Download crisis y referencias - Salud Mental Interdisciplinaria

ANALISIS DEL PROCESO
DE REFERENCIA
EQUIPO DE SALUD MENTAL
CLINICA DR.CARLOS DURAN
Contenidos

Concepto salud / enfermedad mental
 Crisis / emergencia
 Intervención en crisis
 Modelo epidemiológico de Goldberg & Huxley
 Criterios de referencia
Salud
Concepto de salud mental




Bienestar;
Adaptación social
Variables culturales
Individualización de la responsabilidad de
enfermar
Enfermedad
Concepto de trastorno mental




Interrelación entorno – sujeto
Recursos:
• de salud
• Sociales
• Comunitarios
Categorías diagnósticas
Nada homogéneas;
Gravedad variable;
Etiología imprecisa
Datos epidemiológicos



7-23% morbilidad anual
20% países desarrollados (OMS)
1 cada 5 en los 6 meses previos
CRISIS - EMERGENCIA

Una respuesta a eventos traumáticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan &
Sadock 1991)

Punto de cambio (Webster dictionary)

No siempre una crisis psicológica es una emergencia; así como no
siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis
psicológica

Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho
imprevisto

Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia
se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación

Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervención
inmediata
CRISIS
•Ansiedad
•Tension
• 1a. fase
•2a. fase
Reacciones
adaptativas
Mejor condición
mental
Movilización de
recursos personales
•Mecanismos
de solución
Desadapatación
dolor
Equilibrio emocional
Deterioro
Síntomas psiquiatricos
La realidad:
 ¿ Quién define la emergencia ?
 ¿ Quién solicita la intervención ?
A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo”
(crisis aguda ansiedad)
y nosotros no estamos “de acuerdo”
(crisis hipocondriaca)
A veces la familia y el paciente no está de acuerdo
(y nosotros?)
A veces nosotros y si el paciente (y/o su familia) no
“está de acuerdo” lo/s persuadimos?
Emergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervención inmediata
Muchos problemas que
frecuentemente se unen
Muchas personas
involucradas
Alto nivel emocional y de
conflictos (paciente, familia,
y personal de salud)
EMERGENCIA
Gran importancia desde
el punto de vista subjetivo
de todos los que participan
Definición imprecisa de
• Los papeles
• Los problemas
• Lo que podemos hacer
CONCEPCIONES DE LA CRISIS
Crisis como maduración
Recolección A través de la escucha del
de
paciente cuyo punto de vista es
información fundamental.
Interés centrado principalmente
sobre los hechos actuales, las
condiciones existenciales, y las
relaciones significativas del
paciente
Síntomas
Crisis como enfermedad
A través de una entrevista para
confrontar la información
dada por el paciente con la de
los familiares para establecer
el grado de divergencia y la
magnitud del cambio. Se
elabora la historia clinica
Son signos de malestar, pero Son la manifestación de la
también constituyen defensas del enfermedad y hay que
paciente.
abatirlos en el menor tiempo
posible
Teoría general de sistemas

Persona como un sistema conformado de varios
subsistemas (Lazarus, 2000)






