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Diagnóstico del síndrome del intestino irritable:
criterios clínicos y biomarcadores
Fermín Mearin
Resumen
Hay varios motivos para establecer un diagnóstico preciso de síndrome del intestino irritable (SII): aliviar la incertidumbre del paciente, evitar efectos adversos de medicamentos o
tratamientos innecesarios, ahorrar técnicas diagnósticas y cirugías innecesarias, preservar
los limitados recursos sanitarios y, por supuesto, iniciar el tratamiento más adecuado.
No obstante, el diagnóstico de SII sigue siendo difícil porque es clínicamente heterogéneo, carece de marcadores biológicos, muchas otras enfermedades comparten sus
manifestaciones clínicas y a menudo resulta difícil para pacientes y médicos aceptar la
incertidumbre de un diagnóstico basado en síntomas.
En las cuatro últimas décadas han aparecido distintos criterios diagnósticos pero
ninguno de ellos ha demostrado ser el método ideal para diagnosticar SII con precisión.
Igual de importante es que los médicos con frecuencia desconocen las directrices publicadas
o ignoran conscientemente estos criterios diagnósticos. La mayoría de los clínicos sigue
creyendo que el SII es un diagnóstico de exclusión y no un diagnóstico positivo basado en
la anamnesis, exploración física, criterios diagnósticos publicados como los de Roma III
y la ausencia de características de alarma.
Las características de alarma son hemorragia rectal, pérdida de peso, anemia y síntomas
nocturnos, así como antecedentes familiares de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria
intestinal o celiaquía. Desafortunadamente, la precisión de las características de alarma para
descubrir enfermedades orgánicas en pacientes con síntomas ha resultado decepcionante.
A pesar de todo, en pacientes que cumplen los criterios basados en síntomas, la ausencia
de ciertas características de alarma debería garantizar al clínico que el diagnóstico de SII es
correcto. En este capítulo nos ocuparemos de las dificultades inherentes al diagnóstico de
SII, destacando la importancia de los diagnósticos basados en síntomas para ayudar a controlar los costes sanitarios desbordados y abordar futuras estrategias que quizás permitan
un diagnóstico más rentable de SII.
Palabras clave: síndrome del intestino irritable, diagnóstico, criterios diagnósticos,
Manning, Kruis, Roma, Los Ángeles/SII,
biomarcadores, características de alarma.
INTRODUCCIÓN
Los criterios diagnósticos del síndrome del
intestino irritable (SII), al igual que otros, no
son totalmente infalibles. El diagnóstico de
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
SII requiere sentido común, atención plena
por parte del médico, pruebas diagnósticas
limitadas y un seguimiento minucioso. La
decisión de solicitar pruebas diagnósticas
depende de varios factores (p. ej., características de alarma, trastornos concomitantes,
ausencia de respuesta al tratamiento, coste de las pruebas, cobertura del seguro,
etc.). El objetivo de los criterios diagnósticos es aportar un marco teórico utilizable
121
122
inmediatamente y que pueda aplicarse con
facilidad, teniendo en cuenta que ninguna
prueba ni definición individual es perfecta.
Por ejemplo, actualmente es obvio que algunas enfermedades intestinales orgánicas
podrían cumplir los criterios de SII1.
Como distintos trastornos tienen síntomas que remedan un SII (p. ej., enfermedad
inflamatoria intestinal [EII], celiaquía, intolerancia a la lactosa y colitis microscópica),
pueden ser necesarias ciertas pruebas para
diferenciar con precisión estos trastornos.
No obstante, para la mayoría de los pacientes,
cuando se cumplen los criterios diagnósticos
de SII y no hay características de alarma, la
necesidad de pruebas diagnósticas debería
ser mínima. Las consultas de seguimiento
programadas con estudios diagnósticos dirigidos para el paciente con síntomas persistentes parecen ser una estrategia rentable y
probablemente más tranquilizadora de cara
al paciente.
