Download Cómo abordar la evaluación de un paciente

V reunión formativa de la sociedad gallega de Medicina interna
PUESTA AL DÍA EN
FIBRILACIÓN AURICULAR


Nomenclatura, Epidemiología y Fisiopatología de la
fibrilación auricular.
¿Cómo abordar la evaluación de un paciente con
Fibrilación auricular?
Hospital “Virxe da Xunqueira
Cee – 27 de octubre del 2007
Luisa Pérez Álvarez
PUESTA AL DÍA EN
FIBRILACIÓN AURICULAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definición.
Epidemiología
Etiología
Fisiopatología
Clínica
Evaluación de los pacientes con FA
1.- Definición de la FA
Aspectos de la definición
Clínica  Palpitaciones arrítmicas, con pulso irregular con/sin deterioro
de la capacidad funcional
ECG 
II
Ecocardiograma 
Por criterios Electrofisiologicos, hemodinámicos, histológicos, ……
?
NOMENCLATURA
DE LA FA
RECURRENTE
Clasificación de los episodios de FA
PAROXISTICA
PERSISTENTE
PERMANENTE
Episodios autolimitados
(normalmente en < 48 horas)
Se mantiene > 7 días
(Rara vez se autolimita)
Cardioversión fallida o no
realizada
FIBRILACIÓN AURICULAR
Evolución de las formas clínicas
FA de
reciente diagnóstico
Paroxística
Persistente
Permanente
Historial clínico de un paciente
2..- Epidemiología de la FA
Datos del Estudio Framingham (*)
Prevalencia en la población general: 0,4 - 1
Incidencia en población general:
0.1% / año en individuos < 40 años
1.5% /año en mujeres de > 80 años
2%/ año en hombres > 80
(*) Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N
INCIDENCIA
Estudio Manitoba
Krahn. Am J Med 1995; 98: 476 - 484
PREVALENCIA
Estudio Minesota
Phillips. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 344 - 359
Evolución de la Incidencia con el tiempo
Estudio Danés
Frost. Eu Heart J 1999; 20: 1592 - 1599
PREVALENCIA DE LA FA EN ESTUDIOS CONPACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
IV
II-IV
II-III
III-IV
II-III
II-III
III
II-III
I
SO LVD-P
V-HeFT
V-HeFT CHF-STAT ATLAS
PRIME DIAMO ND- GESICA CO NSENSUS
CHF
RELEVANCIA CLINICA
Un problema de salud pública



