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Coagulopatía por Warfarina:
Epidemiología
Efecto secundario mas grave en el tratamiento de
pacientes con terapia de anticoagulantes orales
(llamada AVK).
En Suecia se usa comúnmente Warfarina que se
estima será utilizada en aproximadamente 1,5
personas por cada 100 habitantes.
1,3% se verán afectados cada año por complicaciones
hemorrágicas graves.
Indicaciones de terapia con
Warfarina
Las indicaciones mas comunes para el tratamiento con
Warfarina en Suecia son:
50 – 60% fibrilación auricular.
20 – 25% tromboembolismo venoso (TEV).
10 – 15% de prótesis mecánica de válvula cardiaca.
5% en otros.
El numero de pacientes tratados con Warfarina en Suecia
aumenta de 5 – 10% al año.
Una persona sana que no esta siendo tratada con
Warfarina tiene un INR < 1.2.
El intervalo terapéutico que se recomienda comúnmente:
INR de 2,0-3,0.
Factores que aumentan el
riesgo de sangrado
Alternativas de tratamiento para
la reversión
Interrumpir el tratamiento AVK.
Vitamina K.
Concentrado
(CCP).
Plasma.
de
Complejo
de
Protrombina
Características del Complejo
Protombinico (OCTAPLEX)
Comparación en CCP
(OCTAPLEX) y PFC
Reversión del efecto de la Warfarina
en emergencia
El sangrado mayor es definido por la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) de la
siguiente manera:
Hemorragia fatal.
Sangrado sintomático en un área critica u órgano, tales
como sangrado intracraneal, sangrado intrarraquídeo,
sangrado intraocular, sangrado del retro peritoneo,
sangrado intra articular o pericardio o intramuscular con
síndrome de compartimiento.
El sangrado que provoca una caída de Hb de 2.0g/L o
mas, o una transfusión de sangre de dos o mas unidades.
Objetivos de la reversión
La reversión inmediata del efecto de la Warfarina se
requiere en el caso de hemorragias graves en órganos
vitales, así como en el caso de una cirugía de
emergencia.
Generalmente es necesario que el INR descienda
por debajo de 1,5 para que la hemorragia pare.
En las indicaciones suecas e internacionales se
recomienda el uso de CCP como primera elección para
el tratamiento de sangrado grave con terapia
coadyuvante de vitamina K intravenosa.
Principio de tratamiento para la reversión
del efecto AVK en caso de sangrado
masivo y vitamina K
Algoritmo de tratamiento –
objetivo: INR < 1.5
Coagulopatía y
Hepatopatía
Coagulopatía por hepatopatía
Generalidades:
Las enfermedades hepáticas son frecuentemente
asociadas con defectos funcionales: coagulación,
plaquetas y fibrinólisis.
Las severidad de estas coagulopatías
correlaciones con el grado de daño hepático.
se
 hay incremento del riesgo de sangrado
operatorio incluido biopsia hepática.
peri
La tasa de sangrado: 0,7 a 1,5 %.
El plasma fresco congelado (PFC) es menos
efectivo
que
el
concentrado
de
Complejo
Protrombínico (CCP) en la corrección inmediata del
defecto hemostático.
Generalidades:
El efecto de la vitamina K es retardado por varias horas,
impredecible y además limitado en pacientes con
hepatopatía.
El CCP contiene la mayoría de los factores de
coagulación que están deficientes en una hepatopatía.
Trombocitopenia asociada a enfermedad hepática grave:
33% de los casos de cirrosis. Es moderada 100.000 a
150.000.
Evaluación del paciente con
hepatopatía y riesgo peri operatorio
1. Según clasificación de Child – Pugh: mortalidad.
Child A: 2 – 5%
Child B: 10%
Child C: 50%
2. Exámenes auxiliares:
Transaminasas
Bilirrubinas
Proteínas séricas totales y fraccionadas
Hemograma completo – plaquetas
TP - TTPA – Fibrinógeno – Tiempo de sangría, producto de
degradación de fibrinógeno y dímero – D.
Tratamiento
Corrección de los factores de coagulación:
1. Una UI de CCP por kg de peso incrementa el valor de
QUICK en 1%.
2. Quick = TP promedio de laboratorio / por el TP del
paciente por 100.
3. Valor de Quick 100%: para operaciones con alto riesgo
de sangrado y sangrado severo.
4. Alternativas PFC: dosis de 15 – 20 ml/kg peso.
Recomendaciones de los intervalos
de INR de algunas intervenciones
Corrección de la Trombocitopenia:
Procedimientos invasivos:
1. Transfundir un concentrado de plaquetas por aferesis o 5
unidades de plaquetas convencionales si el recuento
plaquetario es < de 50.000.
Cirugía mayor:
Pre operatorio:
1. Transfundir un concentrado de plaquetas por aféresis o 5
unidades de plaquetas convencionales si el recuento
plaquetario es < de 50.000 en sala de operaciones.
2. Si el fibrinógeno < de 150 mg/dl: transfundir crioprecipitado: 10
unidades de cualquier grupo sanguíneo.
3. Post operatorio continuar transfundiendo plaquetas cada 24
horas por 1 – 3 días según evaluación clínica. Las plaquetas
pueden ser de cualquier grupo sanguíneo.
Muchas gracias !!!
La juventud se mantiene
mientras se mantienen los
ideales…