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Anatomía del complejo esfinteriano anal y perirrectal.
Dr Herraiz 1
Dr Luis Herraiz
ANATOMÍA DEL COMPLEJO ESFINTERIANO ANAL Y PERIRRECTAL
El canal anal consiste en una superposición de estructuras musculares tubuliformes
parcialmente superpuestas (esfínter interno de señal intermedia en T2 y el esfínter externo
de baja señal respecto al interno) entre los cuales existe un espacio graso interesfinteriano, casi virtual, pero importante para la clasificación de la patología fistulosa y que se
identifica claramente con RM 3.0T. (Fig 1) El canal anal se divide en tres segmentos: canal anal superior que está rodeado por el músculo puborrectal como un refuerzo posterior;
canal anal medio, donde se visualiza el mayor grosor del esfínter anal interno rodeado por
completo por las fibras del esfínter externo; canal anal inferior, localizado entre el extremo
caudal del esfínter interno y el orificio anal.
El esfínter interno es involuntario compuesto por músculo liso concéntrico y es responsable de aproximadamente el 85% del tono muscular en reposo. El esfínter externo es
músculo voluntario estriado que conjuntamente con los músculos puborrectal y elevador
del ano se opone activamente a la defecación. Tanto el esfínter externo como el interno se
unen posteriormente al ligamento anococcígeo y anteriormente al cuerpo fibroso perineal.
Externamente al esfínter externo una serie de refuerzos y estructuras de sostén, como
el músculo puborrectal (al que se une el esfínter externo en su margen craneal) y el
músculo elevador del ano, anclan el canal anal a estructuras pélvicas.
El elevador del ano tiene una forma en embudo, insertándose medial e inferiormente
al músculo puborrectal, craneal y lateralmente al músculo obturador interno y en su margen posterior al cóccix. El elevador del ano es el componente principal del diafragma
pélvico y un marcador anatómico importante en patología fistulosa y tumoral.
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El límite entre el canal anal y el recto consiste en una línea mucosa de transición entre
epitelio escamoso y estratificado irregular conocida como línea pectínea o dentada situada
a unos 2 cm de la apertura anal. En esta línea se localizan las glándulas intramurales en
las criptas o recesos anales que son el origen de la mayoría de los trayectos fistulosos.
Fig 1. Anatomía del canal anal. Se presentan dos imágenes potenciadas en T2, en plano coronal arriba a la derecha y
en plano axial en canal anal superior. Se señalan con flechas los componentes del esfínter anal (interno y externo) con
sus músculos de refuerzo (elevador del ano y puborrectal). Las flechas negras señalan los espacios isquioanales. Flechas blancas cortas señalan los espacios isquiorrectales. Existe una comunicación libre entre estos espacios. Sobre el
elevador del ano se localizan los espacios supraelevadores.
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Craneal, posterior y lateral al elevador del ano se localizan ambos espacios supraelevadores. Caudalmente se abren las fosas isquiorrectales que rodean por completo el canal anal superior y tienen una comunicación libre con la fosa isquioanal caudalmente, pudiendo extenderse fácilmente cualquier proceso inflamatorio hacia el periné.
Fig 2. Anatomía rectal. a) Imagen sagital potenciada en T2; b) y c) imágenes en axial de secuencia potenciada en T2.
Las flechas rojas finas en a) indican la localización de la reflexión peritoneal. Flecha blanca gruesa en a) y b) señala la
fascia de Denonvilliers, que es un refuerzo retroprostático central de la fascia del mesorrecto. La fascia del mesorrecto
se puede identificar en c) señalado por flechas gruesas amarillas. El espacio presacro está delimitado por un refuerzo
fascial posterior indicado por flechas blancas finas. El espacio mesorrectal es rico en tejido linfático (pequeña imagen
ganglionar no patológica identificada con fecha negra) y vascular (plexo hemorroidal señalizado por flechas finas amarillas).
La fosa isquiorrectal tiene su importancia por el paso de nervios y vasos pudendos y
la rama de S4 que inerva sensitivamente el periné, pudiendo ser causa de cuadros dolo-
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rosos. El espacio isquioanal tiene su importancia por su libre comunicación con estructuras perineales como los genitales externos.
El recto se extiende superiormente desde el margen craneal del músculo puborrectal
aproximadamente por unos 15 cm. Se divide a su vez en tres segmentos de forma arbitraria. El recto superior alcanza y supera la reflexión peritoneal (localizada anteriormente a
nivel del fondo de saco rectouterino de forma variable y posteriormente más constante a la
altura de los niveles sacros S2-S3). El recto se encuentra englobado por el espacio graso
perirrectal donde abundan tejido linfático y venoso), a su vez rodeado por la fascia mesorrectal, por tanto con un morfología tubuliforme. (Fig 2) La fascia mesorrectal tiene una
importancia capital en la valoración prequirúrgica de la patología tumoral primaria rectal
(véase en este mismo congreso la presentación electrónica “Utilidad de la RM de 3.0T con
protocolo de alta resolución en cáncer de recto y canal anal” del mismo autor). Anteriormente limita en las mujeres con el espacio rectovaginal o rectouterino caudal a la reflexión
peritoneal. Este espacio casi virtual es asiento de patología ginecológica como la endometriosis. En el hombre existe un refuerzo anterior de la fascia mesorrectal que se denomina
fascia de Denonvilliers, que separa el espacio perirrectal de la próstata periférica y glándulas seminales. Posteriormente se encuentra separado del espacio presacro que se extiende anterior al sacro y el cóccix. Los límites de este espacio virtual son superiormente la
reflexión peritoneal pélvica (nivel S2-S3), lateralmente por los ligamentos sacros, uréteres
y vasos iliacos, y caudalmente por el elevador del ano y musculatura coccígea.
Este espacio contiene plexos nerviosos y tejido conectivo, pero puede ser origen de
multitud de tipos tumorales diversos puesto que es un área compleja de fusión de multiples elementos embrionarios, óseos, nerviosos, intestino primitivo, etc.