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Infecciones del Tracto
Urinario
Dr. Danilo Garzona Meseguer
Servicio de Urología
Cátedra de Cirugía UCR
Hospital México
Anatomía Renal
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos


ITU: inflamación del tracto urinario por un agente
infeccioso.
Historia clínica detallada, infecciones anteriores,

factores de riesgo:
• Cateterización
• Relaciones sexuales

Complicaciones:
• Diabetes Mellitus
• Embarazo
Mayor afectación en mujeres: uretra más pequeña y
carencia de próstata.
 Adultos jóvenes: trauma uretral durante relaciones
sexuales
 Adultos / Mayores: obstrucciones, cistocele, vaginitis
atrófica

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos
 Síntomas




clásicos:
Disuria, urgencia y frecuencia
Sensación de vaciamiento incompleto y
malestar abdominal
Hematuria en 10% de los casos de mujeres
conocidas sanas: Cistitis Hemorrágica.
Fiebre, escalofríos, malestar general,
asociado a pielonefritis
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos
 Agentes




en su mayoría aerobios
Escherichia coli 85%
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumonia
Enterococcus faecalis
 Ascenso
retrógrado de la flora de la
materia fecal
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos

Cistitis:


Mujeres adultas presentan
dolor abdominal leve sin
presencia de vaginitis,
cervicitis sin datos de
toxicidad.
Pielonefritis:


Mal aspecto general, febril,
sudoroso, posiblemente
con dolor lumbar.
Deshidratación (presente
ortostatismo), taquicardia.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos
 Exámenes

de Laboratorio
EGO - Urocultivo
• Piuria
• Bacteuria
• Piuria sin bacteuria en paciente asintomático no
existe infección, por lo que no esta
necesariamente indicado el tratamiento.
Sospechar Tuberculosis Urinaria
• Orina normalmente es esteril.
• ITU: presencia de 105 colonias por mililitros

Crecimiento de 1000 o mas colonias por mililitro debe ser
investigado en pacientes con sintomatología.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos

Tratamiento:

Trimetropin - Sulfa:
• Interfirere en el metabolismo del folato
• Usado en ITUs no complicadas
• No en embarazo ni en menores de un mes de edad.

Nitrofurantoina
• Interrumpe el metabolismo de los carbohidratos e inhibe la
síntesis de la pared bacteriana.
• Efectiva contra la mayoría de los patógenos excepto:
Pseudomonas y Proteus.
• No útil en prostatitis o pielonefritis:
• No usar en pacientes con falla renal o como tratamiento
inicial en ITUs complicadas.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos
 Amino

penicilinas:
Ampicilina / Amoxacilina
• Existe resistencia de hasta un 30%

Aminoglicósidos
• Inhiben la síntesis de ARN
• Combinados con ampicilina son parte de la
primera línea de tratamiento
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos
Manejo:
 ITU:

Cistitis:



Afecta aproximadamente 4-6 millones de
mujeres/año. Mayoría 20-40 años
Mayoría ITUs NO complicadas en mujeres
Mayoría ITUs son complicadas si se presentan en
hombres
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos

Infecciones recurrentes: (periodos de orina estéril)

Evaluación radiológica solo si hay
•
•
•
•

hematuria sin explicación
Diabetes
Disfunción vejiga neurogénica
Síntomas obstructivos
Cistoscopia:
• Infecciones recurrentes y síntomas de obstrucción
• Disfunción vesical
• Fístula

Infecciones persistentes: (No hay periodos de orina estéril)

Pacientes con ITUs que se aísla el mismo agente se
debe de descartar un foco infeccioso persistente
(litiasis)
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos

Tratamiento profiláctico:





Finalidad: prevenir la reinfección
Erradicar el patógeno de los reservorios anatómicos
como introito vaginal, sin crear resistencia bacteriana.
Nitrofurantoina H.S. 50mg / Trimetropina 100mg o
cefalexina 250 mg.
Duración de 6 a 12 meses
Si presentara ITU durante la profilaxis se debe tratar
y posteriormente continuar con la profilaxis.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
en adultos

ITU Superior:




Pielonefritis aguda
Inflamación del parénquima renal
Clínica: Fiebre, escalofríos, vómitos, nauseas dolor
lumbar.
Cultivos muestran:
•
•
•
•
•
•
E. coli 80%
Proteus
Enterobacter
Pseudomonas
Serratia
Enterococcus
Pielonefritis Aguda


Definición:
Inflamación del riñón y pelvis renal
Clínica:
Variable: cistitis con dolor moderado en flanco hasta
septicemia por Gram negativos.

