Download Pre y post en pacientes con trastornos de la

Universidad Mayor
Facultad de Odontología
Cirugía Oral II
Marzo del 2002
Pre y Post-operatorio en pacientes con
trastornos de la coagulación.
Profesor Guía:
Dr. Alcocer.
Integrantes:
Daniela Albers
Mariella Ducci
Daniela Escudero
Catalina Martínez
Fernanda Pintor
Daniela Saieh
Marianne Stange
Juan Pablo Urrutia
Gonzalo Vergara
Constanza Vicente
1
Índice
Páginas
- Introducción
- Mecanismos de la Coagulación y Lisis del Coágulo
3
4 - 13
- Hemograma
14 – 22
- Tests de laboratorio
23 - 27
- Terapia con Anticoagulantes
28 - 37
- Alteraciones Plaquetarias
38 - 48
- Púrpuras
49 - 54
- Hemofilia y Enfermedad de von Willebrand
55 – 63
- Leucemia
64 – 76
- Conclusión
77
- Bibliografía
78 - 79
- Anexos
80 - 82
2
Introducción
La hemostasia normal se define como la cesación espontánea o inducida del flujo de
sangre por rupturas en la integridad del sistema vascular (8), es decir, la detención de la
hemorragia. La hemostasia depende del correcto funcionamiento de tres sistemas
biológicos. Éstos son: vasos sanguíneos, plaquetas y factores plasmáticos de la
coagulación.
La hemostasia puede verse alterada por trastornos congénitos y/o adquiridos de cada
uno de estos tres sistemas biológicos, predisponiendo al sangrado espontáneo o a la
hemorragia excesiva después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas.(15)
A grandes rasgos, el mecanismo que se encarga de mantener la hemostasia normal,
consiste en que frente a cualquier lesión de un vaso sanguíneo ocurren una serie de
eventos secuenciales que comienzan con la constricción del vaso y la formación de un
tapón hemostático temporal de plaquetas que se forma al fijarse éstas al colágeno del
subendotelio vascular. Esto es seguido por la conversión del tapón en un coágulo definitivo.
Este proceso no se lleva a cabo en vasos indemnes debido a que se encuentra limitado por
una serie de reacciones fisiológicas que mantienen la sangre en estado líquido, en otras
palabras,
debe
mantenerse
un
equilibrio
entre
muchos
sistemas
complejos,
interrelacionados, para prevenir la hemorragia y al mismo tiempo evitar la coagulación
intravascular.
A continuación daremos a conocer detalladamente el mecanismo fisiológico de la
coagulación y sus alteraciones, ya que para nosotros, como profesionales de la salud, es
fundamental conocerlo y dominarlo,
para que al realizar cualquier maniobra odontológica
evitemos poner en riesgo la vida de nuestros pacientes.
3
Mecanismos de la Coagulación y Lisis del Coágulo
La coagulación es el mecanismo que se encarga de interrumpir la hemorragia de un
vaso sanguíneo lesionado. Sí ésta falla, pueden desencadenarse hemorragias excesivas o
trombosis. El proceso requiere de la actividad conjunta de tres factores llamados, factor
vascular, factor plaquetario y por último, el factor plasmático.
El factor vascular es el primero en actuar y se encarga de reducir el flujo sanguíneo
por medio de una vasoconstricción local y una compresión de los vasos lesionados por la
sangre extravasada en los tejidos circundantes.
Luego, el mecanismo continúa con la acción del factor plaquetario, que busca la
formación del tapón hemostático, que no es más que múltiples plaquetas adheridas entre
sí en el área de la lesión.(11) Este tapón inicial es formado en un lapso de 5 minutos y se
compone de plaquetas derivadas de los megacariocitos producidos en la médula ósea.
Éstos elementos cumplen una doble función, ya que además de formar un tapón temporal,
proporcionan un lugar de encuentro para las proteínas de la cascada de la coagulación.