El comité Roma IV insta a los clínicos a
establecer un diagnóstico positivo basado
en los síntomas y destaca que el SII no es un
diagnóstico de exclusión. A favor de esta recomendación, una encuesta de 2010 mostró
que solo el 8% de los expertos respaldaba este concepto; sin embargo, el 72% de los profesionales comunitarios creía que el SII era
un diagnóstico de exclusión2. Los médicos de
atención primaria particularmente tendían
a solicitar una gran variedad de pruebas de
escaso rendimiento diagnóstico. Merece la
pena destacar que, a la hora de solicitar una
prueba diagnóstica, los clínicos deben tener
en cuenta la probabilidad preprueba (pretest) de la enfermedad en cuestión, basada en
la prevalencia de la enfermedad en pacientes
sintomáticos.
A muchos clínicos les preocupa pasar por
alto diagnósticos alternativos y piensan que
realizar un conjunto de pruebas constituye
una defensa frente a demandas judiciales. Esta estrategia, no obstante, es una mala razón
para solicitar pruebas diagnósticas, y hay
datos que indican que la calidad de la relación médico-paciente es un factor predictivo
Síndrome del intestino irritable
fundamental del resultado, y más importante
respecto a las demandas, que la tendencia
a solicitar pruebas2,3. Además, una prueba
diagnóstica no resulta útil para aliviar los
temores o dudas del paciente, como pone
de manifiesto un estudio que muestra que
una colonoscopia negativa no se asocia con
tranquilidad ni mayor calidad de vida en
pacientes jóvenes con SII4. Curiosamente,
de los profesionales que diagnostican SII
de acuerdo con la anamnesis y exploración
física exclusivamente, menos de la mitad estaban dispuestos a comunicar al paciente su
impresión hasta realizar más pruebas1. Por
este motivo, el diagnóstico de SII lo piensa
con frecuencia el médico, en ocasiones se
transmite al paciente y casi nunca se pone
por escrito en una receta.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL SÍNDROME DEL INTESTINO
IRRITABLE: DE MANNING
A ROMA IV
En 2009, la Task Force del American College
of Gastroenterology realizó una revisión sistemática extraordinaria de la precisión de
los criterios basados en síntomas para el
diagnóstico de SII5. El análisis individual de
síntomas tales como dolor abdominal, heces
poco consistentes o frecuentes asociadas a
dolor, evacuación incompleta, expulsión de
moco por el recto y distensión abdominal
obtuvo una escasa precisión en el diagnóstico de SII (fig. 8-1). El que logró la mayor
sensibilidad (90%) fue el dolor abdominal
bajo, aunque la especificidad era baja (32%).
La elevada sensibilidad queda explicada
obviamente por el hecho de que el dolor
abdominal es un elemento incluido en la
definición de SII. Hay que destacar que la
distensión abdominal visible, un signo no
incluido como criterio clave para el diagnóstico de SII, obtuvo la máxima especificidad
(77%), si bien la sensibilidad era escasa
(39%). Un año antes, otra revisión había
analizado si la anamnesis y la exploración
física podrían establecer que el SII era la
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Capítulo 8 Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores
123
FIGURA 8-1. Sensibilidad y especificidad (A), y cocientes de verosimilitud positiva y negativa (B) de los
síntomas individuales para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable. (Modificado a partir de los datos
obtenidos por Ford et al. 6).
124
causa de los síntomas digestivos bajos de un
paciente6; tampoco en esta resultaron útiles
los síntomas individuales.
La escasa sensibilidad y especificidad de
los síntomas individuales para diagnosticar
el SII llevó al desarrollo de varios conjuntos
de criterios diagnósticos7-11 (cuadro 8-1).
