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Trastornos del control de
impulsos
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿De qué trastornos hablamos?
Trastorno explosivo intermitente
Piromanía
Cleptomanía
Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
Ludopatía (Juego compulsivo)
Los trastornos relacionados con abuso
de drogas o alcohol,
alimentación y conductas sexuales
no se clasifican en este grupo
¿Qué características tienen en
común?
NO SE CONOCEN
Se agrupan porque todas son trastornos de
conducta que tienen como resultado la
imposibilidad de resistirse a un impulso
subjetivo que lleva a hacer dichas conductas
Los impulsos irresistibles pueden ser de
distinta naturaleza y conductas diferentes
Características comunes…
Algunos clínicos los llaman trastornos de
regulación de la tensión
Se dan sentimientos de excitación, tensión
y aumento del arousal previos a la
realización de la conducta
Durante la misma se experimenta placer,
euforia, o alivio
Después de realizarla se experimenta
disforia y culpa en mayor o menor
intensidad
Tienden a actuar sin pensar y muchos de
ellos son alexitímicos
¿Biológicamente son iguales?
El sustrato biológico no se ha dilucidado
Las evidencias muestran anormalidades en
el metabolismo de la serotonina
Particularmente niveles bajos de producción 5HT con disminución 5-HIAA (receptores
serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo
El trastorno explosivo intermitente está
claramente asociado a estos cambios
La cleptomania, piromanía y tricotilomanía
se están estudiando
¿Biológicamente…?
El rol de los subtipos de receptores
serotoninérgicos es importante
En varios tipos de conducta agresiva
los agonistas del receptor 5-HT1A y
antagonistas del 5-HT2 reducen los
síntomas
No está claro por qué algunos de estos
trastornos muestran una base
neurobiológica similar
¿Qué es un impulso?
Un impulso es un sentimiento conectado a
la realización de una acción
Existe una urgencia para realizarla
Este último punto es muy confuso
Algunos de estos trastornos no conllevan una
acción urgente
En la piromanía el pirómano planea
minuciosamente la acción, y el alivio de la
tensión se inicia con el acto interno de planear
el fuego
¿Cómo hacen para resistir o
no al impulso?
Según la psiquiatría tradicional, los impulsos
no se convierten en acción mediante unas
defensas adecuadas
Las defensas son funciones del ego y pueden
ser más o menos saludables
Pueden ser eficaces previniendo la expresión
de impulsos no deseados
Son mecanismos inconscientes que reducen
la tensión interna
Resistencia…
Personas con buenos mecanismos de defensa no
cometen conductas no deseadas y a la inversa
El trastorno en el control de impulsos, por
definición, contiene estados internos de tensión
que coexisten con estructuras psicológicas
defensivas muy simples y que no ayudan a las
conductas
Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden
hacer en ausencia de otro trastorno primario del
eje I o II
El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las
defensas
Resistencia…
Los ttos basados en crear unas estructuras
defensivas saludables tienen un pobre
resultado en estos trastornos
Al igual que en los abusos de sustancias o
trastornos sexuales
El cómo se difiere un impulso depende del
efecto que los esquemas de pensamiento
tienen sobre la conducta
Cómo usan el conocimiento de que un
acto puede ser ilegal, peligroso, o
inaceptable
Resistencia…
Otros esquemas podrían incluir el
recordar una mala experiencia
anterior, el distraerse a sí mismo con
otros pensamientos o acciones, o
llamar a un amigo para recibir apoyo
El ver hasta que punto el paciente
intenta usar tales métodos ayudará al
profesional a entender si la persona
desea controlar el impulso
¿Qué rol ejercen las actitudes del
clínico en estos trastornos?
Una de las dificultades de trabajar con estos
pacientes es controlar los sentimientos
negativos que sus conductas inspiran en el
clínico
Además, suelen repetirse las conductas y
son difíciles de tratar
Provocando sentimientos de ineficacia y poca
ayuda en el profesional
En estas condiciones es probable que
juzguemos al paciente y simplifiquemos su
problema
Actitudes del clínico…
Para solucionar este problema
podemos optar por diferentes vías:
Generar el interés intelectual
Conceptuar el problema de forma diferente
Esto nos ayudará en el esfuerzo a
acercarnos a estos trastornos y sus
pacientes
¿Qué comorbilidad o problemas
asociados tienen?