Las plaquetas circulantes no se adhieren entre sí ni al endotelio normal, esto sólo
sucede en el caso de que se rompa el revestimiento endotelial de un vaso y quede
expuesta una superficie subendotelial,(4) la cual secreta una proteína denominada factor
von Willebrand (FvW) que permite la adhesión de las plaquetas al endotelio dañado.(15)
Así se puede continuar de manera secuencial la interacción plaqueta-endotelio a
través de las siguientes etapas:
I.
Contacto con la pared del vaso lesionado.
II.
Adhesión al tejido conectivo subendotelial.
III.
Extensión para cubrir la superficie lesionada.
IV.
Liberación de múltiples compuestos (ADP).
V.
Agregación plaquetaria para formar una efectiva barrera contra una pérdida
adicional de sangre.
4
Durante las etapas de contacto, adhesión y extensión, las plaquetas liberan múltiples
compuestos, dentro de los cuales destaca la Adenosina Difosfato (ADP) que genera la señal
de agregación para otras plaquetas. Esta liberación es regulada dentro de las plaquetas por
dos prostaglandinas; el tromboxano A2, que es sintetizado a partir del ácido
araquidónico, y las prostaciclinas (PGI2). Estos dos elementos actúan de manera
contraria, ya que el primero estimula la liberación de ADP y el segundo la inhibe.
Este mecanismo es de vital entendimiento, ya que existen algunos fármacos de uso
masivo, como la aspirina, que actúan como inhibidores de la síntesis del tromboxano A2. Al
producirse esta inhibición se interrumpe la agregación plaquetaria y por ende la formación
del tapón hemostático, lo que podría derivar en graves hemorragias producto del fármaco
recetado.
Las células del endotelio vascular evitan que la agregación plaquetaria se sobreextienda
más allá del área lesionada, mediante la liberación de prostaciclinas, lo que evita una
trombosis excesiva.
Una vez formado el tapón hemostático, las plaquetas exponen en su superficie un
fosfolípido (PF-3), que sirve como lugar de congregación para las proteínas o factores de la
cascada de la coagulación. Esta unión se establece a través de puentes de calcio.(4)
Como última etapa de la coagulación está la acción del factor plasmático, donde el
tapón plaquetario es estabilizado por la fibrina, que constituye el producto final de la
cascada de la coagulación.
Los factores de la cascada han sido agrupados en la siguiente tabla:
Número
Factor proteico de la coagulación
Asignado
I
Fibrinógeno
II
Protrombina
III
Factor 3 plaquetario (tromboplastina)
5
IV
Calcio
V
Factor lábil (proacelerina)
VI
(No asignado )
VII
Factor estable - Proconvertina
VIII
Factor Antihemofílico A (AHF)
IX
Factor Antihemofílico B, Factor Christmas
X
Factor de Stuart-Prower
XI
Factor Antihemofílico C
XII
Factor Hageman
XIII
Factor Estabilizante de la Fibrina
(11)
Es común para todos los factores activos el ser señalados con la letra “a”, por lo que
si carecen de ella en su denominación, se debe a que están inactivos.
Estos factores se asemejan casi todos en su totalidad por ser proteasas séricas y por
circular en forma inactiva y en altas concentraciones.
La cascada de la coagulación obtiene su producto final, la fibrina, por medio de dos
vías: la vía intrínseca y la vía extrínseca:
-Vía Intrínseca:
Esta etapa comienza en el espacio intravascular, donde el factor XII es
activado en el momento en que el vaso sanguíneo pierde una porción de su endotelio.
Cuando el factor XII es activado se convierte en XIIa y éste es el encargado de activar el
6
factor XI a XIa. En este último estado el factor XIa activa a los factores VIII y IX que se
encuentran unidos a la membrana plaquetaria. En los enfermos de hemofilia son estos
factores los que se encuentran deficientes (ver tabla de factores de la cascada de la
coagulación).
