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Infecciones e inflamaciones del tracto urinario
Dr. Garzona
Resumen: Abigail González
Introducción
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

La identificación temprana y el tratamiento de las ITU es esencial para prevenir una secuela mayor o muerte.
Aproximadamente 30% (1 de cada 3) de las septicemias son por infecciones del tracto urinario.
Es un requisito efectuar un EGO y un cultivo al paciente pre-quirúrgico.
o Cuando se va a efectuar un procedimiento urológico se debe esterilizar la vía urinaria. Si incidimos en la
vía urinaria sin haberla esterilizado se da un traslado rápido de bacterias al torrente sanguíneo,
propiciando un eventual shock séptico.
La ITU asociada a obstrucción propicia el deterioro acelerado de la función renal.
Patogenia
La mayoría de las ITU no tienen factores predisponentes
anatómicos, metabólicos ni funcionales. Se producen cuando aumenta la
virulencia bacteriana y/o los mecanismos de defensa del huésped
disminuyen. Es una balanza, si las defensas están altas las bacterias no van
a producir problema, pero si el hospedero tiene una disminución de su
inmunidad y la virulencia es alta si hay infección.
La mayoría de los pacientes responden rápidamente a cursos de
corta duración de la terapia antimicrobiana. La identificación temprana y
el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas son esenciales para
prevenir las principales secuelas o la muerte.
Mecanismos
de defensa
del huésped
Virulencia
bacteriana
El abordaje depende de:
 Edad del paciente (edades extremas son las que presentan mayor problema)
 Sexo: Mayor prevalencia de ITUs en el sexo femenino por factores anotómicos.
 Comorbilidad
 Inmunocompetencia
Figura 1. Prevalencia de bacteriuria en mujeres en
 Sitio de la Infección
función
de la edad. Después del inicio de relaciones
 Agente Infeccioso
sexuales se produce un aumento de las infecciones
urinarias. En edades mayores hay una mayor incidencia de
Incidencia y Epidemiología
ITUs.
 30% de las mujeres tendrá una ITU sintomática
requiriendo ATB para la edad de 24 años.
 La MITAD de las mujeres experimentará una ITU en
algún momento de su vida.
 La prevalencia de bacteriuria en mujeres es 30
veces mayor que en hombres, porque la anatomía
femenina propicia el desarrollo de la infección. A
medida que se envejece la relación entre hombres
y mujeres disminuye.
o Esto se debe principalmente a los
fenómenos obstructivos, producto del
crecimiento prostático, en los varones
después de los 50 años.
 A los 65 años o más, 20% mujeres y 10% hombres
tienen bacteriuria.
 La incidencia de bacteriuria incrementa con la institucionalización (pacientes hospitalizados).
Conceptos
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

