Download Sin título de diapositiva - Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNÓSTICO E
INTERVENCIÓN EN
DROGODEPENDENCIAS
Dr. Alvaro Etcheberrigaray C.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Facultad de Medicina
Universidad de la Frontera
Temuco
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Sociedad Chilena de Salud Mental
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Sociedad Chilena de Salud Mental
Sherlock Holmes tomó su botella de la esquina de la repisa y su jeringuilla
hipodérmica de su cuidado maletín de piel...”¿Qué toca hoy?” pregunté.
“¿Morfina o cocaína?”. Él levantó lánguidamente su mirada del viejo block
de notas negro que había abierto. “Cocaína”, dijo. “Una solución al siete por
ciento. ¿Sería tan amable de preparármela?” “Por supuesto que no”, le
respondí bruscamente... Él sonrió ante mi vehemencia. “Quizás esté en lo
cierto, Watson” dijo. “Supongo que no será demasiado bueno para mi
organismo. Sin embargo, lo encuentro tan estimulante, clarifica tanto mi
mente que su efecto pernicioso es una cuestión de breves momentos.”
“ Reflexione!” le dije con seriedad. “Tenga en cuenta el coste! Puede que su
cerebro esté despierto y excitado, pero es un estado patológico y enfermizo
que conlleva un aumento de cambios en los tejidos y puede, como mínimo,
llevarle a un estado de debilidad permanente. Conoce también la nube que
se cierne posteriormente sobre usted. Seguramente este juego a duras
penas compensa. ¿Por qué sólo por un simple placer pasajero se arriesga
a la pérdida de los grandes poderes con que ha sido dotado?”
“ ...Porque detesto la sórdida rutina de la existencia. Ansío la exaltación
mental...”
A. Conan Doyle, El signo de Cuatro 3
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TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS
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Sociedad Chilena de Salud Mental
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SUSTANCIAS

Incluye los trastornos relacionados con la
ingesta de:

1.Una droga de abuso (incluyendo el alcohol)

2. Efectos secundarios de un medicamento

3. Exposición a tóxicos
5
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CLASES DE SUSTANCIAS







Alcohol
alucinógenos
anfetaminas
cafeína
cannabis
cocaína
fenciclidina




inhalantes
Nicotina
opióides
hipnóticos y
ansiolíticos
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN






Oral (absorbidas por el tracto gastrointestinal)
Masticable (absorbidas por la mucosa de la
boca)
Inyectable (EV, IM)
Rectal
Por medio de parches en la piel
Inhalatoria
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SUSTANCIAS

Trastorno por consumo
de sustancias:
– Dependencia
– Abuso

Trastornos inducidos por sustancias
– Intoxicación
– Abstinencia
– Delirium
– Demencia
– T. Amnésico
– T. Psicótico
– T. Ánimo
– T. Ansiedad
– Disf. Sexual
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– T. sueño
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SUSTANCIAS
CAUSA
T. POR CONSUMO:
CONSUMO DE
DROGAS
T. INDUCIDOS:
CONSUMO DE
DROGAS
EFECTO
CONSUMO DE
DROGAS
(incremento
motivación por
el consumo)
T. PSICÓTICO
(delirio,
alucinaciones)
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SUSTANCIAS

En los T. por consumo, el efecto inducido por la
sustancia pertenece a la misma categoría de
fenómenos que la causa. Ocurre un dramático
aumento de la motivación para consumir otra vez. El
paciente es el sujeto y el objeto de este trastorno.

En los T. Inducidos se altera el sustrato biológico de
una función psíquica (conciencia, memoria,
percepción, juicio, ánimo, sexualidad, sueño)
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CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA
DE SUSTANCIAS DSM- IV







1. Tolerancia
2. Abstinencia
3.La sustancia es tomada frecuentemente en cantidades
mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente
se pretendía
4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o
interrumpir el uso de la sustancia
5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la
obtención de la sustancia
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas debido al uso de la sustancia
7. Uso continuo a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes
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CODIFICACIÓN DEL CURSO DE LA
DEPENDENCIA DSM- IV







