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Prof. Dr. Juan Jose Scali
Unidad Academica de Reumatologia/Autoinmunidad y Osteologia
Hospital Carlos G Durand
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria sistémica
crónica con afeccion principalmente en
el esqueleto axial
ARTICULACION SACROILICA
ARTICULACION INTERVERTEBRAL
ARTICULACION COSTOVERTEBRAL
ARTICULACION COSTOESTERNAL
ARTICULACION
MANUBRIOESTERNAL
ARTICULACION
SINFISIS DEL PUBIS
•
Mayor afeccion en varones (2 a 3 veces mas)
•
Relacion estrecha entre la prevalencia del gen del HLA B 27 y
desarrollo de la enfermedad.
•
HLA B27
•
Baja prevalencia en africanos y afroamericanos.
•
Individuos HLA B 27 (+)
90 % – 95 % pacientes con EA (EEUU)
• Factores de riesgo:
I. Sexo masculino
II. HLA B27 (+)
III. Historia familiar de EA
2% - 5% posibilidades
EA
• Edad de comienzo? 15 y 29 años (mayor incidencia)
• Rara aparición antes de la primera década de la vida
• 5 % pacientes inician luego de los 50 años
ETIOPATOGENIA
DOLOR Y
RIGIDEZ
Fatiga,
cansancio
fácil,
trastorno
del sueño
ENTESITIS
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Tendinitis
de Aquiles
Fasceitis
plantar
Iridociclitis
Aguda
Compromis
o de
Cadera
DOLORYY RIGIDEZ
RIGIDEZ
DOLOR
• Intermitente
constantes o permanentes
• Sordo, gravativo, profundo, despertares durante el sueño
• Acentuados al levantarse y luego de periodos de reposo
• Mejora con movimientos o ejercicios
• Intensidad variable
• Dolor agudo
nalgas, caderas, región sacra o lumbar baja
• Dolor torácico, articulación manubrio esternal, esternoclavicular.
ENTESITIS
•
> frecuente en edad juvenil
•
Solo o asociado a artritis
•
Estructuras afectadas:
Disco vertebral
Articulacion costovertebral
Articulacion costotransversa
Inserciones ligamentos interespinosos/paravertebrales
Articulacion sacroiliaca
Tendon de Aquiles
Fascia plantar
talalgia
Tuberculo anterior de la tibia
Trocanteres mayores
Cresta iliaca
Tuberosisdad isquiática
ENTESOPATIA
DOLOR Y
RIGIDEZ
Fatiga,
cansancio fácil,
trastorno del
sueño
ENTESITIS
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Compromiso
de Cadera
Tendinitis
de Aquiles
Fasceitis
plantar
Iridociclitis
Aguda
CARACTERISTICAS CLINICAS
• Otras localizaciones de inicio de síntomas:
Columna dorsal
Region torácica
Cuello (mas raro)
• 20%
inicio como artritis periférica (mono u oligoartritis
grandes articulaciones de MMII)
• Sinovitis similar a la AR pero con menor tendencia al daño
articular permanente.
DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
CRONICO
FIBROSIS
CALCIFICACION
OSIFICACION
LIMITACION MOVIMIENTOS
ANQUILOSIS
•Dolor (palpación/
percusión)
•Compresión
sacroiliaca contra y
lateralmente
•Maniobra de
Mennell
• Dolor
• Contractura/Atrofia
paravertebral
• Limitación movilidad
• Rectificación lordosis
• Aplanamiento
COMPROMISO
SACROILIACO
COMPROMISO
LUMBAR
(Signo de
Mennell)
(Prueba de
Schober)
COMPROMISO
CERVICAL
COMPROMISO
DORSAL
• Rigidez flexion anterior
• Perdida mirada horizontal
• Distancia nuca/tragus –
pared
• Medicion entre mentón y
esternón
(flexion/extensión)
•Dolor Torácico
•Limitación expansión
respiratoria
•Respiración abdominal
•Cifosis dorsal
•Aplanamiento pared
anterior
COMPROMISO SACROILIACO
EVALUACION SACROILICA
COMPROMISO SACROILIACO
Maniobra Mennell:
1. Decubito lateral
2. Fijar pelvis
rodilla flexionada contra el abdomen
tomada por
3. Otra pierna completamente extendida
examinador
extensión forzada de cadera + presiona con
la otra mano el sacro del paciente
4. Dolor en lado superior
Signo Mennell +
COMPROMISO LUMBAR
FLEXION
PRUEBA DE SCHOBER
COMPROMISO DORSAL
MEDICION EXCURSION
RESPIRATORIA
CIFOSIS DORSAL
Columna
con
Cifosis
Columna
normal
APLANAMIENTO TORAX
COMPROMISO CERVICAL
MEDIDA TRAGOPARED
MEDIDA OCCIPUCIO-PARED
PERDIDA MIRADA HORIZONTAL +
DEFORMIDAD EN FLEXION CERVICAL
RECTIFICACION LORDOSIS LUMBAR + CIFOSIS
DORSAL + FLEXION ANTERIOR CUELLO +
PROTRUSION ANTERIOR CABEZA
CIFOSIS DORSAL + PROTRUSION ANTERIOR
CUELLO + DEFORMIDAD EN FLEXION DE
CADERAS Y RODILLAS
Postura del esquiador
OSTEOPOROSIS
Notoria Columna vertebral
Por falta movimiento y
anquilosis
Alteracion mineralización
osea
GASTROINTESTINALES
EII
Lesiones inflamatorias en
ileon terminal y colon
proximal sin síntomas GI
Enfermedad Crohn 1520%
Independiente del HLA
B27
OCULARES
Iritis unilateral
25% - 40% pacientes
Recurrente
Autolimita ss
Relacion HLA B27
CARDIACAS
Aortitis
Dilatacion subaortica
Insuficiencia aortica
IC
Bloqueo
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
PULMONARES
Insuficiencia
ventilatoria
restrictiva
Derrame pleural
Fibrosis bullosa:
asintomática/tos/he
moptisis
RENALES
Proteinuria/hematuria
microscópica con o sin
alteración función renal
Amiloidosis secundaria
(raro)
Nefropatia Ig A (raro)
NEUROLOGICAS
Subluxacion
atlantoaxoidea
Sd compresión “cola
de caballo”
Paraplejia/cuadriplej
ia traumatica
LABORATORIO
• Anemia normocitica normocromica
•
ESD /PCR
• No asociación con FR, ni anti CCP, ni ANA
• Analisis del LS y biopsia
• Ciudad Bs As
• 5% EA …. HLA B27 -
inespecíficos
87.5% EA
HLA B27 +
resultado negativo no excluye dx.
EVALUACION RADIOLOGICA
SACROILIACO:
• Inflamacion bilateral y simétrica
• Tecnica de Ferguson
• Cambios iniciales
1/3 inferior
• Borramiento
• Irregularidades oseas
• Erosiones en cartílago y hueso
• Aspecto arrosariado
• Pseudoensanchamiento
• Neoformacion osea
• Esclerosis subcondral
• Fibrosis
• Calcificacion
• Osificacion
SI erosiones + esclerosis subcondral
+ pseudoensanchamiento + SI
arrosariadas
SACROILITIS BILATERAL y JOROBAS BILATERALES EN LA UNION DE LA
PARTE LATERAL DE CABEZA/CUELLO DEL FEMUR
Afectacion SI bilateral algo asimétrica
(I) Esclerosis + erosiones
(D) Perdida distinción cortical
ESCLEROSIS SI CON ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
EVALUACION RADIOLOGICA
COLUMNA VERTEBRAL
•
•
•
“Shiny corner” o “ Lesion de Romanus”
Perdida concavidad anterior
cuadratura cuerpo vertebral
Sindesmofitos ( producto de la calcificación y osificación anillo fibroso)
unen cuerpos vertebrales “puentes”
•
•
Imagen “en caña de bambu”
Calcificacion ligamentos común anterior y posterior e interespinosos
Espondilodiscitis (producto del proceso inflamatorio en el centro del disco
intervertebral, origen traumatico)
Erosion en bordes adyacentes de cuerpos vertebrales
Esclerosis subcondral