Bacteriuria: Existencia de bacterias en orina sin invasión del tracto urinario. Puede ser sintomática o asintomática.
Primera infección: Primer episodio documentado de bacteriuria sintomática.
Bacteriuria no resuelta: Falla para erradicar la bacteriuria.
Infección Urinaria Recurrente: Infección repetida con intervalos de orina estéril, es dada por persistencia en el
tracto urinario o reinfección por un nuevo organismo fuera del tracto urinario.
En la infección urinaria recurrente, donde no es la primera infección del paciente, vamos a tener dos tipos:
1. Persistencia bacteriana: ITU recurrente causada por la misma bacteria reemergiendo de un foco DENTRO del
tracto urinario, pese al tratamiento antibiótico proporcionado. Se cultiva la misma bacteria, esta no se logra
erradicar. No hay periodos de orina estéril. El foco infeccioso no se ha eliminado. Esto puede ser favorecido por
prostatitis, litiasis infecciosa, divertículos o presencia de cuerpos extraños.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Anomalías corregibles que causan persistencia bacteriana:
Cálculos infecciosos de prostatitis crónica
bacteriana
Riñones atróficos infectados
Duplicación ureteral y uréteres ectópicos
Cuerpos extraños
Divertículos y glándulas periuretrales infectadas
Riñones en esponja
g. Reflujo vesico-ureteral
h. Quistes de Uraco infectados
i. Quistes infectados con comunicación a cálices
renales
j. Necrosis papilar
k. Absceso perivesical con fístula vesical
2. Reinfección. Describe un nuevo evento asociado con la reintroducción de bacterias al tracto urinario desde el
EXTERIOR. La infección puede ser generada por el mismo patógeno o por uno distinto. La mayoría de reinfecciones
ocurre después de 2 semanas de la infección previa, donde si hay un periodo de orina estéril. Representa el 80%
de las infecciones recurrentes. En mujeres la colonización se da por vía ascendente y en hombres es más común
que se encuentre asociado a anomalías estructurales, funcionales o a fístulas (vesicoentéricas). ¿
Agentes Etiológicos
Los gérmenes que producen las infecciones son principalmente enterobacterias. Estas poseen características que
les facilitan la adherencia. La infección bacteriana es la más común y generalmente cursa sin afectación de la función renal.
Los pacientes con mayores comorbilidades tienen un mayor riesgo de padecer afectación renal. La prevalencia de los
microorganismos puede ser de acuerdo a la edad del paciente.
1. E. coli. Es al agente más frecuente. Tiene fimbrias y pili. En el epitelio de los
pacientes con mayor tendencia a presentar ITUs se encuentran receptores de
fimbrias y receptores de pili que favorecen la coinfección, migración y
adherencia de este tipo de bacterias.
a. 85% ITUS adquiridas en la comunidad.
b. 50% ITUS nosocomiales.
2. Otros gram negativos. Enterobacteriaceae: Proteus, Klebsiella.
3. Gram positivos. E. faecalis, S. Saprophyticus
4. Infecciones nosocomiales. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Pseudomonas aeruginosa, Providencia, E. faecalis, S. epidermidis.
5. Menos comunes. Gardenella vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum
en pacientes con sondas fijas o intermitentes.
6. S. saprophyticus. 10% de ITUS sintomáticas en mujeres sexualmente activas.
Si en el cultivo se describe:
Pseudomona, Candida
albicans: Considerar
inmunosupresión.
Proteus: Colonización por
presencia de un cálculo
infeccioso. El cálculo
hospeda al germen.
Dilucidar el agente infeccioso nos permite diferenciar entre una infección urinaria común y una complicada; nos
permite conocer si existen factores de riesgo que impliquen la necesidad de efectuar otros estudios evaluatorios.
Factores de Riesgo
Factores del huésped que aumentan el riesgo de infección:
1. Edad avanzada
2. Anomalías anatómicas
3. Mal estado nutricional
4. Fumado
5. Uso de corticoesteroides crónicamente
6. Inmunodeficiencia
7. Uso de sonda permanente: Todo paciente con sonda se considera
colonizado. Esta se debe cambiar cada 22 días. Se pueden formar
cristales dentro de la sonda y que esto propicia una infección.
También se recomienda el uso de antisépticos urinarios en dosis
bajas para evitar la infección, ejemplo: nitrofurantoína. El
paciente debe tomar líquidos constantemente.
Para recoger una muestra de orina en estos pacientes, con el
propósito de montar un urocultivo, se coloca una nueva sonda
esterilizada.
El catéter “doble J” comunica el riñón con la vejiga, en la imagen a mano
derecha se ilustra su ubicación. Este se coloca en una condición estéril.
Su vida media es de 4-8 semanas. Se recambia para evitar la formación
de cristales en el mismo. Este catéter no se considera de riesgo
infeccioso. Se encuentra más propenso a la infección la sonda uretral
puesto que esta está en contacto directo con el exterior, permitiendo
que las bacterias migren a través de la sonda.
8. Infección coexistente
9. Hospitalización prolongada
Factores de riesgo de ITU:
1. Reducción del flujo de orina: Puede ser por:
a. Obstrucción de flujo de salida por HPB
b. Ca de próstata
c. Estenosis uretral
d. Cuerpo extraño (cálculos)
e. Vejiga neurogénica.
f. Retención urinaria: Mujeres que no van al baño.
2. Promotores de la colonización
a. Aumento de la actividad sexual
b. Uso de espermaticidas
c. Depleción de estrógenos
d. Antibióticos previos
3. Ascenso Facilitado
a. Cateterismo
b. Incontinencia urinaria
c. Incontinencia fecal
d. Orina residual
e. Isquemia de pared vesical
Figura 2. Catéter Doble J.
Manifestaciones clínicas
1. La orina normalmente es estéril.
2. La bacteriuria y leucocituria son sugestivas de ITU.
3. 100 mil UFC/mL confirma una infección urinaria sintomática.
Si no se obtuvieran 100mil UFC pero el paciente se encuentra sintomático, priva la clínica sobre el dato de
laboratorio y se diagnostica al paciente con una infección urinaria de igual manera. No es un requisito imperativo para el
diagnóstico el recuento bacteriano.
Cistitis: Disuria, frecuencia, urgencia, dolor supra-púbico, hematuria.
Los síntomas de lTU inferior preceden generalmente varios días los del tracto superior.