4.5 millones de pacientes en la comunidad Europea
Responsable de 1/3 de los ingresos hospitalarios por trastornos del ritmo
Supone un gasto de 3000€ / paciente / año = 15.5 billones €/ año en
Europa
2%
6%
8%
9%
50%
23%
Hospitalización
Consultas
Perdida trabajo
Tto. Farmacologico
Investigación
Paramédicos
LA FA se asocia a un riesgo
aumentado de ACV, IC, y
mortalidad total
INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD
Estudio Framingham
Benjamin. Circulation 1998; 98: 946 - 952
Riesgo Relativo
Riesgo de ACV y Mortalidad
en pacientes con FA frente a pacientes sin FA
1.
2.
3.
Frecuencia de ACV isquemico en Pacientes con FA no valvular: 5% / año
El Riesgo de ACV aumenta con la edad: (E. Framingham: participantes de 5059ª: Riesgo anual= 1.5% / particIpantes de 80 – 89años: 23.5%).
Mortalidad = doble de los pacientes en RS, ligada a la severidad de la
cardiopatía subyacente.
Riesgo de ACV en octagenarios con FA
(3% - 8% /anó dependiendo de los FR asociados).
Wang T. JAMA. 2003; 290; 1049-1056
FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA
PRIMER EPISODIO DE IC
AL DEBUT DE LA FA
INCIDENCIA ACUMULADA
DE IC TRAS DEBUT DE FA
Miyasaka Y. Eu Heart J 2006; 27: 936-941
PRIMER EPISODIO DE IC EN
PACIENTES CON FA
PRIMER EPISODIO DE FA EN
PACIENTES CON IC
Wang T. Circulation 2003; 107: 2920-2925
3.- ETIOLOGÍA DE LA FA
OBSERVACIONES
FA aislada:
Individuos de < 60 años sin evidencia
clínica y ecocardiografica de
cardiopatía, incluyendo HTA.
Representa el 10 – 12% de los
pacientes incluídos en los estudios.
FA no valvular:
En ausencia de valvulopatía mitral
reumática, protesis valvular o
reparación mitral
ETIOLOGÍA DE LA FA
Alteraciones electrofisologicas
• ↑ de la automaticidad (FA focal)
• Anomálías conducción (reentrada)
Elevación de la presíón auricular
• Valvulopatía Mitral y Tricuspidea
• Miocardiopatía
• Hipertensión sistemica o pulmonar
• Tumor / tromobo intracardiaco
Isquemia Auricular
E. inflamatoria o infiltrativa
• Pericarditis
• Amioloidosis
• Miocarditis
• Fibrosis secundaria a l edad
Fármacos
• Alcohol
• Cafeina
Alteraciones endocrinológicas
• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
Cambios del tono autonomico
• Aumento tono Parasimpático
• Aumento tono Simpático
Tumor primario o metastático
Postoperatoria
• Cardíaca
• Pulmonar
• Esofágica
Cardiopatía congénitas
Neurológicas
• Hemorragia subaracnoidea
• ACV no hemorrágico
FA Idiopática
FA Familiar
RIESGO DE DESARROLLO DE FA
Fox C. JAMA 2004; 291:2851-2855
OBESIDAD Y RIESGO DE FA
(Curvas Kapplan-Meier)
Wang Th. JAMA 2004; 292:2471-2477
Arritmias inductoras de FA
Síndrome de WPW
TSV
Fluter auricular
FISIOPATOLOGIA DE LA FA
FA focal
Tractos de músculo auricular en venas pulmonares
Extrasístoles auriculares (P sobre T)
REMODELADO
POR ESTRÉS
ELECTRICO
REMODELADO
POR ESTRÉS
MECÁNICO
FISIOPATOLOGIA DE LA FA
Meses 
 Años
Días 
Semanas
Horas 
 Días
Segundos 
 Minutos
REMODELADO AURICULAR
CAMBIOS
METABÓLICOS
• Cambio en concentración de
Iones intracelulares.
• Cambio en la actividad Bombas y
canales
REMODELADO
ELECTRICO
• Acortamiento de los PRE
auriculares
•Disminuicón de la velocidad de
conducción auricular
HIBERNACIÓN
• Alteración funcional mecánica
reversible (tardan días o semanas
tras restablecer el RS)
Alteraciones estructurales:
REMODELADO
ANATOMICO
Fibrosis
Degeneración grasa
Dilatación de AI
5.- SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.
CAUSAS
•Frecuencia V. Rápida
•RR irregular
•Pérdida Sístole A.
•Reducción del VM y GC
•↓ del flujo coronario
CONSECUENCIAS
•Palpitaciones (reposo y esfuerzo)
•Disnea / intolerancia al esfuerzo
•Dolor torácico
•Astenia / malestar
•Mareo / síncope
•Insuficiencia cardiaca
•Déficit intelectual
•Alteraciones del sueño
SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Palpit.
Disnea
Taquicardia
mareo
Dolor T
Fatiga
Sudoración
Astenia Nerviosismo
Síncope
Nauseas
¿Cuando son relevantes los episodios de FA?
- Episodios de > 30 segundos de duración
- Episodios de < 30 segundos en las siguientes situaciones:
-Muy sintomátics
-Pacientes con S. de WPW
-En la valoración del tratamiento.
6.- EVALUACION DE LOS PACIENTES CON
FA
EVALUACIÓN BÁSICA (todos los pacientes)
Historia clínica
Exploración física
ECG
Radiografía Tórax
Analítica general
Ecocardiograma(*)
Tipo FA, Nº de crisis, Tiempo evolución,
Síntomas, Sustrato, Factores precipitantes,
medicación probada y su eficacia, etc.
Frecuencia cardiaca, Repercusión clínica,
Cardiopatía de base y su severidad,
enfermedades asociadas, Otros factores de
riesgo cardiovascular, Evaluación metabólica
Valorar función ventricular, tamaño AI, y
presencia de trombos intracavitarios.
(*) Se puede excluir a los ancianos con FA asintomáticos y en los que la exploración
permite descartar una cardiopatía orgánica
EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA (Particularizar)
Analítica
Función tiroidea,
Estudios específicos guiados por la historia clínica
Holter
Evaluación de episodios de FA asintomáticos, Valorar
frecuencia cardíaca basal / con fármacos
Prueba de
esfuerzo
Si hay sospecha de cardiopatía isquémica, Para valorar FC
durante el esfuerzo.
Ecocardiograma
transesofágico
Detección de trombos intracavitarios
Valoración de ateromatosis aórtica
Estudio
electrofisiológico
En pacientes con FA y certeza o sospecha de taquicardias
tipo Fluter auricular, T auricular, Reentrada AV o WPW para
ablación de las mismas.
En pacientes en los que se decide realizar ablación del
sustrato de la FA
Sin valor para orientar el tratamiento médico de la FA