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TALLER DE IMAGENOLOGIA EN
ESPONDILOARTRITIS
Dra Adriana Cabal
GUES
Agosto 2016
Paysandú
Radiología
Graduación de la Sacroileitis Radiográfica (1966)
Grado 0
normal
Grado 1
cambios sospechosos
Grado 2
anormalidad mínima - pequeñas áreas localizadas con
erosión o esclerosis, sin alteración en el ancho de la
articulación
Grado 3
Grado 4
anormalidad inequívoca - sacroilitis moderada o avanzada
con una o más: erosiones, evidencia de esclerosis,
ensanchamiento, estrechamiento, o anquilosis parcial
anormalidad severa – anquilosis total
Diagnóstico Diferencial de Sacroileitis
Mujer, 45 años.
Dolor lumbar bajo
por 3 meses. B27 neg.
(flechas)
Cambios Típicos en los Rayos X de la Columna
en la Espondilitis Anquilosante
Sexo masculino,
37 años de edad
EAA de 5 años de evolución
Cuadratura
Sindesmofito
Lesión Romanus,
Esquina Brillante
Lesiones Radiográficas en la Columna:
Romanus
Flechas naranja:
Lesiones Romanus
Flechas A-D se
refieren a áreas con
análisis histológico
Aufdermaur M. Ann Rheum Dis 1989;48:628
Lesiones
Osificación vertebral: sindesmofitos y anquilosis de las
articulaciones facetarias
.
Anquilosis vertebral de los elementos anteriores y
posteriores
Índice Radiológico que valora el daño estructural en
Pacientes con Espondilitis Anquilosante (mSASSS)
EROSIONES
ESCLEROSIS
CUADRATURA
OBVIO
SINDESMOFITOS
HUESO TOTAL
PUENTES
Formación de Sindesmofito (flecha blanca)
Esquina Brillante (flecha naranja )
Desarrollando Sindesmofitos luego de dos años
de Espondilitis Anquilosante
Línea de base
Seguimiento por dos
años
Progresión de sindesmofitos
a sindesmofitos puente
Hay progresión en
44% cuando se parte
de alteraciones
versus 19% cuando
no las hay
Progresión de sindesmofitos
puente
Anquilosis de las articulaciones facetarias (flechas)
en la Espondilitis Anquilosante
Con formación tipo caña de bambú
Con sindesmofitos
Fractura vertebral (flecha) en Anquilosis Avanzada
de la Columna con Fusión de las articulaciones facetarias
Diferenciación entre el Sindesmofito (EAA) y el Osteofito
(degenerativo) en EAA
Flecha sólida: Sindesmofito
(típico de AS)
Flecha abierta:
Osteofito
(degenerativo)
Sindesmofito (post-inflamatorio) versus
Espóndilo u Osteofito (degenerativo)
*Sindesmofito
Por lo general emergen de la lámina final vertebral y crecen en
dirección
vertical
*Parasindesmofito (vistos en artritis psoriásica o en la
enfermedad inflamatoria intestinal con inflamación axial) por lo
general más toscos y gruesos que el sindesmofito, con una base
horizontal antes de crecer en forma vertical
*Osteofito
Emergen por lo general apenas debajo de la lámina final vertebral
y crecen en una dirección más horizontal que vertical
En algunos pacientes la diferenciacion entre
lesiones óseas puede ser difícil o imposible
estas
3
Resumen: Rayos X en el reconocimiento de la
espondiloartritis.
• Los rayos X pélvicos continúan siendo el estándar de oro
para el diagnóstico de la enfermedad establecida y para su
clasificación
• Los Rayos X de la columna vertebral siguen siendo el
estándar de oro para lesiones estructurales de la columna.
• Los rayos X no son adecuados para la enfermedad
temprana.
Rol Limitado de la Tomografía de la SI en
Espondiloartritis
• Poca sensibilidad debido a la detección de lesiones estructurales solamente
• Dificultad: Diferenciación de las erosiones SI versus hendiduras fisiológicas
en la porción ligamentosa de la articulación.
1Yu
W et al. Skeletal Radiol 1998;27:311
Puhakka KB et al. Acta Radiol 2003;44:218
Indicaciones para Tomografías en Espondiloartritis
Principal indicación:
Fractura vertebral transversa
Fractura a través de toda la columna vertebral en
anquilosis vertebral (a través de los
sindesmofitos, los elementos anteriores y
posteriores) con el riesgo de una grave lesión en
la médula espinal.