Pielonefritis: Fiebre, escalofríos y dolor en el flanco (náuseas y vómitos pueden estar
presentes). Adultos mayores síntomas sutiles (dolor epigástrico o molestias
abdominales).
Los pacientes con catéteres fijos pueden tener bacteriuria asintomática pero pueden desarrollar fiebre asociada a
bacteremia rápidamente y volverse una amenaza para la vida.
Factores sugestivos de infección complicada:
1. Alteración funcional o anatómica de las vías urinarias
2. Hombre: Todo paciente masculino con infección urinaria debe ser investigado. Se efectuarán estudios
radiológicos.
3. Embarazo
4. Adulto Mayor
5. Diabetes
6. Inmunosupresión
7. ITU en la niñez
8. El uso reciente de agentes antimicrobianos
9. Catéter urinario permanente
10. Instrumentación del tracto urinario
11. Infección hospitalaria
12. Síntomas por más de 7 días de evolución: Esto podría indicarnos que el germen es resistente a la cobertura antibiótica
proporcionada. Por lo tanto, persiste el sobre-crecimiento y la sintomatología. Esto sucede sobre todo en las clínicas
periféricas en las cuales se brinda tx empírico sin solicitar cultivo o antibiograma.
Diagnóstico
Urocultivo: Más de 100 mil unidades formadoras de colonias/ml (Kass)
El diagnóstico pude ser directo o indirecto del análisis de la orina y es confirmado por el urocultivo. El tracto
urinario y la orina normalmente están libres de bacterias e inflamación. Se debe tratar de evitar los falsos positivos con la
contaminación del espécimen.
Recolección de la Orina
A. Hombres. Hombre no se cateteriza a menos que no pueda orinar.
a. Circuncidados: micción a medio chorro sin preparación.
b. No circuncidados: retraer prepucio y limpiar glande con jabón y agua antes.
B. Mujeres: Es común la contaminación con bacterias y leucocitos del introito, sobre todo en las pacientes que
presentan dificultad para separar y mantener la separación de los labios. Se les debe instruir sobre cómo separar los labios,
lavar el área periuretral con gasa húmeda y recolectar un espécimen de medio chorro (no se recomienda que se limpien
con antisépticos en caso de recolección de urocultivo podrían contaminar con jabón y resultar en falso negativo). Si existe
contaminación (se observa por células epiteliales y lactobacilos en urianálisis) se deberá cateterizar para la recolección a
medio chorro.
Aspirado suprapúbico
Se utiliza sólo en ciertos casos porque puede tener complicaciones (morbilidades). Está indicado sólo en pacientes
que no pueden ir a orinar al comando (como pacientes con lesiones medulares y paraplejía) o en neonatos.
Procedimiento. Vejiga debe estar llena, se realiza en la LM entre sínfisis púbica y el ombligo directamente sobre la vejiga
palpable (la de la mujer tiene menor tono por lo que cuesta más palparla).
Urianálisis / EGO
Deben recolectarse de 5 a 10 ml. Esto se centrifuga 5 minutos 2000 rpm.
FALSOS NEGATIVOS
1. 50% de Mujeres por micción directa
2. Orinas Diluidas
3. Uso de Antibióticos
4. Uso de Jabones y Detergentes
FALSOS POSITIVOS
1. Contaminación de la Muestra
Deben estudiarse más a fondo:
 En hombres toda infección urinaria debe estudiarse:
o Los hombres y los pacientes con infección complicada que no responden a la terapia requieren de
imágenes para identificar anormalidades, la TAC y RM proporcionan los mejores datos anatómicos, así
como la causa y extensión de la infección.
 En mujeres las infecciones recurrentes o persistentes
 Ambos sexos cuando hay:
o Sepsis
o Fiebre
o Infección Urinaria de más de 7 días
o Hematuria macroscópica
o Evidencia de Obstrucción
o Historia de Cálculos Renales
Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática
Es importante tener claro que a una bacteriuria asintomática normalmente NO se le da tratamiento.
1. Durante el embarazo:
La resolución espontánea de la bacteriuria en mujeres embarazadas es poco probable. El embarazo produce una
compresión de las estructuras. Produce una dilatación fisiológica de los uréteres y las pelvis. Esto produce cierta estasis
en la vía urinaria. Las embarazadas que tienen bacteriuria pueden progresar a complicaciones más severas, como la
aparición de una pielonefritis aguda del embarazo. Si esta se desarrolla puede llegar a comprometer tanto la vida de la
madre como la del producto. Toda mujer embarazada con bacteriuria debe ser tratada. La pielonefritis se desarrolla en el
1-4% de todas las mujeres embarazadas, pero este porcentaje se eleva al 20-40% en las mujeres embarazadas con
bacteriuria no tratada. La embarazada con pielonefritis aguda debe ser hospitalizada y tratada con antibióticos
parenterales, se trata de manera agresiva.
2. Antes de instrumentación urológica, endoscopía o cirugía.
3. Al retirar un catéter o sonda.
4. En receptores de trasplante, pacientes inmunosuprimidos y niños.
Ejemplo: Paciente masculino de 75 años, operado de la próstata y conocido portador de estrechez uretral, consulta al
servicio de Emergencias por retención aguda de orina. Se interconsulta a urología, lo instrumentaron sin hacerle un examen
de orina previo y al drenarle la vejiga vía sonda Foley salió una orina fétida. A este paciente se le tomó una vía, urocultivo,
PFR y se le iniciaron aminoglucósidos el viernes. Para el lunes ya había muerto, puesto que en emergencias lo abordaron
como un abdomen agudo y lo que tenía era una septicemia.
Bacteriuria asociada a catéter
 5% de los pacientes en términos generales y condiciones normales van a presentar bacteriuria.
 Cuando un paciente un catéter ureteral con un sistema cerrado, la bacteriuria en el 50% de los casos.
El sistema cerrado corresponde a los catéteres URETERALES.
El sistema abierto corresponde a los catéteres URETRALES. Siempre van a tener bacterias.
El desarrollo de bacteriuria asociado a catéteres es inevitable. Si se sospecha de una infección en un paciente por
sondaje, un cultivo debe ser obtenido y tratamiento antibiótico iniciado antes de la cateterización. Se debe continuar la
terapia antimicrobiana durante 2 a 3 días y un cultivo post-tratamiento 7 a 10 días más tarde.
Pielonefritis Aguda