El primero de ellos fue publicado en 1978
por Manning et al.8. Los llamados «criterios
de Manning» han durado más de 30 años y
han sido muy útiles. Sorprendentemente, estos criterios se desarrollaron utilizando datos
de tan solo 32 pacientes con SII y otros 33 con
enfermedad orgánica. Se encontró que cuatro síntomas eran significativamente más frecuentes en los pacientes con SII y que, cuando
se añadían otros dos, la capacidad discriminadora entre los dos grupos aumentaba aún
más. Posteriormente, se llevaron a cabo varias
encuestas con el fin de confirmar la utilidad
de los criterios de Manning para distinguir el
SII de los trastornos orgánicos, pero muchas
de ellas se vieron dificultadas por la gran proporción de pacientes con enfermedades digestivas altas que, sin duda, son, en la mayoría de
los casos, irrelevantes respecto al diagnóstico
diferencial clínico. Así pues, en un estudio,
los cuatro síntomas de Manning significativos independientemente fueron capaces de
diferenciar el SII de la enfermedad ulcerosa
péptica, pero solo la distensión abdominal
distinguía al SII de la EII12.
En 1984, Kruis et al.9 describieron que la
combinación de varios síntomas durante más
de 2 años, en ausencia de síntomas de alarma
y combinados con resultados de análisis de
sangre simples, ayudaban a establecer el diagnóstico de SII. Utilizaron un sistema de puntuación para identificar a los pacientes con
SII asignando puntos positivos a los síntomas
funcionales y puntos negativos a los síntomas
correspondientes a «señales de alarma». De
este modo, describieron que un índice de
44 o mayor tenía una sensibilidad del 64%
y una especificidad del 99%. Sin embargo,
otro estudio empleó la misma puntuación
de corte y encontró una sensibilidad de tan
solo el 47%13.
Síndrome del intestino irritable
Los criterios de Roma, con sus tres versiones diferentes en 15 años (Roma I, II y III)
han sido ampliamente divulgados. Aunque
los criterios de Roma I ya no se utilizan, merece la pena destacar que un estudio cifró
su sensibilidad y especificidad en el 65 y el
100%, respectivamente, aunque este estudio
incluía la ausencia de señales de alarma14.
Otro reflejó una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 71%15. La sensibilidad global de los criterios de Roma I para el diagnóstico de SII es del 65-85%, mientras que
la especificidad llega al 70-100%16.
En 1999 se revisaron los criterios de Roma I
y se publicaron los de Roma II11. Esta nueva
versión exigía la presencia de al menos dos
de tres criterios que relacionaran el dolor
abdominal con los síntomas intestinales. Del
mismo modo que los de Roma I, los criterios
de Roma II especificaban que los síntomas
tenían que estar presentes durante 12 semanas como mínimo. La diferencia principal es
que estas semanas no tenían que ser consecutivas, sino que podían sumarse a lo largo
de 1 año. La sensibilidad diagnóstica de los
criterios de Roma II para el SII osciló entre
el 64 y el 89%, y la especificidad, entre el 66
y el 73%16. Una vez publicados los criterios
de Roma II, muchos clínicos e investigadores
plantearon que eran demasiado restrictivos y
excesivamente centrados en estudios clínicos,
y no representaban al paciente prototípico
con SII atendido en la práctica clínica17-19.
Esto llevó al desarrollo de los criterios de
Roma III7. Sin embargo, en 2013 se publicó
un estudio de validación de los criterios de
Roma y Manning en atención secundaria1.
Los investigadores recogieron todos los datos
de síntomas, colonoscopia e histología de
1.848 pacientes adultos consecutivos con
síntomas gastrointestinales. Concluyeron que
el rendimiento de los criterios diagnósticos
existentes (Roma II incluidos) para diferenciar entre SII y enfermedad orgánica solo era
discreto. Tampoco mejoraba el rendimiento,
la exclusión de personas que referían uno o
más síntomas de alarma digestivos bajos de
los distintos criterios diagnósticos de SII.