Luego comienza la activación de un segundo grupo de factores a nivel plaquetario, que
corresponden a los factores X y V, que en su forma activa logran la conversión de los
últimos factores de la vía intrínseca: los factores II
y
I. El factor II corresponde a la
protrombina, la cual al activarse pasa a formar trombina, la que logra la conversión del
factor I o fibrinógeno en enlaces de fibrina necesarios para obtener la formación del
coágulo. Para que el coágulo se estabilice de manera óptima, actúa como último punto el
factor Xlll mediante la agregación de enlaces cruzados en sitios adicionales.
Dentro de todos los factores mencionados, sólo dos de ellos (VIII y V) no corresponden a
proteínas séricas, si no a coenzimas, las cuales circulan de manera activa y son muy
propensas a ser destruidas.
-Vía extrínseca:
Esta vía consiste en una activación tisular, la cual actúa como método más
corto y alternativo en la formación de fibrina sólo en presencia de daño vascular. Como
primera etapa existe la unión del factor VII a un fosfolípido tisular (TP) por medio de un
puente
de
calcio,
lo
cual
se
desarrolla
tanto
en
las
células
endoteliales
como
extravascularmente. Al activarse el factor VII, éste actúa directamente sobre el factor X
convirtiéndolo en Xa, para así continuar con las etapas que conllevarán a la formación de
fibrina.
7
La unión entre factores y fosfolípidos tanto plaquetarios como tisulares, es a través de
puentes de calcio para los factores II, VII, IX y X, y estos necesitan, además, la presencia
de vitamina K para activarse, por lo que se denominan “factores dependientes de vitamina
K”.
-Lisis del coágulo:
Para que la circulación vuelva a su total normalidad, el coágulo debe ser
removido y el vaso sanguíneo debe cicatrizar. Durante este mecanismo las plaquetas no se
encuentran presentes, ya que se desagregan luego de 24 a 48 horas tras haber formado el
tapón hemostático.
Este proceso de Lisis se inicia al igual que la cascada de la coagulación con los factores
XIIa y la actividad tisular, por lo que al momento de iniciarse cualquiera de estos
mecanismos
(formación
o
lisis
del
coágulo),
inevitablemente
se
desencadena
el
procedimiento contrario.
El primer paso de la lisis es la activación del plasminógeno en plasmina por el factor XIIa
(vía intrínseca) y por activadores tisulares (vía extrínseca). Una vez activa, la plasmina
corta las fibras de fibrina, lisando los componentes del coágulo. La acción del plasminógeno
de activar la plasmina, es igual que la de la trombina sobre la protrombina. Ambos
mecanismos se diferencian en su producto final; la plasmina produce lisis y la trombina la
formación de fibrina.
Tabla de comparación entre elementos que constituyen la cascada de la coagulación y la
lisis del coágulo:
Activación
del Cascada de la coagulación Lisis del coágulo
precursor
Vía Intrínseca
XIIa
XIIa
Vía Extrínseca
Activadores Titulares
Activadores Titulares
Proenzima
Protrombina
Plasminógeno
8
Enzima Acvtiva
Trombina
Plasmina
“Sustrato” para el
Fibrinógeno
Fibrina
Fibrina
Productos de degradación de
producto final
Producto final
la fibrina (PDF)
Inhibidor natural
Anti-Trombina
Anti-plasmina
Existe además otra diferencia significativa entre estas 2 enzimas, la trombina actúa sólo
sobre el fibrinógeno para formar fibrina, en cambio la plasmina actúa tanto sobre la fibrina
como sobre el fibrinógeno para producir la lisis.
Los productos de la degradación de la fibrina (PDF) son normalmente eliminados por las
células de Küpffer en el hígado. Al existir alguna alteración que repercuta en altas
concentraciones de PDF, el resultado será la inhibición de la formación del coágulo o una
alteración a nivel de la función plaquetaria. Por este motivo es conveniente pedir exámenes
de laboratorio que determinen el estado hepático de nuestro paciente. (4)
¿Cómo se detectan de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (PDF)?