Con frecuencia los hallazgos normales con rayos X
de la columna mejoraron su sensibilidad
combinándolos con RM vertebral.
1Koivikko
MP et al. Acta Radiol 2004;7:751
Wang YF et al. ANJR Am J Neuroradiol 2005;26:2067
Centellograma de la SI: papel limitado
para el diagnóstico de Sacroileitis
• Revisión de Literatura: Centellografía versus RM en la evaluación
de la sacroileitis
• Sensibilidad de la gammagrafía para detectar sacroileitis activa
- EAA Establecida
59.5%
- EA temprana clínicamente sospechada
44.0%
- Limitaciones técnicas de la gammagrafía
Exposición a la radiación
No localización exacta de las lesiones
No discriminación entre las lesiones estructurales
versus las inflamatorias
Frecuentes falsos positivos
Song IH et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1535
Centellograma óseo corporal total para
osteitis/entesitis periféricas
Interés en diferenciar inflamación relacionada con EA de la fibromialgia
Ultrasonografía en espondiloartritis axial
Ultrasonografía en espondiloartritis axial
Sitios entesíticos
periféricos
Articulaciones
Sacroilíacas
Entesitis Talar: Evaluación del Ultrasonido
normal
Entesitis Crónica
Entesitis Aguda
Resumen: Ultrasonografía en el reconocimiento de
la espondiloartritis
• La primera indicación es el reconocimiento de la
entesitis periférica
• La inflamación sacro-ilíaca puede ser detectada
por ultrasonografía por algunos equipos
experimentados
• La ultrasonografía puede captar inflamación
subclínica
Modalidades de imagenología utilizadas en
EA
RESONANCIA
MAGNETICA
RM de las SI: Secuencias T1 y STIR
• T1SE (T1 spin echo): secuencia sensitiva a grasas:
Grasa brilla, líquidos negros
• STIR (short tau inversion recovery): secuencia sensitiva a
fluídos:
Líquido brilla, grasas negras
• Hueso cortical: negro en ambas secuencias
Las secuencias incrementadas con contraste no han
demostrado tener ventajas sobre STIR y no deberían ser
usadas en la rutina diaria
RM de la SI: secuencias T1 y STIR
Imágenes T1 y STIR
Fluido oscuro CSF
Grasa brillante
Fluido brillante CSF
Grasa más oscura
T1: La grasa es brillante, el fluido/edema emite una señal oscura/más baja
STIR: La grasa es más oscura, el fluido/edema da una señal más brillante
Se puede usar CSF y grasa como referencia y para ayudar a colocar la imagen
en una ventana
Anormalidades en la SI características de
EA: Edema de la médula ósea
T1SE
STIR
Definición de Edema de la Médula Ósea (EMO): Aumento de la señal de la
Definition of Bone Marrow Edema (BME): Increase in bone marrow signal in
médula ósea en la SI en las imágenes STIR
the SIJ on STIR images; the center of the sacrum at the same craniocaudal
level is used as the primary reference for normal bone marrow signal
Weber U et al. Arthritis Rheum 2010;62:3048
Anormalidades
T1SE
de la SI características de EA:
Infiltración grasa
STIR
Definición de Infiltración grasa: Señal focal aumentada de la médula ósea
en imágenes ponderadas por T1.
Weber U et al. Arthritis Rheum 2010;62:3048
Anormalidades de SI características de EA.
Infiltración de grasa y edema de Médula Ósea.
T1SE
Flechas amarillas: Infiltración de grasa
Flechas rojas: Edema de la médula ósea
STIR
¿Qué constituye una RM positiva para la clasificación de
espondiloartritis axial
Enfoque consensuado de ASAS/OMERACT?