Capítulo 8 Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores
125
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CUADRO 8-1. Criterios diagnósticos usados para definir el síndrome del intestino irritable
Criterios de Manning
Tres o más de los siguientes síntomas:
1.Alivio del dolor con la defecación
2.Inicio del dolor asociado con deposiciones más frecuentes
3.Inicio del dolor asociado con deposiciones menos consistentes
4.Eliminación de moco
5.Sensación de evacuación incompleta con la defecación
6.El paciente refiere distensión abdominal visible
Criterios de Kruis
1.Preguntas completadas por el paciente (puntos):
a. ¿Ha acudido a consulta por dolor abdominal? ¿Tiene ventosidades? ¿Sus deposiciones son
irregulares? (+34)
b.¿Lleva más de 2 años con los síntomas? (+16)
c. Describa el dolor (+23)
d.¿Presenta alternancia entre estreñimiento y diarrea? (+14)
2.Lista de verificación completada por el médico (puntos):
a. Hallazgos físicos anómalos y/o anamnesis compatible con otro diagnóstico distinto del síndrome
del intestino irritable (−47)
b.Velocidad de sedimentación globular > 20 mm/2 h (−13)
c.Leucocitosis > 10.000 (−50)
d.Hemoglobina: mujeres < 12 g, hombres < 14 g (−98)
e. Antecedentes de sangre en las heces (−98)
Criterios de Roma I
1.Dolor o molestias abdominales continuos, que:
a. Mejoran con la defecación, y/o
b.Se asocian con alteración de la frecuencia de las deposiciones, y/o
c. Se asocian con alteración de la consistencia de las deposiciones
+
2.Dos o más de los siguientes, ≥ 25% de las veces:
a. Alteración de la frecuencia de las deposiciones
b.Alteración de la forma de las deposiciones
c. Alteración de la evacuación (fuerza, necesidad imperiosa o tenesmo), más
d.Eliminación de moco
e. Sensación de plenitud o distensión abdominal
Criterios de Roma II
1.Dolor/molestias abdominales, más
2.Dos o más de los siguientes (≥ 12 semanas en el último año)
a. Mejoran con la defecación
b.Asociados con cambios en la frecuencia de las deposiciones
c. Asociados con cambios en la forma de las heces
Criterios de Roma III
1.Dolor/molestias abdominales de repetición (≥ 3 días/mes en los últimos 3 meses), más
2.Dos o más de:
a. Mejoran con la defecación
b.Asociados con cambios en la frecuencia de las deposiciones
c. Asociados con cambios en la forma de las heces
126
Otro estudio empleó variaciones en la
consistencia y frecuencia de las heces para
diagnosticar SII con predominio de diarrea
(SII-D)20. Los autores acuñaron el término
«irregularmente irregular» como característica del SII y encontraron que su rendimiento era mejor que el de los criterios de Roma a
la hora de distinguir la EII activa del SII. Sin
embargo, es importante destacar que estos
criterios (Los Ángeles/SII) diferencian tan
solo el SII-D de otros trastornos digestivos
causantes de diarrea. Los autores emplearon
la deposición de tres o más tipos de heces
(forma y frecuencia intestinal irregularmente irregular) a la semana como método para
diferenciar entre SII y otros trastornos distintos del SII, y describieron una sensibilidad del 81% y una especificidad del 60%.
Aunque resulta interesante, este estudio no
ha sido replicado ni se ocupa de pacientes
con SII con predominio de estreñimiento
(SII-E), o SII con síntomas mixtos o alternantes de estreñimiento y diarrea (SII con
hábito deposicional mixto [SII-M]).
En este punto hay que resaltar que, a pesar
de todas sus posibles deficiencias, los criterios de Roma son actualmente los únicos
aceptados por las agencias reguladoras (FDA
incluida), las compañías farmacéuticas y la
mayoría de los investigadores académicos.
IDENTIFICACIÓN
DE BIOMARCADORES
EN EL SÍNDROME DEL INTESTINO
IRRITABLE
Existe un interés notable por identificar
biomarcadores en los trastornos funcionales
digestivos, como el SII, con el objetivo de
mejorar la precisión diagnóstica y acelerar
el desarrollo de fármacos. Sin embargo, es
muy improbable que la identificación de un
biomarcador individual sea capaz de explicar
por completo la expresión de síntomas tan
diversos y heterogéneos de estos síndromes
altamente prevalentes 21. A pesar de todo,
Camilleri22 resumió los indicios a favor de la
utilidad de las determinaciones no invasivas
Síndrome del intestino irritable
del tránsito colónico para el desarrollo de fármacos dirigidos al control de los trastornos
de la motilidad del colon. Este mismo grupo
también ha identificado que el tránsito colónico y los ácidos biliares (AB) fecales, por separado y juntos, constituyen biomarcadores
útiles del SII que corroboran los mecanismos
fisiopatológicos susceptibles de ser tratados23.