Los PDF son fragmentos de fibrinógeno y/o fibrina liberados desde un coágulo que se está
disolviendo, lo que se produce por acción de la plasmina. Reflejan de un modo global la
fibrinolisis. Su determinación se realiza en suero, a diferencia del resto de pruebas de
coagulación que se realizan en plasma. Los altos niveles de PDF se asocian a:
-CID  en la cual la cascada de la coagulación se gatilla por una vía anormal. En ésta
vemos que la acumulación de PDF estimula un mayor sangramiento, agravando aún más
el cuadro.
-Condiciones médicas que se desarrollan cuando la hemosatasia se encuentra alterada.
-Hiperfibrinolisis primaria.
-Tratamiento fibrinolítico.
-Traumatismo reciente.
-Cirugía.
-Fenómenos trombóticos.
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-Hepatopatías graves de forma discreta.
-Trombosis venosa.
-Coágulos en los pulmones.
-Ciertos cánceres.
-Infarto al miocardio.
-Otros.
Toma de Muestra:
-Muestra: 1 mL plasma (10 % de citrato sódico al 3,8 %)
Técnica:
Se mezcla el plasma del individuo con una sustancia que se une a los PDF. Este complejo
de unión es medido y así se determina la cantidad original de PDF. Si el plasma es positivo
para los PDF, éste se diluirá. Estos pasos se repiten hasta que el plasma no se disuelva.
-Unidades Sistema Internacional: mg/L
-Tiempo Respuesta: 3 días
Valores de referencia:
Edad
ug/mL
mg/L
Todas las edades
0,00 - 0,25
0,00-0,25
Valores anormales:
Los resultados del test deben interpretarse en correspondencia con los signos y síntomas e
historia médica del paciente.
Altos niveles de PDF indican:
-CID.
-Otras condiciones que pueden que aumentan la coagulación pueden aumentar también los
niveles de PDF.
Pueden presentarse falsos positivos en pacientes con factor reumatoide o en tratamiento
con anticoagulantes orales. (25)
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Hemograma:
Es la lectura de un frotis de sangre del cual se obtiene una apreciación:
a)Semicuantitativa de los elementos figurados: eritrocitos (serie roja), plaquetas
(serie plaquetaria) y porcentual de leucocitos (serie blanca).
b) Cualitativa: morfología de ellos.
El Hemograma normal traduce la normalidad anatomofisiológica de los centros
hematopoyéticos y el equilibrio entre la producción
y destrucción de los elementos
figurados de la sangre. Su alteración es la expresión de cambios fisiológicos o patológicos
en el organismo. Las variaciones cuantitativas de los leucocitos se producen por
mecanismos centrales y periféricos aislados o asociados:
a) Aumento de la producción o maduración exagerada; disminución o inhibición de ella
sin o con hiperplasia o hipoplasia de los elementos progenitores.
b) Hemoconcentración o hemodilución.
c) Vaciamiento de la reserva medular y demarginación de los neutrófilos vasculares.
d) Aumento de su destrucción y (o) eliminación. (2)
 Eritrocitos - Serie roja:
En el hemograma se cuantifica el número de hematíes, la cantidad de hemoglobina
(Hb) y el volumen corpuscular medio (VCM, o volumen medio de los glóbulos rojos). A
partir de estos valores se calculan el resto de los parámetros, que son:
a) Hematocrito (porcentaje de hematíes por volumen de sangre o HTO).
b) La hemoglobina corpuscular media (HCM).
c) La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), que representa el
contenido de hemoglobina en todos y cada hematíe.
11
Además, nos entrega la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW), lo que
representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos. (22)
-Valores Hematológicos Normales (2):
Hematocrito (Hto) %
Hemoglobina (Hb) g%
Glóbulos Rojos (x 106)
Hombre
40 – 54
13 –18
6.6 – 6.2
Mujer
37 – 47
12 – 16
4.2 – 5.4
-Anemia: Es la reducción del número de glóbulos rojos y de la hemoglobina por sobre los
valores normales. (5)
-Policitemia: Es el aumento del número de hematíes circulantes y su hemoglobina por
sobre los valores normales. (5)
-¿Cuáles son los factores que interfieren en los resultados?
