Download En Control-R

Conflictos de intereses
• Ayudas asistencia congresos y reuniones de
múltiples laboratorios.
• Ayudas organización reuniones (BoehringerIngelheim, Almirall)
• Cursos, charlas, debates (Sanofi-Aventis, Almirall,
Boehringer-Ingelheim)
• Ensayos clínicos (Uriach)
• Visión propia (“bando”)
FA: Objetivos principales ttº
1.
Ttº apropiado de la enfermedad de base
2.
Control de síntomas
3.
Prevención embolismo
La decisión sobre
control del Ritmo (R) vs control de Frecuencia Cardiaca (FC)
no es lo más importante
No todas las FA son iguales
“Individualizar”
• Edad pte (joven vs anciano)
• Síntomas (Grado Funcional, Palpitaciones)
• Enfermedad de base (repercusión en ella de la FA,
probabilidad de mantener RS)
• Clasificación FA según duración
Clasificación FA según duración
El Concepto “RS es mejor”:
Sí, pero…
• Antiarrímicos (AA) eficacia limitada (recurrencia al
año del 20-65%)
• AA problemas de seguridad: proarritmia, efectos
extracardiacos…
• Ablación FA menos eficaz que otras ablaciones
• Ablación FA más riesgo de complicaciones que otras
ablaciones
• No evita la necesidad de Anticoagular
Razones teóricas para Control Ritmo
1.Reducción del R. Embólico.
NO ES CIERTO (ACO)
•
Alta recurrencia de FA, con frecuencia asintomática
•
Otros FR embólico (FA como marcador de riesgo)
Razones teóricas para Control Ritmo
2. Mejoría Hemodinámica.
NO CLARO
28% vs 31%
El desarrollo de insuficiencia cardiaca no fue diferente entre los grupos
de tratamiento de control de la frecuencia y control del ritmo
en los estudios AFFIRM, RACE o AF-CHF
En la mayoría de IC, estrategia de Control de FC,
especialmente si:
• El control de FC es factible y no es complejo
• Si logramos buen control sintomático de su FA
• Si la probabilidad de mantener el RS es baja
A veces Control del Ritmo:
• Correlación FA con deterioro de la IC (estado hemodinámico)
• Síntomas mal controlados
• Mal control de FC
Razones teóricas para Control Ritmo
3.Síntomas y calidad de vida.
NO UTIL (Sí en RS)
• Eficacia limitada en mantener RS
• Efectos adversos de los AA
• Aumento de las hospitalizaciones
Razones teóricas para Control Ritmo
4. Reducción de la mortalidad.
NO ES CIERTO (AA)
• Tendencia a aumento de la mortalidad
AFFIRM
1.Mortalidad:
Tendencia a mejor con Control-FC (21,3 vs 23,8%) (AA)
Signif. Mejor con C-FC si >= 65 a ó si no Hª de I. Card.
2. GF y Calidad vida = (si RS mejor)
3. R. Embólico:
Tendencia a más ACV en Control-R (7,5 vs 5,5%)
(ACO)
4. En Control-R:
Más hospitalización
Más caro
NEJM 2002;347:1825
AFFIRM
1. ACO se asocia a mejoría en la supervivencia
2. El permanecer en RS es
• un determinante de mejor supervivencia
• o un marcador de otros factores asociados a la
supervivencia
3. Los AA no mejoran la supervivencia
4. Control del ritmo no mejora la mortalidad cardiaca o
vascular y puede aumentar la mortalidad no cardiovascular
5. Un método capaz de ser efectivo en mantener RS con
menos efectos adversos podría ser beneficioso
6. Ptes >= 65 a y Ptes sin I. Cardiaca, mejor supervivencia con
Circulation. 2004;109:1509
Control FC
Circulation. 2004;109:1973
Am Heart J. 2005;149: 645
Control FC: Reduce EP combinado de Muerte o ACVA (NNT 50) Tabla superior
Tendencia a reducir la Mortalidad y a reducir los ACVA
Igual riesgo de Hemorragia mayor.