Además, el tránsito del colon y la excreción
fecal de AB conjuntamente diferencian entre
controles sanos y SII-E o SII-D, y entre los
subgrupos de SII, con una especificidad del
75-90% y una sensibilidad del 60%.
Varios estudios han evaluado los biomarcadores inflamatorios. Tibble et al.24 valoraron la utilidad de la calprotectina (Cal)
fecal, la permeabilidad del intestino delgado,
los criterios de Roma I y los marcadores de
laboratorio de inflamación (velocidad de
sedimentación globular [VSG] y proteína C
reactiva [PCR]) para discriminar entre enfermedad intestinal orgánica y no orgánica. La
sensibilidad y la especificidad de la Cal respecto
a enfermedad orgánica fueron del 89 y el 79%,
respectivamente, mientras que una cifra anómala de Cal tenía un cociente de posibilidades
para enfermedad orgánica de 27,8 (intervalo de
confianza [IC] al 95%, 17,6-43,7), comparado
con el 4,2 (IC al 95%, 2,9-6,1; P < 0,0001) y
el 3,2 (IC al 95%, 2,2-4,6; P < 0,0001) de la
PCR y la VSG elevadas. Se compararon los
valores en heces de lactoferrina (Lf), Cal,
elastasa de neutrófilos polimorfonucleares
(PMN-e) y PCR en pacientes con EII y SII25.
Los pacientes con EII e inflamación activa
mostraron una cifras de Lf, Cal y PMN-e fecales, así como de PCR sérica, significativamente mayores que las de los pacientes con
inflamación inactiva o SII. La precisión
diagnóstica global en pacientes con EII fue
como sigue: 80% para Lf, 80% para Cal,
74% en el caso de PMN-e y 64% para PCR.
Se obtuvieron resultados similares en otro
estudio que comparaba pacientes con EII
con otros con SII y controles sanos 26. La
sensibilidad, la especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo de la Lf en
la diferenciación entre EII activa y pacientes
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Capítulo 8 Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores
con SII o controles sanos fueron del 67, 96,
87 y 87%, respectivamente.
Las directrices del National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) publicadas en 2013 recomiendan la prueba de
Cal fecal como una opción para ayudar a los
clínicos en la evaluación de pacientes con síntomas digestivos bajos de comienzo reciente27.
El NICE recomienda una cifra de corte de
50 µg/g, aunque cada laboratorio debe establecer sus propios límites de la normalidad
debido a las diferencias en los materiales, así
como en las poblaciones de pacientes28.
Una revisión sistemática y metaanálisis
evaluó la utilidad de las pruebas comercializadas, incluidas Cal fecal, Lf fecal, PCR y VSG
para diferenciar entre SII, controles sanos e
EII29. Los autores concluyeron que ninguna
de las pruebas distinguía con fiabilidad los
voluntarios sanos de los pacientes con SII.
Por otra parte, una Cal fecal menor de 40 y
PCR menor de 0,5 básicamente descartan EII
en pacientes con síntomas de SII.
Desafortunadamente, una combinación
de biomarcadores no aumentó la utilidad de
estos por separado. La sensibilidad y la especificidad de un algoritmo con 10 biomarcadores
para diferenciar entre SII y no SII fue del 50
y el 88%, respectivamente; el valor predictivo
positivo llegó al 81% y el valor predictivo negativo resultó del 64%, con un 50% de prevalencia de SII en la cohorte de validación30.
Recientemente, Pimentel et al.31 han desarrollado una prueba en sangre basada en
que, tras una infección por Campylobacter
jejuni, los anticuerpos del huésped contra la
toxina B citoletal de elongación (distensión)
(anti-CdtB) reaccionan de forma cruzada
con la vinculina en el intestino del paciente.
