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Dolor abdominal crónico
(DAC)
Enrique Salcedo Lobato
Ana Colmenero Hernández
Cristina de la Jara de Soroa
DAC. Introducción
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Frecuente motivo de consulta en pediatría
Elevado gasto en recursos sanitarios
Prevalencia: 0,3-19% de la población
Picos de incidencia: 5-7 años y preadolescentes
DAC: grupo heterogéneo de pacientes
– Dolor funcional o psicógeno: ≈90%.
– Dolor orgánico
• Importante repercusión en calidad de vida de niño
y familia
DAC. Definición
• Definición clásica: Dolor abdominal recurrente
(Appley 1958): aquel que se presenta en niños > 4
años, de intensidad suficiente como para interferir
en su actividad, con tres o más episodios en un
periodo superior o igual a tres meses.
• Dolor abdominal crónico: cuadro que cursa con
dolor abdominal de duración mayor de un mes,
para evitar procesos banales autolimitados;
engloba dolor de origen orgánico y funcional.
Fisiopatología
• DAC orgánico: inflamación, hipoxia,…
• DAC funcional:
– Hipersensibilidad visceral: hiperreactividad
exagerada a estímulos fisiológicos, nociceptivos y
emocionales
– Dismotilidad intestinal
• Factores psicológicos:
– Carácter introvertido, perfeccionista
– Alteraciones de la dinámica familiar
– Ocasionalmente trastornos psiquiátricos
Etiología
• Sólo 5-15% de los casos de DAC en la infancia son de
origen orgánico (tabla 1).
• La mayoría son de causa funcional y/o psicógena
• Clasificación de cuadros funcionales que cursan con
DAC: Roma III (tabla 2).
• Tener en cuente que posibles situaciones patológicas
coincidentes no son responsables del dolor (ej. H.
pylori, parasitosis)
• Dolor crónico provoca síntomas psicológicos
TABLA 1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DOLOR ABDOMINAL
CRÓNICO
Dolor abdominal tipo
dispepsia
Dolor abdominal periumbilical
Esofagitis por reflujo
gastroesofágico
Esofagitis eosinofílica
Enfermedad ulcerosa péptica
Yatrogenia (ej. AINEs)
Inflamación de mucosa
gastroduodenal (gastritis eosinofílica,
enfermedad de Crohn,…)
Gastritis infecciosa
Alteraciones de la motilidad
(gastroparesia, disquinesia biliar…)
Patología biliar
Pancreatitis crónica
Estreñimiento
Infecciones intestinales crónicas (parásitos,
Tbc, parásitos,…)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celíaca
Gastroenteropatía eosinofílica
Malrotación intestinal
Adherencias postquirúrgicas
Divertículo de Meckel
Vasculitis (ej. púrpura de Schönlein- Henoch)
Patología ginecológica: endometriosis, quiste
ovárico,…
Patología urológica: obstrucción
ureteropélvica, urolitiasis
Trastornos musculoesqueléticos
Tumores abdominales (neuroblastoma, linfoma
intestinal)
TABLA 2. CRITERIOS ROMA III
H2. Trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con dolor abdominal
Niños de 4 a 18 años con presencia de síntomas al menos una vez a la semana durante al menos 2 meses previos al
diagnóstico,
sin evidencia de un trastorno inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que pueda explicar los síntomas.
H2a. Dispepsia funcional
 Dolor abdominal supraumbilical persistente o recurrente
 No se alivia con defecación ni asociado con cambio en frecuencia o características de las deposiciones
H2b. Síndrome de intestino irritable
Disconfort abdominal o dolor asociado con 2 o más de las siguientes al menos el 25% del tiempo:
 Mejoría con la defecación
 Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las deposiciones
 Inicio asociado con cambio en las características de las deposiciones
H2c. Migraña abdominal
Criterios se cumplen durante 2 o más veces en los últimos 12 meses:
 Episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical intenso de una hora o más de duración
 Intervalos asintomáticos de semanas o meses
 El dolor interfiere con la actividad habitual
 El dolor está asociado a dos o más de los siguientes síntomas:
Anorexia, Náuseas, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Palidez
H2d. Dolor abdominal funcional de la infancia
 Dolor abdominal episódico o continuo
 Criterios insuficientes para otros trastornos gastrointestinales funcionales
H2d1. Síndrome del dolor abdominal funcional de la infancia
Debe incluir dolor abdominal funcional al menos el 25% del tiempo y además
uno o más de los siguientes:
 Alguna repercusión sobre actividad habitual
 Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros, dificultad para dormir
DAC. Diagnóstico
• Herramienta fundamental: HISTORIA CLINICA
• Establecer clima de confianza con niño y
familiares, demostrar preocupación por el
problema
• Investigar antecedentes personales y familiares,
sobre todo trastornos digestivos y psiquiátricos
• El interrogatorio y la exploración física deben estar
orientados a detectar signos de alarma de
enfermedad orgánica (tabla 3)
• Importante hacer una valoración psicoemocional
del niño y su entorno
Historia clínica
• Interrogatorio exhaustivo sobre el dolor y sus
características: localización, tipo, intensidad,
duración, forma de comienzo, tiempo de evolución,
factores desencadenantes,…
• Síntomas acompañantes: vómitos, diarrea,
anorexia, fiebre, pérdida de peso,…
• Repercusión sobre actividad habitual, apetito,
sueño…
• Valoración de la personalidad del niño, actitud de
la familia, posibles beneficios obtenidos
Exploración física
Exploración física completa, especial atención a:
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Medidas antropométricas: peso, talla.