Erosion
Destruccion disco/cuerpo
“Shiny corner” + cuadratura
cuerpo
Sindesmofitos a partir del
anillo fibroso de los cuerpos
adyacentes
Formacion de sindesmofitos
Formacion sindesmofito /
sindesmofito bien delimitado
EA avanzada: sindesmofitos
aspecto ondulado y solida fusión
columna
Sindesmofitos verticales en
puente + SI erosionada y fusión
Espondilodiscitis + pinzamiento del espacio
discal + esclerosis platillos vertebrales +
anquilosis interapofisiarias
Fractura interapofisiria
listesis +
destrucción del disco
Desflecado periostico en ambos
isquiones + erosion sínfisis del pubis
Compromiso bilateral cadera + anquilosis SI +
erosiones en sínfisis pubis + periostitis en isquiones
Proliferacion periostica inserción de
fascia plantar en calcáneo
Proliferacion osea calcáneo inferior +
erosiones en zona inserción tendón
aquiles
IMÁGENES POR RM – TC
• STIR (RM con supresión grasa)
• RM mas sensible y especifico
• Visualiza:
LESIONES INFLAMATORIAS
AGUDAS (STIR)
dx temprano
LESIONES INFLAMATORIAS
CRONICAS
Edema medula osea
Esclerosis
Capsulitis
Erosiones
Sinovitis
Depositos grasa
Entesitis
Puentes oseos/anquilosis
• TAC: sutiles fracturas transversales post traumatismo
• Ultrasonografia:
Tumefaccion entesis
• Tendinitis
• Tumefaccion tej. Blandos
peritendinosos
• Bursitis
• Tumefaccion ligamentaria y
periostica
•
Lesiones Romanus en angulos anteriores +
edema ligamento infraespinoso
Entesitis ligamentos interespinosos
Lesiones Romanus
EA avanzada + osificación LVCA + sindesmofitos
+ anquilosis elementos posteriores y cuerpos a
varios niveles
EVOLUCION DE EA
•
•
•
•
Curso clínico variable
Remision temporaria
brotes posteriores
40% curso benigno (lenta progresión)
Resto pacientes curso
severo
invalidante
rápida progresión limitacion
remisiones periódicas
• 5%
Curso desfavorable desde inicio
Rapida progresión
Discapacidad en pocos años
EVOLUCION DE EA
•
Mujeres
EA leve o benigna
Mas lenta evolución
Menor incapacidad funcional
Tendencia presentaciones atípicas
Compromiso cervical o art. Periferica (principal manifestación)
Sintomas semejan Fibromialgia o AR
•
•
Impacto socioeconomico importante
Perdida capacidad funcional
•
•
•
perdida calidad de vida
afectación salud psicológica
Discapacidad funcional
Disminucion productividad
Ausentismo laboral, desempleo, jubilación anticipada
•
Expectativa de vida disminuida (riesgo enf cardiovasculares y pulmonares)
4/5
2/4
4/5
CRITERIOS DE NUEVA YORK (modificados para la
clasificación de la EA)
Criterios clínicos:
• Dolor y rigidez lumbar > 3 meses que mejora con
ejercicio, pero no se alivia con el reposo
• Limitacion de movilidad lumbar en el plano frontal y
sagital
• Limitacion de la expansión respitaria respecto de
valores para edad y sexo
Criterios radiológicos:
• Sacroilieitis bilateral grado > o = a 2 o unilateral grado
3 o 4.
EA difinida: cuando el criterio radiológico se asocia al menos un criterio clínico
EA probable: 3 criterios clínicos presentes o criterio radiológico sin criterios clinicos
CRITERIOS NUEVA YORK PARA LA GRADUACION RADIOLOGICA DE
SACROILEITIS
GRADO
CLASIFICACION
DESCRIPCION
0
Normal
Margenes
claros,
ancho
uniforme , sin esclerosis
yuxtaarticular
1
Sospechoso
2
Minima sacroileitis
Evidencias de esclerosis y
minimas erosiones, pero sin
estrechamiento notorio del
espacio
3
Moderada sacroileitis
Esclerosis defintiva en ambos
márgenes articulares, erosiones
y ensanchamiento del espacio
articular
4
Anquilosis
Obliteracion articular completa
con o sin esclerosis residual
Sospechoso
pero
definitivamente anormal
no
CRITERIOS DE CLASIFICACION ASAS PARA EspA AXIAL (en
pacientes con dolor lumbar > = 3 meses y edad de
comienzo > 45 años
Sacroileitis en imagen *
Mas >= 1 característica
de EspA **
*Sacroileitis en imagen:
Inflamacion activa (aguda) en RM
altamente sugestiva de sacroileitis
asociada a EspA.