Estos trastornos son los menos estudiados de la
psiquiatría
Por ello su dificultad diagnóstica es elevada
Las primeras versiones del DSM enfatizan las
alteraciones neurológicas del trastorno explosivo
intermitente (TEI)
Al realizar el diagnóstico, si existe una condición
médica general que provoque los arranques
explosivos se diagnostica “Cambios de
personalidad debidos a condición médica
general”
Comorbilidad…
Los signos neurológicos leves y alteraciones
en el EEG no constituyen un diagnóstico
médico y no excluyen el de TEI
Estos pacientes muestran anormalidades en la
frecuencia del EEG comparados con controles
Estos diagnósticos no se realizan si la
conducta se explica mejor por otro trastorno
Raramente se ven en ausencia de otro
trastorno más severo
La historia clínica es lo más relevante
cuando están presentes dos trastornos
¿Cómo diferenciamos el TEI de
un mal temperamento ?
Un mal temperamento no es una
enfermedad, no tiene una conducta
explosiva
En el TEI existen episodios severos de
agresión
Que tienen como resultado una destrucción
seria o ataque que no se explican mejor por
otra condición psiquiátrica
Algunas personas que creen tener mal
temperamento pueden sufrir un TEI
¿Cuál es la diferencia entre la
cleptomanía y otras formas de robo?
La característica definitoria de la cleptomanía es
que la persona roba en ausencia de necesidad
por el objeto robado o su valor monetario
Tienden a experimentar el impulso de robar
como ajeno y no deseado (egodistónico)
Ellos roban en el momento instigados por la
presión constante y urgencia para robar
Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede
ser guardado, acumulado, tirado o devuelto
Cleptomanía…
La persona puede estar preocupada sobre
si la cogen o no pero no planea la acción
pensando en esta consecuencia
No suelen ser antisociales
Roban solos, sin cómplices
Suele haber más mujeres que hombres con
este trastorno
Las demás conductas de robo tienen otras
formas
Los ladrones buscan el artículo
determinado, incluso si es de bajo valor
Cleptomanía…
El robo suele ser planeado y se han
pensado cuidadosamente los peligros y
consecuencias de la posible detención
Estas motivaciones y pensamientos no
son típicos de la cleptomanía y si lo
están deben hacernos plantear el
diagnóstico
Como una posible conducta del
comportamiento antisocial
Cleptomanía…
El ciclo de tensión que se da antes del
robo, placer o alivio durante su
comisión, y la depresión o culpa
después normalmente no está presente
en el hurto delictivo
La búsqueda de sensaciones puede ser un
factor del hurto delictivo
La existencia de cómplices es más común
en este
¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de
otras pérdidas de cabello?
La tricotilomanía consiste en arrancarse el
cabello, llegando a una notable pérdida del
mismo
Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al
acto, gratificación durante el mismo y disforia
posterior al acto
A menudo se avergüenzan del problema y
esconden la verdad de la pérdida de pelo
Pueden arrancarse el pelo de cualquier
parte del cuerpo
A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero
cabelludo) y también de la axila, pubis…
Tricotilomanía…
También se produce alopecia, calvicie
similar a la del varón, lupus eritematoso
crónico, calvicie folicular, peusopelada
Normalmente no hay inflamación superficial
La biopsia muestra cabello corto y roto, con
folículos normales y dañados en la misma
área
Los folículos a menudo están dañados
Tricotilomanía…
Se observa pelo en fase de crecimiento
Se ha de observar si también hay
onicofagia y conductas de rascado
A menudo presentan síntomas
gastrointestinales debido a una
tricofagia (comerse el pelo)
¿Qué tratamientos farmacológicos
se dan en estos trastornos?
En el TEI se utilizan los siguientes
psicofármacos:
Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y
fenitoina)
Antidepresivos serotoninérgicos
Buspirona
Betabloqueantes
Litio
Neurolépticos
Bloqueadores de los canales de calcio
Ttos farmacológicos…
En la tricotilomanía se muestran eficaces
los ISRS
La cleptomanía, piromanía y juego
patológico responden a una variedad de
medicaciones:
Antidepresivos
Buspirona
Estabilizadores del humor
• Litio
• Carbamazepina
• Valproato
Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos
damos para mantener la seguridad?
