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Arritmias en el consultorio médico
Las “buenas” y las “malas”
Motivo de consulta:
PALPITACIONES
¿Latido normal?
¿Arritmia?
“HALLAZGO”
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
De cómo el hombre se enteró que
tenía corazón
Kirtz : el cervatillo
(hoy Hirsch = Ciervo)
Kardia - Cordis
Heart - Herz
Cuore
Acuerdo
Corazón
Recuerdo
Coeur
Concuerdo
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Semiología de las arritmias
Antes del electrocardiograma
Interrogatorio: ¿Distingue las “buenas” de las “malas”?
Malignidad: arritmia compleja - corazón enfermo
De la arritmia
Palpitación fuerte con síncope
Del contexto
Extrasístole frecuente posinfarto
Joven en tratamiento anorexígeno
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Semiología de las arritmias
Antes del electrocardiograma
Interrogatorio: ¿Distingue las “buenas” de las “malas”?
- ”Buenas” :
Percepción latidos normales
Latidos parejos, lentos (reproducir ritmos), cesan en
forma paulatina
Arritmia aislada
Palpitación aislada (burbuja, pez, vuelco, gas)
Ayuda: maniobra de Valsalva en consultorio
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Semiología de las arritmias
Antes del electrocardiograma
- ”Potencialmente malas” :
Percepción latidos rápidos anormales
Salvas - Cese brusco - Síntomas presincopales
Enfermedad Cardíaca o contexto arritmogénica
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Semiología de las arritmias
Electrocardiograma
Holter: complejidad
Ecocardiograma: cardiopatía
Ergometría: isquemia (rara)
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular
Prevalencia con la edad- Framingham
17
%
11
7
0,2
<35 años
65-69
70-84
>85
Prevalencia
FA: Duplica el riesgo de muerte
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular
Etiopatogenias comunes
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardíaca
Valvulopatías
Hipertiroidismo
10%: ninguna etiología
Joven:
Anciano:
Focos venas pulmonares
Múltiples focos
Degeneración auricular
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular
Consecuencias clínicas
Limitación del llenado cardíaco
Pérdida patada auricular
Aumento de la frecuencia
Enfermedad embolígena
1% por año en menores de 65 años
4% por año en mayores
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular
Clasificación
Modificada de Sopher y Camm
Aguda: < 48 de evolución
Subaguda o crónica
Paroxística: Recurrencias autolimitadas
Persistente:
>2 días de evolución
Se planea reversión a sinusal
Permanente: Fracaso de la reversión
No se planea reversión
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular - Conductas
Aguda: < 48 de evolución
VOLVER A RITMO SINUSAL
Emergencia
Sin emergencia
50% revierte sólo < 24 hs
Angor
Bajo volumen minuto
WPW con FA rápida
Cardioversión
(eléctrica o farmacológica)
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Control de la
frecuencia
CONAREC IX
ENCUESTA DE
FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR
EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
Registro prospectivo y consecutivo, de marzo a noviembre del
2000.
873 pacientes
Centros con residencia en Cardiología
Afiliados al CONAREC.
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
FIBRILACION AURICULAR
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS EN FA < 48HS
N=357 p
70
60
65
50
C Far
CVE
Obs 24-48
CFV
40
30
20
10
16
12
7
0
El 90% de los pacientes revirtió a Ritmo Sinusal
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
CONAREC IX
FIBRILACION AURICULAR
Reversión Farmacológica en FA< 48 hs
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45%
32%
17%
14%
58
42
10%
EV
Amiodarona
Digital
BB
Quinidina
Bloq Cálcicos
VO
Mejor que placebo: 80%
Igual que placebo: 50%
Se logró reversión a Ritmo Sinusal en el 82% de los casos
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
CONAREC IX
Fibrilación auricular
Clasificación
Modificada de Sopher y Camm
Aguda: < 48 de evolución
Subaguda o crónica
Paroxística: Recurrencias autolimitadas
Persistente:
>2 días de evolución
Se planea reversión a sinusal
Permanente: Fracaso de la reversión
No se planea reversión
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular persistente
Conductas
Clásica: controlar la frecuencia (BB, BC, digital)
3-4 semanas de anticoagulación
Cardioversión diferida< 48 de evolución
Alternativa:
Eco transesofágico
Si hay coágulos o éstasis: clásica
Si no hay: Bolo heparina
Reversión rápida
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
FIBRILACION AURICULAR PERSISTENTE
ACUTE trial 1222 p > 48 hs evolución.