Remisión total temprana
Remisión parcial temprana
Remisión total sostenida
Remisión parcial sostenida
En terapéutica con agonistas
En entorno controlado
Leve/moderado/grave
– Especificar si:
– Con dependencia fisiológica: Signos de tolerancia o
abstinencia
– Sin dependencia fisiológica: No hay signos de tolerancia o
abstinencia
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CRITERIOS PARA EL ABUSO DE
SUSTANCIAS DSM- IV




1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al
incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela
o casa
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones
en las que hacerlo es físicamente peligroso
3. Problemas legales repetidos relacionados con la
sustancia
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de
tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia
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CRITERIOS PARA LA INTOXICACIÓN
POR SUSTANCIAS DSM- IV



Presencia de un síndrome reversible específico de
una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su
exposición)
Cambios psicológicos o comportamentales
desadaptativos clínicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el SNC, que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo
después
Los síntomas no se deben a una enfermedad médica
y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental
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CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA
DE SUSTANCIAS DSM- IV

Presencia de un sindrome específico de una sustancia
debido al cese o reducción de su consumo
prolongado y en grandes cantidades

El sindrome específico de la sustancia causa un
malestar clínicamente significativo o un deterioro de
la actividad laboral y social o en otras áreas
importantes de la actividad del individuo

Los síntomas no se deben a una enfermedad médica
y no se explican mejor por la presencia de otro
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trastorno mental
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DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS A LA
CLASE DE SUSTANCIAS
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DEFINICIÓN DEL SINDROME DE
DEPENDENCIA SEGÚN LA CIE-10

“ Se trata de un patrón de fenómenos fisiológicos,
comportamentales y cognitivos en que el consumo de
una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad
más alta para un individuo que cualquier otro tipo de
los comportamientos que tuvieron en el pasado un
valor más elevado. La manifestación característica del
sindrome de dependencia es el deseo (a menudo
fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas”
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SINDROME DE DEPENDENCIA
SEGÚN EL MANUAL DE LA CIE-10




1. Deseo intenso o vivencia de la compulsión a
consumir drogas (presión interior/resistencia al acto)
2. El paciente además tiene conciencia subjetiva de
una disminución de la capacidad para controlar el
consumo de drogas. Así tiene una marcada
tendencia a consumir la sustancia en cantidades
superiores a las inicialmente proyectadas o bien lo
hace durante un tiempo muy superior al que había
previsto
3. El sujeto sufre sindrome de abstinencia
4. El paciente presenta tolerancia para la sustancia
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SINDROME DE DEPENDENCIA
SEGÚN EL MANUAL DE LA CIE-10
(continuación)

5. En la dependencia se produce además un
abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversiones a favor del consumo de la sustancia.
Globalmente la dependencia se expande
progresivamente por todo el marco vital del
individuo y cada vez le ocupa más tiempo

6. Otro aspecto muy importante es que se persiste
en el consumo aun cuando ya sean evidentes las
consecuencias perjudiciales de esta práctica
20
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MECANISMOS POR LOS QUE SE POTENCIA
EL DESEO DE CONSUMIR DROGAS

1. Biológicos:
– abstinencia
– tolerancia
– intoxicación (también respecto a otras drogas)

2. Cognitivos:
– sindromes de abstinencia condicionados (Wikler)
– respuesta compensatoria (Siegel)
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FUNCIONES CONATIVAS Y CONDUCTAS
EN LA DROGODEPENDENCIA
CONTROL DE IMPULSOS
DESEO
A
CONDUCTAS DE
APROXIMACIÓN
(EXPOSICIÓN)
CONDUCTAS DE
EJECUCIÓN
B
OBTENCIÓN
DEL EFECTO
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FUNCIONES CONATIVAS EN EL SINDROME DE
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
A
B
DESEO:
- de predominio
-mecanismo fundamental
-concepto más relacionado
-finalidad principal
Empuje interno
Biológico
Necesidad
Alivio de tensión
Arrastre externo
Cognitivo
Tentación
Obtención de placer
VIVENCIA:
Estado afectivo:
Control de impulsos:
OBSESIÓN
Sentimiento
Constante
IMPULSIÓN
Emoción
Crítico
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FACTORES DE RIESGO EN ADICCIÓN
Co- morbilidad
psiq.
individuo
Genética (polimorfismo de
acetilación)
Experiencia previa
propensión al riesgo
metabolizadores lentos y
rápidos
ambiente
droga
social
actitud cultural
oportunidad de empleo
disponibilidad de otras distracciones
actividad intrínseca
disponibilidad
costo
potencia
efecto reforzador
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FACTORES DE RIESGO EN ADICCIÓN