Sacroileitis radiológica definida de
acuerdo con los criterios de Nueva
York modificados
Sensibilidad del 82.9 %
Especificidad del 84.4%
o
HLA B 27
Mas >= 2 características
de EspA**
**Caracteristicas de EspA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor lumbar inflamatorio
Artritis
Entesitis
Uveitis
Dactilitis
Psoriasis
Enf. Crohn/ colitis ulcerosa
Buena rspta AINES
Historia familiar de EspA
HLA B27
PCR elevada
TRATAMIENTO
AINES:
• Indometacina
• Naproxeno
• Inhibidores COX2
CORTICOSTEROIDES INTRAARTICULARES
SULFASALAZINA
METOTREXATO
BIFOSFONATOS (Inyenccion Pamidronato disminuye actividad enf y
mejoría funcional)
ANTI TNF alfa
• Infliximab (Mejoria clínica sostenida + beneficio en progresión
Rx??)
• Etanercept
• Adalimumab
TRATAMIENTO
REHABILITACION
• Ejercicios activos
• Movilidad articular
• Expansion respiratoria
• Fortalecimieto de extensores
• Fortalecimiento de abdominales
• Indicaciones posturales
CIRUGIA ORTOPEDICA
• Reemplazo total de cadera
• Osteotomias/fusión
BASDAI
ASQoL
BASFI
Calidad de vida
funcional
EVALUACIONES
ESPECIFICAS
DE LA EA
BASRI
BASMI
Radiologio
Movilidad espinal
Score total 0 – 50 se divide por 5
Score BASDAI final 0 – 10
4 o > pobre control de la enfermedad
Score 0 – 10 , a mayor puntaje mayor dificultad funcional
PUNTUACION BASMI SEGÚN ESCALA 3 PUNTOS
Score
O
Enfermedad
leve
1
Moderada
2
Severa
Tragus a
pared
< 15 cm
15 - 30
>30
Lumbar,
flexion
> 4 cm
2 – 4 cm
< 2cm
Cervical,
rotacion
>70 grados
20 – 70 grados
< 20 grados
Lumbar,
flexion lateral
>10 cm
5 – 10 cm
< 5 cm
Distancia
intermaleolar
>100 cm
70 – 100 cm
< 70 cm
Score 0 – 10 , mayor score indica mayor limitación
CRITERIOS DE RESPUESTA ASAS 20
Mejoria de >= 20 % y mejoría absoluta de >= 10 unidades (en escala 0 – 100)
en >= 3 de los siguientes 4 dominios
Evaluacion global por el paciente (VAS 0 -100 mm)
Dolor (dolor lumbar total VAS 0 -100)
Funcion (BASFI score 0 – 100)
Inflamacion ( media de las 2 ultimas preguntas del BASDAI)
Ausencia de deterioro en los potenciales dominios restantes
Deterioro definido como > 20% de empeoramiento y empeoramiento neto
de > 10 unidades
CRITERIO DE RESPUESTA (ASAS 40 y ASAS 5/6)
CRITERIOS DE RESPUESTA RECOMENDADOS POR ASAS PARA
AGENTES QUE SUPUESTAMENTE SON MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD:
• ASAS 40:
Mejoria de >= 40 % y mejoría absoluta de >= 20 unidades en >= 3 de
los 4 criterios, sin deterioro en los potenciales dominios restantes.
• ASAS 5/6:
Un 20 % de mejoría en 5 de los 6 criterios, sin empeoramiento del
sexto dominio
Evaluacion global por el paciente, funcio, dolor, inflamación
Movilidad espinal
Reactantes de fase aguda
MUCHAS
GRACIAS