Cualquiera que juega con fuego es
peligroso, aunque no cumpla criterios de
piromanía
La proporción de pirómanos con
diagnóstico de trastorno mental es baja,
pero todos representan una población
de riesgo
Se ha de evaluar sistemáticamente la
conducta potencialmente peligrosa
(suicidio, riesgo de homicidio)
Piromanía… pasos
Se debe preguntar sobre fuegos del pasado,
incluido el alcance, daño, y lesiones
asociadas o muertes.
Esta información no tiene el propósito de
informar a las autoridades, sino medir el
potencial de peligro
Hay que evaluar las fantasías o planes del
pirómano, incluyendo sitios y personas
implicadas
Hemos de guiarnos por el compromiso civil
Advertimos a la persona del peligro, e intentamos
obtener su consentimiento para adoptar las
medidas necesarias:
Avisar a las autoridades
Poner vigilancia…
¿El juego patológico es una
adicción?
Esta una cuestión de gran controversia en
psiquiatría
Los trastornos en el control del impulso son
difíciles de distinguir de los trastornos
adictivos
Clínicamente, el juego patológico tiene
características similares a la conducta
adictiva
También es denominado “proceso de adicción”
Esta similitud es más intensa que en otros
trastornos del control de impulsos
¿El juego es una adicción?
Muchos problemas son etiquetados como
adicciones, se ha trivializado el concepto en si
La adicción es un término reservado a actividades
que implican el introducir una sustancia química
en el cuerpo
No para cualquier conducta repetitiva
Existen muchos modelos conceptuales de juego
patológico
Cada uno de ellos explica unos casos y otros no:
trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno…
¿El juego es una adicción?
La pérdida de control debido a una conducta
compulsivamente repetida (con consecuencias
adversas) es la base de la adicción. El juego
patológico cumple este modelo
Los criterios diagnósticos para el juego patológico
son similares a los criterios de los trastornos
adictivos (ver tabla)
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos
afirman que al cesar el juego patológico se dan
síntomas de abstinencia físicos similares a los
síntomas similares de la abstinencia opiácea o de
depresores del snc
¿El juego es una adicción?
Jugadores Anónimos, un programa de 12
pasos basado en Alcohólicos Anónimos,
ayuda a muchos jugadores y es una de las
intervenciones más eficaces
A menudo los jugadores reciben tratamiento
junto a otros adictos
La medicina es ecléctica y empírica,
cualquier tratamiento que ayuda, no supone
un riesgo excesivo y es ético debe ser
considerado
¿El juego es una adicción?
Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR
Dependencia Sustancias
Juego patológico
Tolerancia: necesidad de más
sustancia para conseguir el
efecto deseado o disminución del
efecto con la misma cantidad de
sustancia
Necesidad de jugar con
cantidades crecientes de dinero
para conseguir el grado de
excitación deseado
Abstinencia: síndrome
característico para la sustancia o
se toma la misma sustancia para
aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia
Inquietud o irritabilidad cuando
intenta interrumpir o detener el
juego
La sustancia es tomada con
frecuencia en cantidades
mayores o durante un período
más largo de lo que inicialmente
se pretendía
Después de perder dinero en el
juego, se vuelve otro día para
intentar recuperarlo
¿El juego es una adicción?
Dependencia Sustancias
Juego patológico
Existe un deseo persistente o
esfuerzos infructuosos de
controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia
Fracaso repetido de los esfuerzos
para controlar, interrumpir o
detener el juego
Mucho tiempo en la obtención de
la sustancia, en el consumo o en
la recuperación de los efectos de
la sustancia
Preocupación por el juego
Reducción de importantes
actividades sociales, laborales o
recreativas debido al consumo de
la sustancia
Se han arriesgado o perdido
relaciones interpersonales
significativas, trabajo y
oportunidades educativas o
profesionales debido al juego
Se engaña a los miembros de la
familia, terapeutas u otras
personas para ocultar el grado de
implicación con el juego
¿El juego es una adicción?
Dependencia Sustancias
Juego patológico
Se continúa tomando la
sustancia a pesar de tener
conciencia de problemas
psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes,
que parecen causados o
exacerbados por el
consumo de la sustancia
El juego se utiliza como
estrategia para escapar de
los problemas o para aliviar
la disforia
Se cometen actos ilegales,
como falsificación, fraude,
robo, o abuso de confianza,
para financiar el juego
Se confía en que los demás
proporcionen dinero que
alivie la desesperada
situación financiera
causada por el juego