Familia como sistema






Conductual
Afectivo
Somático
Interpersonal
Cognoscitivo
Estructura
Mitología
Habilidades para la negociación
Autonomía
Afectos familiares
Entorno
Enfoque multimodal
Modalidad
Sistema
Variables / subsistemas
Conductual
Patrones para el trabajo, juego ocio, ejercicio, dieta (habitos),
conducta sexual, sueño, uso de drogas o tabaco. Presencia de
suicidio homicidio o actos agresivos
Afectivo
Sentimientos sobre cualesquiera de las conductas expresadas
arriba. ¿encubiertos o manifiestos? Ansiedad, cólera, felicidad,
depresión. Capacidad para incidir en las circunstancias de la vida
Somático
Funcionamiento físico general, salud. Tics, cefaleas, síntomas
gastrointestinales y otros somáticos. Estado general de
relajamiento/ tensión
Interpersonal
Relaciones con la familia, amigos, vecinos compañeros de trabajo.
Papel asumido con amigos íntimos. Modo en al resolución del
conflicto (asertivo, agresivo, pasivo). Estilo interpersonal
Cognoscitivo
Autoimagen, objetivos en al vida y razones para su validez,
presencia de: sobregeneralizaciones, catastrófismo, delirios, ideas
de referencia; actitudes (positivas/negativas) hacia la vida
ENTORNO
Microsistema
Familia y grupo social
inmediato
Exosistema
Estructura social de la
Comunidad (trabajo,vecinos)
Macrosistema
Valores culturales,
sistemas de creencias,
Bronfenbrenner (1979)
Un modelo para la intervención
• Proceso (lo que se dice y hace) ≠ efecto (lo que pasa con el paciente)
METAS
Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964)
Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980)
SUB-METAS
• Apoyo
• Reducir mortalidad
• Enlace con fuentes de asistencia
• 5 COMPONENTES de los PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS
Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976
1.
2.
3.
4.
5.
Contacto psicológico
Análisis de las dimensiones del problema
Posibles soluciones
Asistencia en la ejecución de pasos concretos
Seguimiento para verificar el progreso
1. Contacto psicológico
Objetivo
Comportamiento
Que el paciente se sienta terapéutico
comprendido, aceptado,
Apoyado
Invitar al paciente a hablar
Reducir la intensidad del
Aturdimiento emocional
Escuchar los hechos y sentimientos
Declaraciones empáticas
Reactivar las capacidades de resolución de pro- Interés por comunicarse
blemas
2. Análisis de las dimensiones del problema
Objetivo
Comportamiento
terapéutico
Indagar acerca de:
Pasado inmediato:
Orden jerárquico
Incidente que precipitó la crisis
Funcionamiento (CASIC)
Presente
Necesidades inmediatas Recursos personales (internos)
Recursos sociales (externos)
Necesidades posteriores Funcionamiento (CASIC)
Futuro inmediato
Decisiones inminentes
(esta noche, próximos días)
3. Análisis de posibles soluciones
Objetivo
Identificar una o más
soluciones para las:
Comportamiento
terapéutico
Qué es lo que el paciente ha
intentado hasta ahora
Examinar que puede o
necesidades inmediatas podría hacer ahora
y
Proponer nuevas opciones:
necesidades posteriores • Un nuevo comportamiento; redefiNición del problema; asistencia externa
(un tercero); cambio ambiental.
4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos
Objetivo
Ejecutar soluciones inmediatas acordes
con necesidades inmediatas
Comportamiento terapéutico
a) Actitud facilitadora
“Hablamos” y “tu actuas”
b) Actitud directiva
“Hablamos” y
“yo puedo actuar en tu
beneficio”
5. Seguimiento
Objetivo
Asegurar la retroalimentación de:
Comportamiento
terapéutico
(sub-metas)
Información
• Apoyo
• Redución de mortalidad
• Enlace con fuentes de
asistencia
Procedimientos para el
Seguimiento
Acuerdo para re-contactar
Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley
atención primaria como puerta de entrada del sistema
(tasa de prevalencia x 1000 adultos)
Nivel 5
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
6
17
140 «conspicua»
230 morbilidad
250
prevalencia anual
Pacientes internados
4º filtro Decisión de internar
3r filtro Decisión de referir a psiq.
2º filtro Detección del trastorno
1r filtro Decisión de
consultar al médico general
Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley
atención primaria como puerta de entrada del sistema
Nivel 5
Nivel 4
Nivel 3
Pacientes internados en servicios psiquiátricos
Morbilidad en servicios especializados
Referencia
Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)
Capacidad de detección
Nivel 2
Nivel 1
Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)
la comunidad
Decisión de consultar
Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley
atención primaria como puerta de entrada del sistema
Prevalencia vida (n=21.425)
Excluye niños, adolescentes,
inmigrantes (ESEMeD 2008)
Hombres
Nivel 5 Cualquier trastorno
6 mental
Distrito
Nivel
4
Cualquier trastorno del estado de
Población total
ánimo
17
(2000)
21.6
%
2.7
9.5
Cualquier trastorno de ansiedad
9.5
Catedral
Cualquier trastorno por consumo
15.341
de OH
414
Zapote
Depresión mayor 20.753
560
8.9
21.724
587
Nivel 3
San Francisco
Nivel 2
San Sebastián
total
Nivel 1
140 «conspicua»
230 morbilidad
Distimia
9.3
2.6
Mujeres
TOTAL (%)
28.1
Pacientes
internados
25
%
4º
10.3
18.2
14.0
filtro Decisión de internar
18.2
Depresión
mayor
Promedio
1.4
5.2
3r 1.580
filtro
Decisión
997 de referir a psiq.
2.138
16.5
1.349
2.238
1.412
12.8
2º filtro5.6 Detección del
4.1 trastorno
43.245
1.168
4.454
2.811
Fobia específica 101.063
4.9
2.729
10.3
10.410
6.569
250
13.6
7.7
Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley
atención primaria como puerta de entrada del sistema
(tasa de prevalencia x 1000 adultos)
Cuidados psiquiátricos (Horwitz 1996)
•
Raza no blanca
•
Bajo nivel educativo
•
Ancianos
•
Sexo masculino < probabilidad
•
•
•
•
Raza blanca
Alto nivel educativo
Jóvenes o mediana edad
Sexo femenino > probabilidad
Williams & Wilkinson (1990)
Severidad del problema
Propensión individual hacia la búsqueda de ayuda
La accesibilidad de los servicios
Disponibilidad de recursos alternativos
Conducta de enfermedad (Mechanic 1968)
• ¿Qué pasa?
•
Muñoz & Crespo (1981)
• Interpretación
•
59% de las personas con síntomas psiquiátricos (según el
• Entorno significativo PSE) no habían consultado nunca
Nivel 1
250
prevalencia anual
1r filtro Decisión de
consultar al médico general
Modelo epidemiológico de Golberg & Huxley
atención primaria como puerta de entrada del sistema
Caso psiquiátrico
• Ausencia de marcadores (biológicos u otros)
• Criterios objetivos
•
•
•
•
•
•
•
Nivel 3
Copeland (1981)
¿Un caso para qué?
¿A efectos de que intervención concreta?
¿Con que objetivos?
¿En que contexto?
Es un caso apto para tratamiento?
¿Un caso para quién?
Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)
Capacidad de detección
Nivel 2
Nivel 1
Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)
la
• Severidad de los síntomas
• Patrón de los síntomas presentes
comunidad
consultar
• Ruptura deDecisión
mecanismos de
de adaptación
habituales
• Conducta activa de búsqueda de ayuda
Relaciones
Enfermedad médica – trastorno mental
1.
•
•
•
Enfermedad médica + trastorno mental secundario a la misma
Todos los síntomas somáticos pueden ser atribuidos a la enfermedad médica
El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los síntomas físicos
El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad médica
2. Enfermedad médica + trastorno mental
• El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra
3.
•
•
•
•
Trastornos somatoformes
El paciente consulta por síntomas físicos
El paciente atribuye sus problemas a los síntomas físicos
Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental
El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los síntomas físicos
4. Trastornos mentales «puros»
• El paciente no presenta ningún síntoma físico
• O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psíquico
Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes
con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo.
N=2.552 (Wells y cols; 1988)
No.
Trastornos
mentales (%)
1.711
17.5
Artritis
417
25.3
Cáncer
38
30.3
Diabetes
114
22.7
Cardiopatía
140
34.6
Hipertensión
291
22.4
Enfermedad pulmonar crónica
