón de un centímetro dependiente de la pared lateral derecha del
recto con contenido similar que podría corresponder a un implante de
este tipo. La lesión sobrepasa la reflexión peritoneal.
Figura 2.Imagen T2 axial en que se observa la presencia de una lesión con intensidad
de señal de partes blandas en localización presacra ya descrita en estudio previo
compatible con área de fibrosis postquirúrgica.
Imágenes axial y sagital T1 tras la administración de contraste donde se visualiza el
área de anastomosis quirúrgica que muestra engrosamiento de la pared y realce tras
la administración de gadolinio al igual que en estudio previo.
Infiltración de la reflexión peritoneal
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Figura 3. Imágenes T2 axial y sagital en las
que se visualiza una lesión a nivel de tercio
superior del recto (localizada a 11 cm de
margen anal), que condiciona un
engrosamiento circunferencial de la pared del
mismo en un diámetro craneocaudal de 5,5
cm. La lesión descrita asocia nodularidad y
estriación de la grasa circundante,
acompañándose de al menos 6 adenopatías
en la grasa perirrectal la mayor de 6 mm.
Condiciona infiltración de la reflexión
peritoneal, contactando mínimamente con la
pared superior de la vejiga.
T4N1M1 de canal anal
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Figura 4. Imágenes T2 axiales, coronal y sagital de
neoplasia de canal anal (T4N1M1). Se objetiva una
lesión que se inicia en el canal anal se extiende en
un diámetro craneocaudal de 7 cm, condicionando
un engrosamiento circunferencial de la pared del
recto que alcanza un grosor máximo de dos
centímetros.
La lesión contacta borra plano graso con la pared
posterior de la vagina y cérvix uterino así como con
el músculo elevador del ano izquierdo.
Presencia de múltiples adenopatías en la grasa
perirrectal algunas de ellas en contacto con la fascia
propia del recto avanzando la de mayor tamaño un
diámetro de 1,3 cm.
T4N2M4 infiltración de próstata
Figura 5. Imágenes T2 axiales, coronales y sagital de
neoplasia de tercio medio rectal (T4N2Mx) donde se pone
manifiesto la presencia una lesión rectal que se inicia a de 5 cm
del margen anal que (desde nivel de la musculatura pubo
rectal, condicionando afectación del esfínter interno) se
extiende en un diámetro craneocaudal de 9,5 cm
condicionando un engrosamiento circunferencial de la misma,
alcanzando un grosor máximo la pared de 2,5 cm.
 La pared muestra interrupción de la misma en el lado izquierdo,
asociando un mamelón de dos centímetros de diámetro que se
introduce hacia la grasa perirrectal y a contactar con la fascia
propia del recto.
 Pequeño mamelón dependiente de la pared anterior de un
centímetro de diámetro que contacta borra plano graso con la
glándula prostática no pudiendo descartar por tanto infiltración
de la misma.
 Presencia de adenopatías en la grasa perirrectal (en
localización posterior de 7 mm, anterior y derecha de 6 mm, y
al menos cinco adenopatías distales al tumor de hasta 9 mm) .
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T4N1Mx afectación de fascia propia del recto
Figura 6.Imágenes T2 axiales y coronales de carcinoma
de recto de tercio medio (T4N1Mx) que muestran un
engrosamiento asimétrico de la pared del recto localizado
a 7 cm del margen anal, y en una extensión craneocaudal
de 3,5 cm. El engrosamiento de la pared afecta
fundamentalmente la pared posterior (extendiéndose
prácticamente hasta la fascia propia del recto) y lateral
izquierda, alcanzando un grosor máximo de 1,6 cm.
 La lesión condiciona una interrupción de la pared y
extensión a la grasa perirrectal con espículas que
alcanzan un diámetro de 2 centímetros.
 Presencia de adenopatías milimétricas en la grasa
perirrectal izquierda de 5 milímetros y en la grasa
perirrectal derecha de 7 mm, encontrándose
prácticamente las tres adyacentes a la fascia propia del
recto.
 De forma incidental se visualiza ocupación de la cavidad
endometrial por material hipo intenso probablemente
secreciones retenidas.
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Figura 7. Grados de invasión vascular.
Conclusión:
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La RM-AR es considerada en la actualidad el método de
elección en la estadificación local del cáncer de recto.
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La importancia de la RM-AR de pelvis en el cáncer de
recto está dada por su capacidad en determinar con
precisión si el margen quirúrgico de resección se
encuentra libre o comprometido por el tumor.
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Mejora la selección e indicación de la terapia preoperatoria para cada paciente, evitando tratamientos
preoperatorios innecesarios.
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Con la técnica adecuada y en manos expertas presenta
una correlación con los hallazgos de anatomía patológica
de:
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94% en la estadificación tumoral (T)
85% en la estadificación ganglionar (N)
92% en la evaluación del MCR
72% para determinar la invasión vascular extramular (IVEM).