•
Se requieren lesiones inflamatorias activas de las articulaciones sacroilíacas (que
reflejan una sacroiliitis activa) para el cumplimiento del criterio de imagenología
“sacroiliitis en MRI”
•
El edema de médula ósea (EMO) (en STIR) o la osteitis (en T1 post-Gd) altamente
sugerentes de SpA deben estar claramente presentes y localizadas en las áreas
anatómicas típicas (médula ósea subcondral o periarticular)
•
Si existe solamente una señal (lesión de EMO) por cada corte RM que sugiere
inflamación activa, la lesión de EMO deberá estar presente en por lo menos dos
cortes consecutivos. Si hay más de una señal (lesión EMO) en un solo corte,
entonces un solo corte puede ser suficiente
•
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1520
STIR
1 corte
suficiente
STIR
Requiere
2 cortes
A modo de resumen: RM en SI
•La presencia de EMO subcondral es altamente sugestiva
de sacroileítis
•La presencia solo de sinovitis, capsulitis o entesitis (sin
EMOs) es compatible pero no suficiente para el diagnóstico
de sacroileítis activa
• El EMO puede verse en otras patologías
• El EMO da señal hiperintensa en STIR o en T1 con
supresión grasa + Gd
• La sinovitis (señal hiperintensa en T1 SG + Gd) no se
distingue con STIR. Como hallazgo aislado, sin EMO, es
rara y no suficiente para el diagnóstico de sacroileitis
• Entesitis: señal hiperintensa en STIR y en T1 SG + Gd
• Las secuencias STIR son habitualmente suficientes para
detectar lesiones inflamatorias activas (exc. sinovitis)
RM de SI : Signos Inflamatorios crónicos
• Esclerosis subcondral (bandas de señal baja o sin
señal T2, STIR ni T1 post Gd). Debería extenderse
5 mm a los lados de la SI
• Erosiones (únicas o confluyentes); se detectan en
T2 eco-gradiente o T1 con SG
• Depósitos de grasa periarticular: aumento de
señal en secuencias T1
• Anquilosis: señal hipointensa en todas las
secuencias de RM a/v rodeada de degeneración
grasa de MO (hiperintensa en T1)
Anormalidades de la Columna características de EA: edema
de la médula ósea
El EMO
es visto a
menudo
en la
inserción
del anillo
fibroso
T1SE
STIR
Anormalidades de la columna características de
EA: infiltración grasa en las esquinas de las
vértebras.
T1SE
STIR
Anormalidades de la columna características de EA:
anquilosis vertebral con infiltración de grasa.
T1SE
sindesmofito
STIR
Resumen: RM en el reconocimiento de la
Espondiloartritis
• El examen clínico sigue siendo el primero y más
importante paso en el reconocimiento de la EA
• La RM sirve para confirmar un diagnóstico de EA
sospechado en base a fundamentos clínicos
cuando la RX es normal o equívoca (etapa preradiográfica temprana)
• Una RM normal de SI no excluye una EA preradiográfica
• Cuando se sospecha una EA pre-radiográfica con
fundamentos clínicos, pero la RM de SI es
negativa, es aconsejable hacer un seguimiento
regular cada 6 ó 12 meses
Pero...
• EMO 85% en lumbalgia inflamatoria pero hasta
40% de controles (lumbalgia mecánica e
individuos asintomáticos)
• Lo diferente fue la INTENSIDAD del EMO (> en
lumbalgia inflamatoria)
• En una minoría de casos las lesiones se observan
en CLS y no en SI
Marzo-Ortega H et al. Baseline and 1-year magnetic resonante Imaging of the sacroiliac
Joint and
lumbar spine in very early inflammatory back pain: relationship between symptoms, HLAB27 and
disease extent and persistente. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1721-1727
Lesiones en los ángulos vertebrales similares a EMO en un
paciente de 28 años, en un control de rutina
Lesiones inflamatorias en
las esquinas en 26% de
voluntarios sanos
Weber U et al. Arthritis Rheum 2009;61:900
Sacroileitis Radiográfica
Por favor evalúe las 7 siguientes radiografías pélvicas:
• ¿Son los rayos X de las pelvis indicativos de sacroileitis (sí o no)?
• Por favor califique ambas SI separadamente (en un grado de 0 a 4)
• ¿Existen cambios estructurales adicionales (aparte del SI) compatibles con un
diagnóstico de espondiloartritis?
Sacroileitis Radiográfica (imagen 1)
D2 I3
Sacroileitis Radiográfica (imagen 2)
D2 I 0
Sacroileitis Radiográfica (imagen 3)
D3I3
Compromiso de CF
Sacroileitis Radiográfica (imagen 4)
D1I2
Sacroileitis Radiográfica (imagen 5)
D2I0
Sacroileitis Radiográfica (imagen 6)
D0I1
Sacroileitis Radiográfica (imagen 7)
D3I2
Es una imagen en espejo de la (1)
Permite mostrar la variación intra-personal
Sacroileitis Radiográfica (imagen 7)
D3I2
Es una imagen en espejo de
la (1)
Permite mostrar la variación
intra-personal