Nauseas, Vómitos.
Clásica: aparición súbita de fiebre asociada a dolor
lumbar e hipersensibilidad de la zona.
 Examen Físico:
-Fiebre
-Dolor lumbar a la palpación
Pielonefritis Aguda

Exámenes:

Urocultivo: 80% serán Gram Negativos
• Leucocitosis
• Glóbulos Rojos
• Organismos más comunes*







E. coli 80%
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Pseudomona aeruginosa
Enterobacter
Hemograma
•
•
•
•

Leucocitosis
PCR elevada
Creatinina elevada
Hemocultivos pueden ser positivos
Radiología:
• Hacer dx diferencial con riñón infectado obstruido en
pacientes con mal estado general
Pielonefritis Aguda

Pielograma intravenoso*, Es posible encontrar:
•
•
•
•

Agrandamiento renal generalizado
Agrandamiento renal focalizado
Retraso del tiempo de excreción del lado afectado
Dilatación de la pelvis renal y uretero
US renal*
• Agrandamiento de la silueta renal
• Dilatación del sistema de colección
• Nefritis Focal
* Es posible que se encuentren normales:
Diagnóstico es CLINICO
Pielonefritis Aguda

Manejo:
• Antibióticos por 14 días



Amoxicilina + Acido clavulánico
Aminoglicósidos
Quinolonas
• Fluidos:



Vía oral o IV
Dolor y fiebre pueden persistir
hasta 2-3 día de antibióticoterapia
Persistencia de síntomas más de 72h

descartar absceso perinéfrico/intrarenal

Complicaciones:
• Absceso perinéfrico o renal
• Pielonefritis crónica
Pielonefritis Crónica

Daño renal causado por infecciones recurrentes o
persistentes. Asociado a anormalidades anatómicas del
riñón afectado:





Obstrucción tracto urinario
Displasia Renal
Cálculos de estruvita
Reflujo vesiculo- ureteral
Fisiopatología





Asociado a cicatrizaciones renales, pueden llevar a enfermedad
renal Terminal. Mecanismo: se cree que se debe a reflujo
intrarenal de orina infectada y la posterior curación formando
tejido cicatrizal. Secuelas:
Proteinuria
HTA
Glomeruloesclerosis focal
Enfermedad renal Terminal
Pielonefritis Crónica

Clínica:







Fiebre
Letárgia
Nauseas y vómitos
Dolor flancos
Disuria
Dolor
Examen físico:



Signos de Fiebre
Dolor a la palpación lumbar
Hipertensión


Laboratorio/ Gabinete:
EGO:





Leucos
Bacterias: E.coli /Proteus
Proteinuria
Urocultivo negativo no es
excluyente
Hemograma


Leucositosis
Urea y creatinina elevados
Pielonefritis Crónica

Imágenes:
Urograma intavenoso
 Diagnóstica en casos crónicos
• Dilatación calicial, Dilatación uterero
US
• Se logra evidenciar
• Cicatriz renal, tamaño del riñón


Radioisótopos con DMSA: método más sensible
para detectar cicatrices renales.
Cistograma Miccional: evidencia reflujo vesículoureteral, por el grado de radiación, no es considerado
rutinario.
Pielonefritis Crónica
 Manejo:

Cualquier otra enfermedad involucrada como litiasis renal,
obstrucción o reflujo renal debe ser tratada.
 Conservador:


Antibióticos: Amoxacilina, trimetropina,
nitrofurantoina.
Continuar por periodos largos a baja dosis.
 Quirúrgico:



Tratamiento médico fallo.
Cirugía correctiva (anormalidad anatómica)
Nefrectomía
Prostatitis
Aguda
Crónica no
bacteriana
Prostatitis
Prostatodinia
Crónica
bacteriana
Prostatis Aguda

Causada por la inflamación y/o infección, clasificación:
bacteriana y no bacteriana. Organismos causales:





Escherichia coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Pseudomona
Clínica





Enfermadad sistémica aguda
Síntomas de ITU: disuria, frecuencia y urgencia
Dolor Lumbar, peri anal, peri genital
Próstata hipersensible, inflamada
Pueden presentar Retención Urinaria Aguda secundario a
edema de la próstata.
Prostatis Aguda

Diagnóstico:




Urocultivo
Hemocultivo
Antígeno Prostático Específico Elevado
Manejo:



Hidratación, Reposo
Analgesia( AINES)
Antibiótico: IV / VO
• VO: quinolonas: Ciprofloxacina 500mg BID por 28 días.
• No responde a tx: descartar absceso.




US transrectal
TAC
Por lo menos 4 semanas de antibióticoterapia para
evitar la prostatitis crónica
Resuelto el cuadro se debe evaluar el tracto urinario
para descartar ITU causa estructural
Prostatitis crónica
Bacteriana


Inflamación sub-aguda o no está inflamada.
Tratamiento de Primera línea:




quinolona como ciprofloxacina 500mg BID por 28 días.
Se ha sugerido los cálculos prostáticos como posible fuente de
infección.
Prostatectomía transuretral o
prostatectomía transvesical
Abacteriana / Síndrome de dolor pélvico crónico




No tratamiento universalmente efectivo
Desconocimiento de la etiología
Cultivos negativos a repetición
Terapia antibiótica en ocasiones resuelve.
Epididimitis
Epididimitis
Microorganismos
responsables
de epididimitis
Menores 50 años
Mayores 50 años
Chlamydia trachomatis
80%
E. coli
Epidídimo-orquitis
Menores de 35 años: causa más común ETS,
Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrohoeae.
 Mayores de 35 años: Causa más común
Organismos Gram negativos causantes de ITU




causantes posterior a instrumentalización o
cateterización.
Anormalidades anatómicas
Se ha descrito en 12-19% de los pacientes con
enfermedad de BehÇet (vasculitis sistémica)
 Además se ha descrito como efecto secundario
de tratamiento con amiodarona
Epididimo-orquitis

Presentación:




Signos Clínicos





Dolor testicular unilateral
ETS: asocia síntomas de uretritis o secreción
Diagnóstico diferencial principal: Torsión testicular
Hipersensibilidad en lado afectado y edema del
epidídimo.
Hidrocele
Pirexia
Eritema / edema del lado afectado del escroto
Diagnóstico:


EGO - Urocultivo se debe de realizar
US Doppler a color
Epididimo-orquitis

Manejo:




Reposo, analgesia (AINES)
Prevención de ETS, uso de condón.
En caso de ser causado por ETS, realizar exámenes
por HIV, VDRL…
Tratamiento:




Empírico previo al resultado del cultivo.
Ciprofloxacina 500mg VO STAT +
Doxiciclina 100mg VO BID por 14 días.
Localizar y valorar los contactos sexuales
 Muchas
Gracias!
Carcinoma Renal
Carcinoma Renal

3% tipo de cáncer en adultos
90-95% de las neoplasias de riñón

Caracterizado por la FALTA de



signos tempranos.
Respuesta a radioterapia y quimioterapia

Sitio de origen: Epitelio del Túbulo renal proximal
Aparece tanto con o sin herencia genética.