Las variables relacionadas con la sustancia incluyen
las propiedades gratificantes, el patrón de tolerancia,
su coste y disponibilidad, el patrón de abstinencia, la
vía de administración y la velocidad de actuación
Las variables relacionadas con el individuo incluyen el
metabolismo y la sensibilidad a las sustancias, el
bienestar general a nivel mental y emocional y la
capacidad de respuesta al estrés
Las variables ambientales incluyen la influencia de los
compañeros así como respuestas ambientales
condicionadas
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Sociedad Chilena de Salud Mental
¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES
HUMANOS?
26
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¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES
HUMANOS?




La conducta de búsqueda de drogas, necesidad de repetir
su autoadministración actúa sobre sistemas de
recompensa involucrados en la supervivencia
se modifica el metabolismo cerebral alterando el
comportamiento
El consumo de droga origina alteraciones de las funciones
cerebrales
El comportamiento de búsqueda depende de una serie de
propiedades inherentes a las drogas: refuerzo positivo/
refuerzo negativo
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¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES
HUMANOS?



Los sistemas de recompensa mantienen la vida y
evitan que las actividades vitales se conviertan en
aburridas. Están constituidos por vías
dopaminérgicas: Haz proscencefálico medial que une
núcleo accumbens (estriado ventral) con área
tegmental ventral
El núcleo accumbens convierte señales recibidas del
sistema límbico (emociones) en acciones
motivacionales: deseo/compulsión
Las drogas adictivas producen liberación de
dopamina en el n. accumbens
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¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES
HUMANOS?

Existiría una variabilidad interindividual del sistema
dopaminérgico: predisposición con base genética
polimórfica

Los reforzadores naturales acceden por vías
sensoriales, las drogas lo hacen directamente. Existe
la búsqueda de placer de una manera rápida que no
represente un excesivo coste vital
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CIRCUITOS DE RECOMPENSA

Olds y Milner 1954
– Descripción de vías cerebrales específicas para la
recompensa
– Auto-estimulación eléctrica intracraneal (AEIC)
– Sistemas neurales implicados en el refuerzo y la motivación
– Haz proscencefálico medial que conecta núcleo accumbens
con ATV

Refuerzo (+): 1980
– Jane Stewart
– Roy Wise

Refuerzo (-)
– Wikler 1948
– Koob- Solomon 1988
30
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CIRCUITOS DE
RECOMPENSA
31
Sociedad Chilena de Salud Mental
CIRCUITOS DE RECOMPENSA
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Sociedad Chilena de Salud Mental
RELEVANCIA DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO
EN LA GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE
CONDUCTAS ADICTIVAS




El sist. De N.T Dopaminérgica es el principal sustrato
neuroquímico de los circuitos cerebrales específicos
que mediatizan la recompensa
Las sustancias psicoactivas (reforzadores +) facilitan
la transmisión dopaminérgica (agudo) y
supersensibilizan receptores dopaminérgicos
(crónico)
La administración de fármacos agonistas DA facilita la
conducta de AEIC y la de antagonistas la bloquea
Lesiones selectivas vías DA disminuye AEIC
(6-OHDA)
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Sociedad Chilena de Salud Mental
¿LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?

¿Por qué de todas las personas que prueban una
droga sólo una pequeña parte se convierte en adicto?

¿Es posible que algunas personas estén
predispuestas o sean especialmente vulnerables?

¿Es posible que algunas personas adictas puedan
tener un sistema de recompensa químicamente
anormal por lo que tratan de compensarse usando
drogas que estimulen este sistema?
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Sociedad Chilena de Salud Mental
¿LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?