Puede presentar fiebre, dolor en flanco, disuria y ataque al estado general, es una condición agravada del cuadro
anterior.
E. coli, el más frecuente. Klebsiella y Proteus (asociada a cálculos).
Factores de Riesgo:
o Reflujo vesicoureteral
o Obstrucción urinaria anatómica y funcional (vejiga neurogénica).
o DM
o Se puede desarrollar por una diseminación hematógena relacionada a Estafilococo o a otras bacterias
provenientes de otro foco infeccioso.
Pielonefritis Crónica
Mayormente asociada a cambios constitucionales en el riñón con fibrosis y formación de cicatrices. Generalmente
iniciadas en la niñez.
 Se observan riñones con pérdida de la estructura calicial (cálices abombados) y hay pérdida de la corteza renal.
A
B
Chronic pyelonephritis. (a) Unenhanced CT scan shows a small, deformed right kidney with multiple deep scars and
dystrophic calcifications. (b) Photograph of the resected kidneys demonstrates extensive bilateral scar formation.
Tomado de: Craig, w. et al. (2008) Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. RadioGraphics, 28:1.
**Todas las imágenes radiológicas de esta transcripción fueron tomadas del artículo ya citado para efectos ilustrativos.
Infecciones Renales

Pielonefritis enfisematosa: Amenaza la vida, diagnóstico radiológico por la presencia de gas (parénquima o
sistema colector). Tratamiento: Nefrectomía y Antibioticoterapia.
Bilateral
emphysematous
pyelonephritis.
Abdominal
radiograph from an intravenous pyelographic study
demonstrates lucent air that outlines both kidneys (arrowheads).
Gas has also escaped into the retroperitoneum and appears in
linear collections along the left paraspinous region (arrow).