La investigación se realizó en más de 2.000
pacientes con SII-D y grupos control, entre
40 y 120, de personas sanas, celiaquía, colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. En la comparación entre pacientes con SII y aquellos
con EII, la especificidad, la sensibilidad y el
valor predictivo positivo de los anticuerpos
anti-CdtB fueron del 92, el 44 y el 5,2%, y
los de los anticuerpos antivinculina, del 84,
127
el 33 y el 2%, respectivamente. Por desgracia,
apenas resultaron útiles para distinguirlos de
las personas sanas y con celiaquía.
En resumen, las evaluaciones basadas
en la fisiología pueden complementar los
diagnósticos fundados en síntomas pero
no sustituirlos32. Aunque las pruebas biomédicas quizás sean útiles para explicar los
mecanismos «de enfermedad» básicos, no
explican «la enfermedad». Los biomarcadores (cuando contemos con ellos) y otros
descriptores fisiológicos podrán integrarse
en un perfil multidimensional de pacientes
con SII para ajustar mejor el tratamiento en
cada paciente. Este perfil integrado incluirá
factores clínicos, psicológicos y fisiológicos
que definirán los subtipos de pacientes y
dirigirán el tratamiento32.
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME
DEL INTESTINO IRRITABLE
El diagnóstico de SII debe establecerse basándose en cuatro aspectos clave (fig. 8-2):
1) anamnesis; 2) exploración física; 3) pruebas de laboratorio mínimas, y 4) colonoscopia y otras pruebas adecuadas (si están
indicadas clínicamente) (fig. 8-3).
Anamnesis
Síntomas principales
(«criterios diagnósticos clínicos»)
Para establecer el diagnóstico de SII es
obligatorio, pero no suficiente, cumplir los
criterios diagnósticos. Algunas enfermedades orgánicas también pueden cumplir esos
FIGURA 8-2. Esquema de los cuatro pasos
consecutivos necesarios para establecer el
diagnóstico de síndrome del intestino irritable.
128
Síndrome del intestino irritable
FIGURA. 8-3. Algoritmo diagnóstico para el síndrome del intestino irritable (SII). ERD, examen rectal
digital; PCR, proteína C reactiva; SII-D, SII con predominio de diarrea; SII-E, SII con predominio de
estreñimiento; SII-M, SII con hábito deposicional mixto; SII-no E, SII no con predominio de estreñimiento;
TF, trastornos funcionales; TFD, trastornos funcionales digestivos.
criterios. De los más de 4.000 pacientes con
síntomas digestivos atendidos en centros
ambulatorios, 559 cumplían los criterios de
Roma III para SII, y 136 de estos (24,3%)
tenían una enfermedad digestiva orgánica,
con más frecuencia la enfermedad de Crohn
(n = 10; 7,4%)33. La prevalencia de enfermedades orgánicas era significativamente
menor en pacientes con SII-E (12,7%), en
comparación con SII-D (32,1%) y SII-M
(23,8%; p < 0,006). La incorporación de la
ausencia de síntomas de alarma a los criterios diagnósticos reducía la probabilidad de
enfermedad orgánica solo en el SII-D pero,
como los síntomas de alarma son muy frecuentes, más del 60% de los pacientes seguía
teniendo resultados negativos en las pruebas
complementarias.
Además de estos síntomas principales,
otros síntomas digestivos y extradigestivos
Capítulo 8 Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores
también están presentes a menudo en los
pacientes con SII, y la presencia de estos
síntomas concomitantes respalda aún más
el diagnóstico34,35 (cuadro 8-2).