Se han reconocido por lo menos 4 Síndromes genéticos
asociados a esta patología:




Síndrome Von Hippel-Lindau
Carcinoma renal papilar hereditario
Cncocitoma renal familiar asociado a síndrome de Birt-Hogg-Dube
Carcinoma Renal Hereditario
Carcinoma Renal

Morbi/mortalidad:

A cinco años la sobrevida posterior a nefrectomía
radical:
•
•
•
•



Estadío I 94%
Estadio II 79%
Estadio III 25-50%
Estadio IV 0-20%%
Es más común en personas del Norte de Europa y
Norteamérica que en asiáticos o africanos
Es dos veces más común en hombres
La edad promedio es entre 40-60 años,
enfermedades hereditarias desde edades tempranas.
Carcinoma Renal

Presentación:

Triada clásica es muy infrecuente (10%) y es
indicativa de etapa avanzada
• Dolor en flanco
• Hematuria
• Masa en flanco


25-30% de los pacientes son totalmente
asintomáticos
Hallazgos más comunes:
• Hematuria 40%
• Dolor Flanco 40%
• Masa palpable en flanco o abdomen 25%
Carcinoma Renal

Otros signos y síntomas:







Pérdida de peso (33%)
Fiebre (20%)
HTA (20%)
Hipercalemia (5%)
Sudoración Nocturna
Varicocele, usualmente izq. secundaria a la obstrucción de la
vena testicular
Asociado frecuentemente a síndromes paraneoplásicos:


hipercalemia, eritrocitosis y disfunción hepática no metastásica
(Síndrome de Stauffer).
Polineuromiopatía, amiloidosis, anemia, fiebre caquexia, perdida
peso, dermatomiositis aumento de VES e HTA
Carcinoma Renal
Franca hematuria + coágulos vermiformes
siguieren sangrado de tracto urinario superior.
 HTA, Adenopatía supraclavicular y masa
abdominal o en flanco
 30% de los pacientes presentan metástasis--siempre descartarlo!







Pulmón 75%
Tejidos Blandos 36%
Hueso 20%
Hígado 18%
Piel
SNC
Carcinoma Renal

Se deben realizar siempre estudios para descartar
síndromes paraneoplásicos:







EGO
Hemograma por Hematología
Electrolitos - Calcio
Pruebas de función Hepáticas
VES
Pruebas de coagulación, TP, TPT
Radiología:

Para La evaluación de masas renales:
•
•
•
•
•
•
Urografía excretoria
TAC
US
Arteriografía
Venografía
RM
Células
Claras
75%
Carcinoma
Túbulo
Colector
2%*
Renal
Carcinoma
Renal
Oncocitoma
3%
Células
cromofílicas
15%
Células
Cromofóbicas
5%
Histología:
* muy agresivo Pacientes más jóvenes
Carcinoma Renal

Modificación de Robson del Sistema Flocks – Kadesky:
 Estadio:
• I :Tumor confinado dentro de la cápsula renal
• II : Tumor invade la grasa peri nefrótica pero siempre dentro de la
fascia de Gerota
• III: Tumor invade la vena renal o vena cava inferior y/o ganglios
linfáticos regionales
• IV: Tumor invade vísceras adyacentes (excepto suprarrenal
ipsilateral) o metástasis a distancia.

Clasificación de Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM)
Carcinoma Renal

Tratamiento:


La resección quirúrgica es el único tratamiento
efectivo para el carcinoma renal localizado, también
es utilizada como tratamiento paliativo en casos de
enfermedad metástasica
Nefrectomía radical: se remueve completamente la
fascia de Gerota y su contenido, riñón, grasa
perinéfrica y la glándula suprarrenal ipsilateral con o
sin disección de nódulos linfáticos ipsilaterales
Carcinoma Renal


Seguimiento:
Estadio I – II:

Historia Clínica, Examen Físico, Radiografía de Tórax, Pruebas
función renal, hepáticas y calcio
• cada 6 meses por 2 años.
• Después anualmente por 5 años.

TAC abdominal a los 4-6 meses
• después cuando se considere indicado

Estadío III:

Historia Clínica, Examen Físico, Radiografía de Tórax, Pruebas
función renal, hepáticas y calcio
• cada 4 meses por 2 años.
• Después cada 6 meses por 3 años,
• posteriormente anual por 5 años.

TAC abdominal a los 4-6 meses y después anualmente o cuando
se considere indicado
Carcinoma de Vejiga

Carcinoma de células transicionales de la vejiga – 4to. Cáncer
más común en hombres en USA e Inglaterra.