2,4
Mortalidad
1
RR: 2,4 (0,96-6,2)
0,8
0,5
ACV
2,9
Hemorragias
5,5
0
1
2
Clásico
3
4
5
6
Eco
N Engl J Med
2001:344:1411-20
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular persistente
Conducta recomendada
Clásica: controlar la frecuencia
3-4 semanas de anticoagulación
Cardioversión diferida< 48 de evolución
Alternativa:
Sólo en pacientes con contraindicación absoluta
de anticoagulación sostenida o imposibilidad
de postergar el intento de cardioversión.
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular recurrente
¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con
buscar ritmo sinusal?
Clásico:
Revertir a sinusal
Mantener medicación profiláctica
(amiodarona, quinidina, propafenona,
No anticoagular crónicamente
50-70% de recurrencia a 2 años
Efectos adversos de los fármacos
(dofetilide: 1% de torsades des pointes)
Problema:
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
flecainide)
Fibrilación auricular recurrente
¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con
buscar ritmo sinusal?
Estudios AFFIRM (4060p) y RACE (522p)
Edad (aprox) 70 años
Compararon dos estrategias
Reversión a sinusal y mantención con medicación
Respetar la FA, y controlar la frecuencia
Anticoagulación:
Ambos grupos fueron anticoagulados
ACC 2002
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Revertir a sinusal o respetar la FA
Estudio AFFIRM
18
16
17,8
Reversión
15,3 0,058
> reinternaciones
14
12
Calidad vida =
7,3
10
5,7
8
0,004
Sinusal 5 años
6
4
0,8
2
60% vs 40%
0,1
0
Mortalidad
Torsades
Revertir
Jornadas SMI 2002
ACV
Respetar
Jornadas SMI 2002
ACC 2002
Fibrilación auricular recurrente
¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con
buscar ritmo sinusal? AFFIRM Y RACE
Conclusiones:
Quedarse fibrilado es una buena alternativa
Aún cuando se intente volver a sinusal con varias
intervenciones farmacológicas, es lógico mantener la
anticoagulación por un período prolongado, dado que cerca
de la mitad estarán fibrilados en el seguimiento.
ACC 2002
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Fibrilación auricular permanente
¿Anticoagular? ¿AAS o dicumarínicos?
Metaanálisis >4000p 6 ensayos
Mortalidad
ACV
Términos absolutos
0
-10
ACO vs placebo
-20
-30
Evitan anualmente
-26
-22
-36
-40
-50
1,5 muertes
3 ACV
-60
-70
-62
Aspirina
ACO
ACO vs AAS
Can J Cardiol 1997:811-15
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
Propuestas del consenso Norteamericano
Prevención de ACV en FA no valvular
Edad
< 65
65-75
> 75
Factores
de riesgo
Sí
ACO
No
Sí
No
AAS
ACO
AAS
=
ACO
ACO
Factores de riesgo: enfermedad coronaria, diabetes, HTA
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE
ANTICOAGULACIÓN
70
60
p<0,001
50
64
40
30
Ingreso
Alta
42
20
10
0
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002
CONAREC IX
FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE
ANTICOAGULACION
Anticoagulación
Edad
HTA
ICC
ACV
Jornadas SMI 2002
SI
69.6+/-11
72.5%
42%
9.9%
Jornadas SMI 2002
NO
p
72.5+/-11
71.4%
43%
7.8%
<0.006
ns
ns
ns
CONAREC IX
Fibrilación auricular permanente
¡¡¡ Anticoagular !!!
Mortalidad
ACV
Términos absolutos
0
-10
ACO vs placebo
-20
-30
Evitan anualmente
-26
-22
-36
-40
-50
1,5 muertes
3 ACV
-60
-70
-62
Aspirina
ACO
ACO vs AAS
Can J Cardiol 1997:811-15
Jornadas SMI 2002
Jornadas SMI 2002