Hipótesis de la automedicación de Khantzian:
Conocer cuales son los factores personales y
ambientales responsables de que determinados
individuos inicien y mantengan conductas
compulsivas de consumo
Sindrome de deficiencia de recompensa de Blum:
Existiría un desequilibrio químico en el normal
proceso de producción de placer frente a estímulos
naturales (cascada de la recompensa)
Concepto de umbral: El cerebro busca la recompensa
y siente satisfacción o carencia según se encuentre
por encima o por debajo del umbral
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MODELO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA
DEPENDENCIA SEGÚN I. STOLERMAN
Conducta de búsqueda
de la sustancia
Efectos aversivos
de las sustancias
Efecto
positivo
(euforia)
Estímulos condicionados
a los efectos de
las sustancias
Efectos discriminativos
de las sustancias
(señales)
Efectos de las sustancias
que actúan como refuerzos
positivos
Reducción
de la ansiedad
Mejora de
las funciones
Contexto social
y cultural
Mecanismos
conductuales
Variables
moduladoras
Mecanismos
neurales
Alivio de la
abstinencia
Monoaminas
Factores
genéticos
Neuropéptidos
Aminoácidos
exitatorios e
inhibitorios
Historia
conductual
Historia
farmacológica
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EL ESTIGMA Y LA
MARGINALIZACIÓN
La eficacia terapéutica es inversamente
proporcional al grado de marginalización
de la enfermedad
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Sociedad Chilena de Salud Mental
LA ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE
SUFRE UNA ADICCIÓN


¿Qué actitud adoptar ante un
comportamiento patológico que ha sido
decidido libremente?
Se debe mantener el rol profesional porque
cuando existe un trastorno adictivo, tal
decisión ya no es totalmente libre
38
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MODELO MÉDICO/MODELO MORAL

Los trastornos relacionados con el
consumo de sustancias no encajan
fácilmente con el modelo médico
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MODELO MÉDICO/MODELO MORAL

Argumentos modelo
moral:
– Comportamiento
intencional
– Comportamiento
antisocial
– El placer: La
psicofarmacología de las
drogas es la
psicofarmacología del
placer

Argumentos modelo
médico:
– El deseo y motivación:
imprescindibles para la
continuidad de la vida y
la especie
– Manifestaciones
fisiológicas
(tolerancia/abstinencia),
comportamentales
(búsqueda) y
cognoscitivas
(aprendizaje, memoria)
– Prioridad y progresión 40
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERVENCIÓN DESDE LA
ATENCIÓN PRIMARIA

Dificultades:
– Gravedad
– Comportamiento autodestructivo
– Reacción emocional de la familia
– Escasa disposición del paciente
– Reacción ambivalente del paciente
(renuncia al placer y no al dolor)
– Debe ser considerado un cuadro crónico
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INTERVENCIÓN DESDE LA
ATENCIÓN PRIMARIA

Funciones básicas
– Identificación de la demanda
– Medición y valoración del consumo y
complicaciones
– Información a los pacientes sobre la alteración,
riesgos y posibilidad de tratamiento
– Prevención de complicaciones
– Tratamiento de las complicaciones somáticas,
psicológicas y sociales
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

OBJETIVOS:
– Motivar y enganchar al paciente
– Relación terapéutica de ayuda
– Lograr abstinencia o reducción de uso de sustancias
(establecer metas parciales)
– Reducción y prevención de recaídas: objetivo a largo plazo.
En los casos graves, distanciar las recaídas puede ser el
mejor resultado (reducción de daño)
– Mejorar el funcionamiento psicosocial y calidad de vida.
Logros vitales que hagan menos atractiva la vida de
consumidor
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

ASPECTOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO:
– Los pacientes tienen una enfermedad
crónica en común, la dependencia, pero
muchos otros aspectos diferentes
44
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

ETAPAS DEL TRATAMIENTO:
– Motivación al cambio: Primeras etapas del
proceso
– Prevención de recaídas: Mantención de los
logros en el largo plazo
45
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

Enganche motivacional inicial: Reconocer los aspectos
motivacionales que trajeron al individuo a la primera
entrevista

Modelo del proceso de cambio: Prochaska y Di Clemente
– Fase pre-contemplativa
– Contemplativa
– Decisión y acción
– Mantención
– Recaída/caída
46
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