-Alteración en el tamaño de los hematíes.
-Un número muy alto de leucocitos.
-Hemodilución (aumento de la cantidad proporcional de agua en la sangre).
-Deshidratación (pérdida de agua del organismo, que se refleja en la sangre).
-Embarazo (porque se produce hemodilución).
-Residencia a gran altitud (por ejemplo, la gente que vive en el altiplano andino).
–Hemorragia inmediatamente previa a la prueba.
-Medicamentos. (22)
-Alteraciones en la morfología de los eritrocitos:
-El Esferocito es un glóbulo rojo que ha perdido su forma característica de
palanqueta (debido a la pérdida de proteínas de membrana) y por ello al frotis se observa
una pérdida de la claridad central y se ve de un color uniforme.
-Los Esquizocitos corresponden a fragmentos de glóbulos rojos y tienen gran
significación,
ya que representan la presencia de trombosis intravascular: el trombo
adosado a la pared en los vasos pequeños constituye un gran obstáculo contra el cual
12
choca el glóbulo rojo y se rompe; gracias a la tensión superficial de su membrana, en
ocasiones ésta es capaz de cerrarse antes que la Hb escape del interior, reconstituyéndose
el glóbulo rojo, pero quedando deformado.
En la hipocromía la claridad central del glóbulo rojo se hace más extensa, a veces a
tal extremo que se aprecia sólo un rodete coloreado; corresponde a una disminución de la
concentración de la Hb en el interior del glóbulo rojo. En la hipercromía la claridad central
desaparece y todo el glóbulo rojo se aprecia uniformemente coloreado; no corresponde a
un aumento de la concentración de la Hb en el interior del glóbulo rojo, sino que a una
alteración de la forma y corresponde al esferocito.
Los cuerpos de Howell-jolly son pequeños corpúsculos redondeados de color violeta
oscuro en la tinción corriente; constituyen restos de núcleo que fueron defectuosamente
expulsados del eritroblasto policromatófilo a nivel de la médula.
El punteado basófilo, como su nombre lo indica, son múltiples pequeños puntos de
color violeta negruzco que se observan en el interior del glóbulo rojo; aparecen cuando hay
trastornos en la síntesis de Hb, como ocurre en algunas anemias hemolíticas congénitas y
familiares y en algunas intoxicaciones por metales.
Los anillos de cabot son formaciones caprichosas de inclusiones puntiformes que se
disponen dibujando finas líneas o a veces formando anillos y que aparecen en los glóbulos
rojos en anemias relacionadas con déficit de factores de maduración, especialmente la vit
B 12. (5)
•Del tamaño:
–Anisocitosis
Diferentes tamaños.
–Microcitosis
Menor tamaño.
–Macrocitosis
Mayor tamaño.
13
–Megalocitosis
Grandes y ovalados.
•De la coloración:
-Hipocromía
Disminución de la concentración de la Hb.
–Hipercromía
Se observa con una alteración de la forma
•De la forma:
–Poiquilocitosis
Distintas formas
–Ovalocitosis
Forma ovalada
–Eliptocitosis
Forma elíptica
–Esferocitosis
Forma esférica
–Esquizocitosis
Fragmentos de glóbulos rojos
 Leucocitos - Serie Blanca:
La serie blanca está formada por los leucocitos o glóbulos blancos. función principal
es la defensa del organismo ante las infecciones y la reacción frente a sustancias extrañas.
El recuento de leucocitos tiene dos componentes:
a) La cifra total de leucocitos en 1 mm3 de sangre venosa.
b) La fórmula leucocitaria, que mide el porcentaje de cada tipo de leucocitos. Éstos
son: segmentados o neutrófilos, monocitos, linfocitos, eosinófilos y basófilos.