Abscesos renales: TAC es de elección. Tratamiento: ATB y drenaje, en algunos casos la nefrectomía.

Pionefrosis: Es una infección bacteriana en un riñón hidronefrótico. El diagnóstico temprano es fundamental.
Tratamiento: ATB IV y drenaje de la unidad renal obstruida.
Pyonephrosis. US image shows a dilated collecting system that is
nearly completely filled with echogenic debris (arrow) secondary to
pyonephrosis.

Pielonefritis xantogranulomatosa: Infección renal crónica. Frecuente en riñón obstruido secundario a litiasis. Se
puede confundir con tumores renales.

Malacoplaquia: Enfermedad inflamatoria inusual por función anormal de los macrófagos.
Prostatis Aguda
Hay que pensar en esta causa cuando tenemos hombres con síntomas urinarios irritativos.
 10% de los hombres desarrollan prostatitis aguda.
 En 5% de las prostatitis se demuestra la bacteria causante.
 Enterobacterias (e.coli) y enterococos son responsables de la mayoría de los casos de prostatitis bacteriana.
 Puede ser producida por gonococo, tuberculosis, parásitos y hongos.
 De un 2 al 10% de los hombres experimentan síntomas similares a la prostatitis.
 9 a 16% de los hombres han tenido un diagnóstico de la prostatitis.
 Representa el 3% al 12% de las consultas ambulatorias de masculinos a los urólogos.
Mecanismo de Infección
– Reflujo directo de orina infectada en ductos prostáticos, es la más probable fuente de infección.
– Diseminación vía linfática desde el recto.
– Diseminación vía hematógena de sitios distantes.
Síntomas
– Fiebre
– Escalofríos
– Dolor en región lumbar
– Disuria
– Síntomas urinarios obstructivos: siendo aún una persona joven que se supone no deberían tener síntomas obstructivos
del tracto urinario inferior. También se puede manifestar como una exacerbación de los síntomas obstructivos en un
paciente de edad avanzada.
Es importante recordar que si le solicitamos a un paciente con prostatis y síntomas irritativos un urocultivo, este
estará negativo. Las bacterias no están en la orina. Lo más apropiado es estudiar una muestra de semen. Es imperativo de
igual manera asociar la clínica a los resultados laboratorio. El paciente con prostatis refiere dolor/ardor al eyacular y
presenta dolor franco a la palpación de la próstata vía tacto rectal.
Terapia Médica
Las prostatitis hay que abordarlas de una forma radical, por el hecho de que la próstata posee una cápsula
prostática que impide que los AB entren adecuadamente, damos un tratamiento prolongado de hasta 20 días por esta
razón.
– Antibióticos: Quinolonas hasta por un mes.
– Bloqueadores α-adrenérgicos
– Agentes anti-inflamatorios
– Terapias hormonales
La prostatectomía por medio de resección trans-uretral se considera en casos muy específicos, como por ejemplo
paciente mayor de 50 años que ya ha tenido su familia y que presente algún componente obstructivo. La dificultad se
presenta en los pacientes jóvenes, por ejemplo masculino de 18 años sin hijos. Si efectuamos una prostatectomía
comprometemos su fertilidad y funcionalidad sexual.
El temor de no tratarla adecuadamente es la Prostatitis Crónica la cual es causada por una cascada inflamatoria
que se interrelaciona con factores inmunológicos, neuroendocrinos, y mecanismos neuropáticos que comienzan con un
iniciador en un hombre genéticamente susceptible. Clínicamente se presenta como un dolor crónico.
A continuación se presenta la clasificación de los síndromes de prostatitis:
La prostatodinia está clasificada como uno de los dolores pélvicos crónicos de muy difícil tratamiento.
Bacteremia