El patrón intestinal impredecible (≥ 3
tipos diferentes de heces a la semana) refuerza el diagnóstico de SII en el subtipo
con diarrea20; no se ha comprobado en el
SII-E ni el SII-M. La frecuencia anómala
de las deposiciones (más de 3 deposiciones/
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CUADRO 8-2. Síntomas digestivos
y extradigestivos frecuentes en los pacientes
con síndrome del intestino irritable (SII)
Otros síntomas intestinales relacionados
con el SII
• Moco en las heces
• Fuerza excesiva para defecar
• Necesidad imperiosa de defecar
• Sensación de evacuación incompleta
Otros síntomas digestivos asociados
a menudo con el SII
• Ardores
• Dolor epigástrico
• Saciedad precoz
• Plenitud posprandial
• Náuseas
Síntomas extraintestinales asociados con el SII
• Fibromialgia
• Síndrome de fatiga crónica
• Dolor pélvico crónico
• Trastornos de la articulación
temporomandibular
• Cefalea
• Dolor de cuello y espalda
• Dolor muscular o agujetas
• Extenuación, cansancio, mareo
• Migraña
• Palpitaciones, dolor torácico
• Sofocos
• Problemas para dormir
• Menor deseo sexual
• Dispareunia
• Polaquiuria, micción imperiosa, nicturia
• Ansiedad, depresión
• Dificultades para respirar, asma, tos
• Prurito
• Mal aliento/sabor desagradable en la boca
129
día y menos de 3 deposiciones/semana), la
forma anómala de las heces (tipos 1-2 o 6-7
de la escala de Bristol), la fuerza excesiva
durante la defecación, la necesidad imperiosa de defecar, la sensación de evacuación
incompleta y la presencia de moco en las
deposiciones, aunque frecuentes en el SII,
no son específicas.
Los pacientes con SII aseguran con frecuencia que los síntomas son inducidos o
agravados por las comidas, y cerca del 50%
con SII-D refieren diarrea posprandial36. No
obstante, estos hallazgos no son lo suficientemente específicos como para formar parte
de los criterios diagnósticos del SII. Pueden
estar presentes otros trastornos funcionales,
digestivos y extradigestivos, que refuerzan el
diagnóstico de SII.
Ausencia de síntomas de alarma
y riesgo familiar
La presencia de una o más características
de alarma digestivas bajas (antecedentes
familiares de cáncer colorrectal [CCR], hemorragia rectal, pérdida de peso o anemia)
no mejora el rendimiento de los criterios
diagnósticos de SII6. Sin embargo, desde una
perspectiva clínica, es razonable incluirlos en
una revisión clínica dirigida. A favor de esta
idea, hay datos recientes que muestran que
la ausencia de síntomas de alarma reduce
la probabilidad de enfermedad orgánica en
personas con síntomas de SII-D37.
Las características de alarma son: pérdida
de peso involuntaria (> 10% en 3 meses),
sangre en las heces no causada por hemorroides o fisura anal (confirmado), diarrea
nocturna, fiebre, y antecedentes familiares
de CCR (o síndromes de poliposis), EII o
celiaquía.
Defecación disinérgica
(en pacientes con SII-E)
Es importante distinguir la defecación disinérgica (DD) de otros tipos de estreñimiento (SII-E incluido), porque la DD tiene un
mecanismo fisiológico diferente y responde
a otros tratamientos. La DD se sospecha por
130
la anamnesis y la exploración física38,39, pero
el diagnóstico exacto exige pruebas abocadas
a costes adicionales, que pueden ser invasivas
y no siempre están disponibles.
Dieta y factores psicosociales
Hay que obtener una historia dietética, con
la ayuda de un diario en caso necesario,
prestando especial atención a la ingesta de
miel, productos lácteos, trigo, cafeína, frutas
y frutos secos, verduras, hortalizas, zumos
industriales, refrescos azucarados y chicle
porque pueden agravar o remedar los síntomas de SII.
También debe realizarse una revisión psico­
social breve. Resultan útiles varias pruebas
existentes, como el cuestionario hospitalario
de ansiedad y depresión (HAD) y el índice
de somatización PHQ12SS.
Exploración física
Los fines de la exploración física son tranquilizar al paciente y descartar una base
orgánica de sus síntomas. Una exploración
minuciosa debe incluir la zona anorrectal y
un examen digital con los siguientes objetivos: 1) identificar causas anorrectales de
hemorragia (principalmente hemorroides y
fisuras) con el fin de evitar pruebas diagnósticas innecesarias (colonoscopia); 2) evaluar
el tono anal (importante en pacientes con
SII-D o SII-M e incontinencia) y la contracción inapropiada del músculo puborrectal
y/o el esfínter anal (en pacientes con SII-E),
y 3) determinar si aparece un patrón anómalo de contracción de la pared abdominal
durante la defecación simulada en pacientes
con SII-E.