Valoración nutricional
Coloración de piel y mucosas
Exploración abdominal meticulosa
– Zonas dolorosas
– Masas, megalias, restos fecales
• Tacto rectal
Protocolo diagnóstico
• Tras historia clínica y exploración física se debe
establecer un juicio clínico
• No debemos realizar pruebas complementarias si
se sospecha etiología funcional
• Detectar signos de alarma que indiquen riesgo de
etiología orgánica
• Solicitar pruebas complementarias orientadas
según sospecha clínica
• Según resultados iniciar tratamiento o remitir a
gastroenterólogo infantil
• Importante informar adecuadamente y tranquilizar
al niño y familiares
TABLA 3: SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Historia Clínica
Exploración Física
Dolor no periumbilical, asimétrico o
irradiado.
Dolor fijo en cuadrante superior o
inferior derecho
Pérdida de peso no voluntaria
Presencia de sangre en heces
Vómitos significativos
Diarrea crónica
Fiebre
Dolor nocturno que despierta al niño
Historia familiar de enfermedad
inflamatoria intestinal, ulcus o
enfermedad celíaca
Evidencia de pérdida de peso o
desnutrición.
Palidez, ictericia
Visceromegalias
Palpación de masas
Afectación perianal
TABLA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTERIAS A REALIZAR EN EL
CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Dolor abdominal tipo
dispepsia
Hemograma
VSG, PCR
Bioquímica básica
Cinética de hierro
Amilasa y lipasa
Sangre oculta en heces
Dolor abdominal no dispéptico
Hemograma
VSG, PCR
Bioquímica básica
Cinética de hierro
Antigliadina y
antitransglutaminasa
Inmunoglobulinas (IgA)
Parásitos en heces
Sangre oculta en heces
Radiografía de abdomen
Ecografía abdominal
Sedimento de orina y urocultivo
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal crónico
Anamnesis y E. Física
¿Signos o síntomas de
alarma?
SI
NO
Sospecha de DAC
orgánico
Sospecha de DAC
funcional
Exploraciones
complementarias de 1º
nivel
Tranquilizar a los padres
Tratamiento empírico
NO
Tratamiento específico y/o Consulta de
Digestivo
¿Buena
respuesta?
Exploraciones
complementarias de 1º nivel
SI
Seguimiento
¿Normales?
SI
Valorar consulta de Salud
Mental
NO
Tratamiento específico y/o Consulta de
Digestivo
Tratamiento
• DAC orgánico: tratamiento etiológico específico.
• DAC funcional: el objetivo es normalizar la vida del
paciente más que eliminar completamente el dolor.
• Informar y tranquilizar al niño y la familia reduce la
ansiedad y mejora el pronóstico.
• Evitar factores desencadenantes cuando se
identifiquen y posibles refuerzos del dolor
• Escasa evidencia de medida dietéticas y
farmacológicas
• Remitir a Salud Mental si signos de trastorno
psiquiátrico en paciente o familiares
Tratamiento dietético
• Se recomienda eliminar alimentos concretos que se relacionen
con síntomas, así como los alimentos flatulentos, bebidas
carbonatadas, sorbitol,…
• Fibra: resultados débiles y no concluyentes. Necesario aportes
adecuados en niños con estreñimiento.
• Lactosa: sólo prueba terapéutica en niños con síntomas
relacionados con la ingesta de leche, por posible hipolactasia
familiar.
• Probióticos: su consumo diario no ha demostrado diferencias
significativas en pacientes con DAC.
Tratamiento farmacológico
• Aceite de menta: eficacia moderada en síndrome
de intestino irritable.
• Pizotifeno: útil en migraña abdominal.
• Valorar tratamiento farmacológico empírico sólo en
casos muy sintomáticos seleccionados
• Tratamiento empírico adecuado según
sintomatología predominante.
• No indicado tratamiento empírico durante periodos
prolongados ni en ciclos repetidos.
Tratamiento conductual
• Estudios randomizados en DAC demuestran utilidad,
aunque con ciertas debilidades metodológicas
• Objetivo: cambiar los patrones de conducta del niño y
de sus familiares.
• Se usan técnicas de relajación, modificación de la
conducta, hipnosis, meditación, técnicas de
“biofeedback”,…
• Se realizan en algunos centros de Salud Mental
Infanto-Juvenil, pero son ofertados en pocas ocasiones
desde A. Primaria