33% de los casos son por patología infecciosa del tracto urinario.
El shock séptico ocurre en el 20% de los pacientes con bacteremia en término de 12 h de inicio.
Etiología: E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Serratia; Pseudomona; Proteus
Presentación clínica
Fiebre con escalofríos en el 90% de los casos
Hipotermia 10% de los casos
Otros signos y síntomas:
– Taquicardia
– Taquipnea
– Hipotensión
– Alteraciones del estado mental (confusión y agitación)
Laboratorios
– Leucocitosis
– Trombocitopenia
– Alteración de la función hepática
– Azohemia
– Coagulación intravascular diseminada
Principios de terapia antimicrobiana



Una terapia antimicrobiana efectiva debe eliminar el crecimiento bacteriano en el tracto urinario.
La resistencia a los antimicrobianos está aumentando debido a su utilización excesiva.
La selección de los antimicrobianos debe estar influenciada por la eficacia, seguridad, costo y cumplimiento.
Profilaxis



Se utiliza para prevenir infecciones después del procedimiento.
El tipo de procedimiento y la competencia de las defensas del huésped determinan la necesidad de profilaxis
antimicrobiana.
Pacientes con riesgo de endocarditis y pacientes con sonda deben usar profilaxis.
Infección por hongos


Se asocian con factores predisponentes: catéteres permanentes, terapia antimicrobiana, la diabetes mellitus,
hospitalización y los estados de inmunodepresión.
Sintomáticos por infección por hongos se pueden tratar con terapia anti-fúngica tópica, oral o parenteral.
Otras infecciones

Absceso Periuretral: Puede presentarse en forma
secundaria a la estenosis uretral o un cateterismo.
Tratamiento: desbridamiento quirúrgico, drenaje urinario
suprapúbico y agentes antimicrobianos.

Gangrena de Fournier: La gangrena de Fournier es una
forma de fasceitis necrotizante que ocurre en los genitales
masculinos, también podría ocurrir en pacientes
femeninas pero lo más frecuente es en hombres. La
infección generalmente viene de la piel, la uretra y
regiones del recto.
Factores predisponentes:
 DM

Inmunosupresión

Trauma local

Parafimosis

Extravasación periuretral de orina

Infección perirectal o perianal

Cirugía como circuncisión o herniorrafia
Referencia: Stevens, D. & Baddour, L. (2015) Necrotizing soft
tissue infections. Tomado de la base de datos Uptodate, UCR.
Las bacterias originadas de los genitales pasan la fascia de Bucks del pene
y se diseminan por la Fascia Dartos del pene, Colles del perineo, Scarpa de la pared
abdominal anterior. Cuando existe un hedor (fetidez) importante las bacterias
anaerobias son probablemente las causantes.
Agentes: Generalmente son por cultivo de bacterias mixto facultativos (E. coli,
Kebsiella, enterococos) con anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium).
Tratamiento: Se coloca una cistostomía y se debrida el tejido necrótico de
inmediato. Más tratamiento ATB de amplio espectro. La grasa necrótica y la fascia
deben ser removidas, la herida debe quedar abierta. Se debe realizar otra vez
cirugía y hacer lavados cada 24 horas.
Nota: Cistostomía: Este procedimiento consiste en colocar un catéter en la vejiga, a través
de la pared del abdomen, para drenar la orina directamente hacia el exterior.