Cistoscopia método de diagnostico
Factores de Riesgo:




Hombre:Mujer::3:1
Benzidine – B-napthylamina
Fumado***
Presentación





Mayoría +40 años
Hematuria indolora
ITUs a repetición
Piuria estéril
Síntomas de tracto urinario bajo, irritativos principalmente:
• Frecuencia
• Urgencia
• Nicturia
Carcinoma de Vejiga

Citología urinaria



Sensibilidad 20% por Ca. Superficial de Vejiga
Limitado para el diagnostico y seguimiento
Radiología
Pielograma Intravenoso
Visualiza tracto superior y vejiga
 Obstrucción del uretero – sospechoso de invasión a
tejido muscular
 Carcinoma demostrado por defecto de llenado
US
 También puede detectar defecto de llenado
 Puede ser negativos

Carcinoma de Vejiga
 Cistoscopía**

Debe de realizársele en todo paciente con
micro o macro hematuria (Hematuria: +5GR/campo)
Carcinoma de Vejiga

Manejo:
-
-
Tumor vesical: resección transuretral
Biopsia de la pieza

Estadío: importante para Diagnóstico y manejo

CIS: in situ

pTa: Tu. Papilar confinado a la mucosa, no invasivo /superficial*





pT1: Subepitelial, invasión tej. Conectivo (invasión local)*
pT2: Invasión muscular
pT3: más allá de músculo, masa extravesical
pT4: Compromete Próstata, útero, vagina
T4b: Pared pélvica, abdominal

Grado:

Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado


* Corresponde al 70% de los tu vesicales recientemente
diagnosticados
Carcinoma de Vejiga

Manejo de
carcinoma
superficial e
invasivo local:


Quimioterapia
intravesical
BCG intravesical
• Mycobacterium bovis
• Mecanismo no definido

Otros:
• Láser
• Radioterapia
• Cistectomía

Manejo de
carcinoma invasivo:





TAC: metástasis
Pobre pronóstico
Cistectomía
Radioterapia
Quimioterapia
Carcinoma de Células
Transicionales del Tracto Urinario
Superior
Es menos común que Cáncer de células transicionales
de vejiga.
 Comparte características clínicas y etiológicas
 Alta recurrencia 40%, usualmente distal a tumor primario
 Hombres:Mujeres::3:1
 Se presenta en mayor cantidad en pacientes de 70
años.

Carcinoma de Células Transicionales
del Tracto Urinario Superior

Etiología:




Tabaquismo*
Exposición ocupacional a
solventes



Presentación:




Dolor Lumbar**
Hematuria (macro o micro)**
Sepsis
Características metastásicas
Radiología:


Laboratorio



Urografía intravenosa**
US
TAC
Reconstrucción Uteroscopíca
virtual de TAC helicoidal
EGO
Urocultivo
Endoscopio



Cistoscopia
Cateterización uretero
Ureteroscopia con instrumento
rígido o flexible
Carcinoma de Células Transicionales
del Tracto Urinario Superior
 Diagnóstico







Diferencial
Coagulo
Litiasis radiolúcida
Bola micótica
Necrosis de la papila renal
Compresión extrínseca
Uretritis
Aire (pielograma retrógrado)
Carcinoma de Células Transicionales
del Tracto Urinario Superior
Estadiaje según TNM
Estadío
Ta, Tis
T1
T2
T3
Hallazgos patológicos
Enfermedad mucosa
Invasión de la lámina propia
Invasión la mucosa muscular
Extensión a través de músculo (hacia
tejido renal o grasa)
T4
Expansión a órganos adyacentes
N
Enfermedad nodal
M
Enfermedad metastásica
Carcinoma de Células Transicionales
del Tracto Urinario Superior

Tratamiento:

Quirúrgico
• Nefrourterectomía


Abierta
Laparoscopia
• Elecrocauterización ureteroscópica


Tumores menores de 1.5 cm.
Recurrencia de 18-50%
• Resección percutánea


Tumores de la pelvis renal
50% recurrencia
• Miomicina C o BCG



Directamente a la vejiga o uretero
Disminuye el porcentaje de las recurrencias
Hematuria en ausencia de vejiga, sospecha clínica de
carcinoma
Gracias