El número absoluto de leucocitos se calcula multiplicando su porcentaje en la fórmula
leucocitaria por el número de leucocitos por mm3, por ejemplo:
-Eosinófilos 4%  N° de leucocitos = 7000 x mm3 x 4% = N° absoluto, 280 x mm3
(normal)
-Neutrófilos 70%  Leucocitos = 10000 x mm3 x 7% = N° absoluto, 7000 x mm3
(neutrofilia)
En ambos casos el porcentaje de los respectivos elementos figurados es normal (4%
y 7% respectivamente), no así el N° absoluto, debido a la diferencia en el N° de leucocitos
por mm3.
14
Hay que tomar en cuenta que se comprobó que un 50% de los neutrófilos están
marginados, es decir, adosados a la pared de pequeños vasos, lo que en su momento
puede duplicar el número de neutrófilos. Esto constituye un pool de reserva, aunque
mucho menor que el de la medula ósea.
-Desviación a la izquierda:
Es el aumento de los baciliformes sobre 4%, pues los juveniles y mielocitos que
también están incluidos raramente pasan a la sangre, excepto en la leucemia mielógena
crónica, algunas infecciones severas, etc.
Arneth agrupó a los neutrófilos circulantes según el número de lóbulos nucleares (1 a
5). Schilling los agrupó en baciliformes y segmentados.
-Fórmula leucocitaria normal:
Leucocito
%
Eosinófilos
1-3
Basófilos
0-1
Baciliformes
0-4
Neutrófilos
60-70
Linfocitos
Monocitos
20-30
4-6
Número de leucocitos:
5.000-7.000 x mm3
-Variaciones Cuantitativas de los leucocitos en la enfermedad:
a) Leucocitosis:
Corresponde al aumento de leucocitos por sobre el valor normal. Generalmente es
debida a un aumento en el número de neutrófilos. Hay mayor tendencia a aparecer una
leucocitosis en las infecciones por coccus, sobre todo por gérmenes de la supuración.
15
Las septicemias en general no presentan leucocitosis marcada y a veces son incluso
leucopénicas. La leucocitosis es propia de las localizaciones o complicaciones de la sepsis,
(abscesos)
b) Leucopenias:
Reducción en el número de leucocitos bajo lo normal. Generalmente se debe a una
reducción de la serie granulocítica.
En las infecciones por bacilos hay tendencia a la leucopenia, pero no siempre es así.
c) Eosinofilia:
d) Eosinopenias:
En el período m de estado de las infecciones bacterianas, excepto estreptocócicas
exántemáticas (escarlatina, eritema poliformo) desaparecen rápidamente de la circulación,
especialmente en las sepsis y supuraciones externas.
e) Basofilia:
Ocurre en los síndromes mieloproliferativos, especialmente en la LMC. Suele coexistir
con eosinofilia en las alergias inicialmente. Ha sido descrita en la enfermedad de Paget.
f) Linfocitosis:
En las convalecencias y aún a veces sólo porcentual por coexistir con leucopenia. La
linfocitosis a linfocitos normales o a reactivos en general condicionan un buen pronóstico.
g) Linfopenias:
Período agudo de la mayoría de las enfermedades infecciosas en oposición a la
neutrofilia característica de ellas en dichos períodos
h) Monocitosis:
Se produce en el período inicial de algunas enfermedades virales, pero es más
frecuente en el período final de muchas otras coexistiendo con linfocitosis.
16
La monocitosis es la expresión de una reacción histiomacrofágica frente a células o
tejidos alterados, especialmente neutrófilos degenerados.
-Variaciones de la fórmula leucocitaria:
a) Actividad física:
Hay un aumento de los leucocitos a expensas de los neutrófilos proporcional a la
intensidad y persistencia del esfuerzo muscular. El aumento rápido de ellos y la escasez de
formas inmaduras sugiere una redistribución: demarginación, vaciamiento de la reserva
medular. Es la activación de la circulación la que vierte los leucocitos de los reservorios
vasculares colapsados.