Control de FC: Menos hospitalizaciones, Igual calidad de vida, Menos efectos
adversos
PIAF Lancet 2000, 356:1789-1794
AFFIRM N Engl J Med 2002, 347:1825
RACE N Engl J Med 2002, 347:1834
STAF J Am Coll Cardiol 2003, 41:1690
HOT CAFE) Study. Chest 2004, 126:476
META-ANALISIS Eur Heart J 2005, 26:2000
Meta-análisis Br J Clin Pharmacol. 2005;60:347
Ninguno de los estudios clínicos sobre control de la frecuencia frente a
control del ritmo ha demostrado el beneficio del tratamiento de control
del ritmo en la mortalidad que se esperaba de estos ensayos.
Un análisis post-hoc de la base de datos AFFIRM indica que
los efectos deletéreos de los fármacos antiarrítmicos (un aumento de la
mortalidad del 49%) pueden haber contrarrestado los beneficios del
ritmo sinusal (que se ha asociado a una reducción de la mortalidad del
53%)
Mientras que un análisis de la base de datos RACE señala que la
cardiopatía subyacente tiene mayor impacto en el pronóstico que la
propia FA.
ATHENA (Dronedarona) N Engl J Med 2009;360:668
LIMITACIONES
1. Pocos jóvenes incluidos
2. Poca representación de I. Cardiaca (AF-CHF)
3. No pacientes con FAP frecuente sintomática
POR QUÉ FRACASA EL CONTROL-R
1. Poca eficacia en lograr RS permanente
Alta frecuencia de FA, no siempre sintomática
AFFIRM 60 vs 30%. AF-CHF 60 vs 25%
2. Efectos adversos de los AA
3. No acción sobre enfermedad de base
4. Retirada de ACO
Sería necesario:
• Medidas más eficaces en mantener RS
• Con menos efectos adversos
• Actuar sobre la enfermedad de base
• No retirar ACO
FAP bien tolerada
FA PERSISTENTE
ya conocida o primera detección
En la mayoría CONTROL-FC y ACO
Pero cualquiera de las estrategias no es excluyente
de la otra
Cuándo plantear CONTROL-RITMO
1. “Síntomas persistentes” a pesar de Control-FC
2. Incapacidad Control-FC (Taquicardiomiopatía)
3. Preferencia “fuerte” del paciente
4. Ptes. Jóvenes (¿edad?)
5. FA reciente con riesgo de recurrencia bajo (?)
Podemos identificar bajo riesgo de
recurrencia (?)
1. FA reciente
2. No HTA
3. No I. Cardiaca
4. AI normal o ligeramente dilatada
5. FA secundaria
Selección para CONTROL-RITMO
1. Control Síntomas
2. Edad
3. Tiempo de evolución FA
4. Probabilidad de recurrencias
5. Seguridad
>=2
Guías Europeas FA. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
En general, la ablación con catéter se debe reservar para los pacientes
con FA que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico
óptimo, con control de la frecuencia y el ritmo.
Tener en cuenta:
1. La fase de la enfermedad auricular (es decir, tipo de FA, tamaño de
aurícula izquierda, historia de FA).
2. La presencia y la gravedad de la enfermedad cardiovascular
subyacente.
3. Potenciales alternativas terapéuticas (fármacos antiarrítmicos, control
de la frecuencia).
4. Las preferencias del paciente.
Control del Ritmo en:
67% de los sintomáticos
44% de los nunca sintomáticos
EHS European Heart Journal (2005) 26, 2422
Encuesta 2009
Cardiólogos 21% Internistas 54%
7 de cada 10 no reconocen que Control-FC = Control-Ritmo
No es este el problema primordial, sino:
1. Control Síntomas
2. Prevención embolismo
3. Ttº enfermedad de base