Pruebas de laboratorio
En prácticamente todos los casos de dolor
abdominal y anomalías del hábito intestinal
hay que obtener un hemograma y PCR. Son
baratos, seguros y pueden tranquilizar a paciente y médico. Además, una revisión sistemática y metaanálisis han demostrado que
la determinación de la PCR resulta útil para
diferenciar entre SII y EII29. Debe obtenerse
Síndrome del intestino irritable
un perfil tiroideo, en caso de sospecha clínica
elevada, y pruebas serológicas de celiaquía
en pacientes con diagnóstico de presunción
de SII-D y SII-no E en los que ha fracasado
el tratamiento empírico. Los estudios más
antiguos pusieron de manifiesto una mayor
prevalencia de celiaquía en pacientes con SII
que en la población general40-42, aunque un
estudio multicéntrico de gran tamaño no
confirmó este hallazgo43. Hay que realizar
una endoscopia digestiva alta con biopsias
duodenales si las pruebas serológicas son
positivas o la sospecha clínica se mantiene
elevada.
El análisis de las heces (bacterias, parásitos y huevos) puede ser útil si la diarrea
es el síntoma principal, especialmente en
países en vías de desarrollo con alta prevalencia de diarreas infecciosas. Además,
hay un solapamiento notable entre esprúe
tropical y SII44.
Como mencionamos previamente, es posible que la Cal fecal resulte útil en casos de
alta sospecha clínica de proceso inflamatorio
(principalmente en pacientes con SII-no E
menores de 50 años). Cada laboratorio debe
identificar su propio valor de corte. En caso
de obtener cifras limítrofes, o si la Cal está
elevada pero el diagnóstico de SII se ha establecido con mucha confianza, el clínico
debería repetir la calprotectina fecal antes de
proceder a la colonoscopia (de no existir otra
indicación para la colonoscopia).
Indicaciones de colonoscopia
•
Edad de comienzo de los síntomas 50 años
o más (45 años en afroamericanos).
Presencia
de síntomas de alarma.
•
Antecedentes
familiares de CCR (según
•
el riesgo individual: edad del paciente,
tipo de síntomas, antecedentes familiares
específicos, etc.).
Diarrea
acuosa, 6-10 deposiciones/día o
•
más y/o diarrea persistente con fracaso del
tratamiento empírico (considere la colitis
microscópica, sobre todo en mujeres mayores de 50 años). Son necesarias biopsias
de distintos segmentos del colon45,46.
Capítulo 8 Diagnóstico del síndrome del intestino irritable: criterios clínicos y biomarcadores
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS
TERAPÉUTICAS
EN EL DIAGNÓSTICO
Cuando está presente la diarrea, especialmente si es acuosa, con más de cuatro a seis
deposiciones diarias y/o necesidad imperiosa
de defecar asociada, hay que sospechar malabsorción de AB (MAB) e hidratos de carbono. Debido a la elevada prevalencia de MAB
y aumento de la síntesis de AB en pacientes
con síntomas de SII-D, es razonable un ciclo
terapéutico empírico con un quelante de AB
(colestiramina o colesevelam)47-50. La evaluación gammagráfica mediante la prueba
de 75SeHCTA o determinación sérica de C4
(7a-hidroxi-4-colestén-3-ona) posprandial
son opciones diagnósticas, aunque ninguna
de ellas está muy extendida.
La malabsorción de hidratos de carbono
(p. ej., lactosa, fructosa, sorbitol) es otra causa frecuente de diarrea líquida/acuosa51,52.
Las pruebas en el aliento son útiles en el
diagnóstico pero, si no es posible contar con
ellas, se recomienda un ciclo de 4 semanas
sin el hidrato de carbono de sospecha para
evaluar la respuesta clínica.
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