Entrevista motivacional: Bill Miller
– Expresar empatía
– Desarrollar las discrepancias
– Evitar discusiones argumentacionales
– No etiquetar al paciente inmediatamente
– “Rodar” con la resistencia
– Apoyar la autoeficacia
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
– Tratamiento de la intoxicación
– Tratamiento del síndrome de privación
– Tratamiento de manejo o reducción del
deseo o “craving”
48
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA
DE SUSTANCIAS

TRATAMIENTO DE LA CO-MORBILIDAD
PSIQUIÁTRICA (Diagnóstico dual)
– Evaluación y diagnóstico
– Historia de consumo de sustancias
– Relación temporal entre la sustancia y la
patología psiquiátrica
– Evaluación neuropsicológica
– Test de detección de drogas
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CO-MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

DIAGNÓSTICO DUAL:
– Co- morbilidad entre un trastorno por consumo de
sustancias y otro trastorno mental. Incluye todas
las posibles relaciones entre ambas entidades
nosológicas
– La presencia de un T. Mental es uno de los
factores de mayor riesgo para presentar
adicionalmente un T. por consumo de sustancias y
viceversa
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Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

Terapias cognitivo-conductuales:
– Prevención de recaídas: las conductas de
dependencia consisten de un sobreentrenamiento
en patrones de hábitos mal adaptativos con
estrategias de enfrentamiento mal adapatativas.
Debe desarrollarse el autocontrol y autoeficacia.
Los objetivos consisten en otorgar destrezas para
identificar, anticipar, evitar y/o manejar situaciones
de alto riesgo
51
Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

Terapias cognitivo-conductuales:
– Situaciones de alto riesgo:


Situaciones intrapersonales: Estados
emocionales y fisiológicos negativos, estados
emocionales positivos, prueba de control de
control personal
Situaciones interpersonales: Conflictos
interpersonales, presión social, estados
emocionales positivos
– Cambio de estilo de vida
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Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

Terapias psicodinámicas e interpersonales

Terapia de familia

Terapias de grupo

Grupos de autoayuda

Seguimiento
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Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCEPTO DE REDUCCIÓN DE
DAÑO

Surge en respuesta a dos factores de presión
concretos:
– El problema de la infección por VIH
– La sospecha creciente de que las estrategias
adoptadas para tratar el consumo de drogas no
mejoraban sino que exacerbaban el problema


Es una política que da prioridad a disminuir
los efectos negativos del uso de drogas
Es la principal alternativa a los enfoques
basados en la abstinencia
54
Sociedad Chilena de Salud Mental
EXÁMENES DE LABORATORIO

Exámenes generales:
– Sanguíneos: Hemograma, perfil bioquímico,
pruebas hepáticas, perfil lipídico, perfil
tiroideo, VDRL, VIH, hepatitis B y C
– Instrumentales: ECG, Rx tórax, EEG, TAC
encéfalo, SPECT encéfalo

Detección de metabolitos de droga
55
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SPECT ENCÉFALO
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Sociedad Chilena de Salud Mental
DETECCIÓN DE METABOLITOS DE
DROGA

DROGA


Anfetamina
BZP
Cocaína
Codeína
Marihuana
Metanfetamina











TIEMPO DE DETECCIÓN
EN ORINA
2-4 días
hasta 30 días
1-3 días
1-3 días
1-3 días/ hasta 30 días
2-4 días
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Sociedad Chilena de Salud Mental
FASES DE TRATAMIENTO

Fase I: Inicial o de privación. Dura de 1-30 días

Fase II: Intermedia o de prolongación de la
abstinencia. Primeros 6-11 meses de
abstinencia

Fase III: Tardía o de rehabilitación integral.
Desde los 12 meses en adelante, por 2 o más
años
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Sociedad Chilena de Salud Mental
GENÉSIS Y MANTENIMIENTO DE LAS
CONDUCTAS ADICTIVAS EN EL HOMBRE

Es obvia la multifactorialidad: factores
sociales, económicos, educacionales, pero el
hecho de que animales de laboratorio, en que
estas variables son poco relevantes, se
autoadministran la mayoría de las drogas,
sugiere claramente la existencia de un
sustrato neurobiológico en la etiología de los
procesos de dependencia de sustancias
químicas.
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