127
30.9
37
37.5
148
25.8
Enfermedad médica
Ninguna
Procesos neurológicos
Discapacidad física
CASO No.1
I DATOS GENERALES:
38 años
Maestra
Unión Libre desde hace 18 años
Licenciatura en Educación Primaria
Universitaria completa
San José, Paso Ancho(zona urbana)
III Motivo de consulta
La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresándole al médico
tratante que “Desde hace más de un mes tengo mucha
tristeza, no duermo, estoy
muy cansada, todo se me olvida, estoy sin ánimo, nada me motiva, sólo mis hijos.
Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni bañarme. Lo que
quiero es cerrar los ojos… Además refiere desde hace varios días presentar
dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores
intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora
fácilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada
En la consulta la Sra
le expresa al médico tener algunos problemas con el
esposo, ya que es “un poco machista y muy explosivo. El más de una vez me
ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera
sido por mi mamá no estuviera viva, no se le puede contradecir nada porque
se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe…”
Caso
Problema de SM
No
Tx
familia
Terapia de
pareja
Boleta
VIF
Sí
Fármacos
Referencia
Trabajo Social
Terapia para
cónyuge
Referencia
Psicología
Referencia
Psiquiatría
Fortalezas
Debilidades
Claridad en la conceptualización del problema
• Múltiples referencias
intervención
con tratamiento
farmacológico
•Se
Seinicia
desconoce
el responsable
de la intervención
de servicio
variado
equipode
decada
saluddisciplina
mental
•Expectativas
Desconocimiento
de la oferta
dedel
servicios
• Inadecuada orientación a la usuaria sobre los recursos disponibles
Tx grupo
Psicol
T. Soc
Caso 1
VIF – DEPRESIÓN
PROPUESTA
Problema de SM
No
Sí
Boletas de
notificación
Tx
Farmacológico
Medicina General
Aplicar Zung
Citas de
Seguimiento
No
respuesta
Referencia
Psicología
Respuesta
favorable
Ref. a Trabajo
Social
Valorac. Riesgo
Interv: Individual,
grupal, familiar.
Respuesta
favorable
Contrarreferencia
Primer Nivel
CRITERIOS DE
REFERENCIA AL EQUIPO
DE SALUD MENTAL
SITUACIÓN
Depresión en
personas
adultas
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA
Adultos / as:
Depresión reactiva:
Leve / moderada
Sin antecedente de trastorno
psiquiátrico previo.
Adultos / as:
Depresión moderada / severa,
Ideación suicida ,valorar riesgo
Trastorno del sueño,
Antecedente de episodios depresivos
previos (trastornos depresivos
recurrentes).Atención psiquiátrica previa
T rastornos
relacionados con el
estrés y la ansiedad
Trastornos
psicóticos
Adultos / as que presentan fobias,
obsesiones, compulsiones, síntomas
de ansiedad generalizada.
Alteraciones de pensamiento,
sensoperceptivas y/o
comportamentales
Psicología
Psiquiatría
Psicología
Psiquiatría
Secuelas de Abuso
Sexual en Adultos /
as y en niños / as
 Adultos/as con antecedente
o en situación de abuso
sexual, que afecta en la
actualidad el
funcionamiento de la
persona.
 Padres, Madres o
encargados de niños/as
abusados sexualmente
 Adultos /as con
antecedentes de abuso
sexual diagnostico
concomitante con
Trastorno de Personalidad,
disfunción sexual
 Niños y niñas abusadas
sexualmente
Intervención en
crisis
Intervención individual, familiar,
grupal y contextual en proceso
de crisis.
Trabajo
Social
Psicología
Trabajo
Social
Adicciones
Problemas relacionados con el
uso/abuso de substancias + trast Psiq.
Relaciones de codependencia de
familiares de alcohólicos y adictos
Niños/as y
adolescentes en
riesgo
Niños/as con trastornos del
desarrollo
Adolescentes con tamizaje
de alto riesgo.
Psiquiatría
Psicología
–
Clínica de
Trastornos
Comisión de
Adolescentes
(Psiquiatría– Psicología–
Trabajo Social)
GRACIAS
• No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros.
• No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas.
• No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación
crítica.
• No todas las personas están preparadas para recibir apoyo
psicológico en un mismo momento.