En algunos casos de esfuerzos intensos y breves se produce linfocitosis posiblemente
por redistribución de los linfocitos secuestrados en la linfa del conducto torácico
especialmente.
b) Embarazo:
Leucocitosis de 8.000 a 12.000 con aumento de polinucleares y ocasionalmente
algunos granulocitos inmaduros.
c) Parto:
Aumento de los leucocitos por neutrofilia progresiva. La contracción uterina moviliza
los neutrófilos hacia la circulación.
d) Stress emocional:
Se produce una leucocitosis neutrófila por demarginación. Al parecer se requiere
tensión física muscular concomitante.
e) Dietas:
En el hombre produce una discreta leucocitosis inicial hasta de 12.000 con una
normalización a las dos semanas. El ayuno no determina cambios significativos cuanti ni
cualitativos de los leucocitos. La sobrealimentación no modifica la fórmula leucocitaria.
17
f) Alteraciones meteorológicas:
Por el frío hay un aumento mayor de los leucocitos que en el verano; pero en éste es
mayor la fluctuación de ellos.
En los climas tropicales disminuyen los neutrófilos y aumentan los monocitos y se
produce una desviación a la izquierda, esto debido al calor y la radiación solar. Estos
factores más la luz ultravioleta determinan eosinofilia y linfocitosis.
g) Hiperpirexia:
Se presenta en un tercio de los casos en las 2 primeras horas
y leucocitosis
neutrófila en la mayoría en la 6 a 9 horas siguientes. Aunque hay correspondencia con la
intensidad y persistencia de la pirexia el máximo de leucocitosis se produce algunas horas
después de normalizada la temperatura.
h) Altura:
Se presenta una leucopenia con neutropenia y una linfocitosis debido a una mayor
exposición a los rayos UV.
i) Edad:
Al nacimiento existen unos 15.000 leucocitos de promedio. Durante las dos primeras
semanas, esta cifra baja progresivamente manteniéndose con discretas variaciones hasta
la pubertad o adolescencia.
Durante las dos primeras semanas de vida se presenta una neutrofilia la que es
seguida por una linfocitosis que alcanza su máximo al año y se mantiene hasta los 4 años,
donde es superada por los neutrófilos.
j) Stress:
Frente a una serie de circunstancias que amenazan con alterar la normalidad del
organismo, éste se alerta y en una fase de alarma reacciona por intermedio de su sistema
neuroendocrino participando el encéfalo, la hipófisis, la médula y corteza suprarrenal con
18
producción de adrenalina por la médula suprarrenal y cortisol por la corteza suprarrenal
estimulada por el ACTH.
La respuesta a ésto, es una leucocitosis neutrófila de hasta 20.000 por mm 3 por
demarginación de los neutrófilos y pasaje de la reserva de neutrófilos medulares, linfopenia
por linfolisis; disminución o desaparición de los eosinófilos.
Se trata de una reacción inespecífica, incoordinada, común a todos los stress.
 Serie Plaquetaria:
La serie plaquetaria compuesta por plaquetas o trombocitos, se relaciona con los
procesos de coagulación sanguínea. En el hemograma se cuantifica:
a) El número de plaquetas.
b) El volumen plaquetario medio (VPM).
El VPM proporciona información sobre el tamaño de las plaquetas. (22)
a)Trombocitopenia:
La disminución del número de plaquetas es una causa importante de hemorragia
generalizada. Los recuentos plaquetarios normales oscilan entre 150.000 y 300.000 por
mm3 y se considera como trombocitopenia una cifra inferior a 100.000 llegando a aparecer
una hemorragia espontánea con cifras menores de 20.000. (14)
La trombocitopenia es una de las manifestaciones hematológicas más frecuentes del
SIDA.
-¿Cuáles son los factores que interfieren en los resultados?
-La residencia a gran altitud.
Pueden
aumentar
los
niveles
de
plaquetas.
-El ejercicio muy intenso.
-Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir las cifras. (22)
19
Pruebas de laboratorio de la hemostasia
Estas pruebas miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una
fase particular de la coagulación. (11)
1) Formación del tapón hemostático:
a) Signo de Lazo  Se relaciona con la integridad de la pared de capilares y
arteriolas. Consiste en someter a un período de hipoxia a los pequeños vasos de una de las
extremidades superiores mediante la colocación de un manguito de un manómetro, por 5 a
8 minutos. Al cabo de este tiempo se suelta el manguito y al restablecerse bruscamente la
circulación y la presión, las pequeñas arteriolas, si están dañadas, se rompen, apareciendo
petequias. Éstas se cuantifican en una zona previamente delimitada en la parte anterior
del antebrazo. El signo es positivo si aparecen 10 o más petequias.
b) Recuento de plaquetas  Cuantifica el número de plaquetas.
Se puede obtener una apreciación del número de plaquetas en el frotis de sangre con
tinción corriente. La cifra normal de plaquetas fluctúa entre 200.000 y 350.000. (5)
Esta cifra ve alterada en la Trombocitopenia y en la Trombocitosis. (15)
c) Tiempo de sangría  Es una prueba, realizada in vivo, de la función plaquetaria
y mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar tras practicar una incisión superficial en la
piel (18). Determina la capacidad global de formación de tapones hemostáticos,
independiente de las reacciones de coagulación sanguínea, por lo tanto, depende
exclusivamente de la cantidad y calidad de las plaquetas. (5)
-Existen dos métodos para medir el tiempo de sangría:
-El método de IVY, en el cual se hace una incisión con una hoja de afeitar, bajo
presión constante (con un manguito de PA inflado, con una presión de 40 mm Hg), en la
20
piel del antebrazo. El tiempo de sangramiento normal con esta técnica es de hasta 8
minutos. (5)
-El método de Duke, que consiste en efectuar, con una aguja, una pequeña herida
en el lóbulo de la oreja, recogiendo con un papel absorbente cada 30 seg. la sangre que
escurre, hasta que deje de hacerlo. El tiempo normal es de 2 a 5 minutos. (5)
Se encuentra alterado cuando hay trastornos cualitativos, congénitos o adquiridos de las
plaquetas y en la enfermedad de von Willebrand. (15)
d) Antígeno de von Willebrand  Mide la concentración total de la proteína de
von Willebrand en el plasma, por la altura del “pico” en el electroinmunoanálisis.
e) Composición del polímero von Willebrand  Evalúa la distribución de
tamaños del FvW en el plasma. La mayoría de las alteraciones pueden identificarse por la
forma del arco en la inmunoelectroforesis cruzada.
Por ejemplo, los polímeros de mayor tamaño están ausentes de forma específica en las
variantes tipo II de la enfermedad de von Willebrand.
f) Aglutinación con ristocetina  Detecta la presencia de polímeros de tamaño
intermedio del FvW. Mide la variación de la transmisión de la luz debido a la aglutinación
de plaquetas en un plasma rico en plaquetas tras la adición de ristocetina.
g) Actividad del cofactor de la ristocetina  Cuantifica los polímeros de tamaño
intermedio del FvW. Mide la variación en la transmisión de la luz tras añadir ristocetina a
una preparación standard de plaquetas en presencia de diferentes diluciones de un plasma
de prueba como fuente de FvW.
h) Agregación plaquetaria  Evalúa la capacidad de respuesta de las plaquetas
frente a estímulos fisiológicos que producen su activación. Mide cambios en la transmisión
de la luz provocados por la agregación plaquetaria inducida por estímulos fisiológicos,
como por ejemplo, colágeno, adenosina difosfato, adrenalina y araquidonato de sodio.
Pueden encontrarse patrones anómalos en trastornos funcionales plaquetarios,
hereditarios o adquiridos.
21
2) Formación de fibrina:
a) Tiempo de troboplastina parcial  Evalúa el mecanismo intrínseco y la vía
común de la coagulación (factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII) (15). Detecta anomalías en
las reacciones de coagulación sanguínea activadas por la exposición del plasma a una
superficie de carga negativa, siendo ésta una activación por contacto. (11)
El plasma se incuba durante 3 minutos, y luego se le agrega una mezcla de
fosfolípidos y un activador de contacto y, posteriormente calcio, y se mide el tiempo de
coagulación. (11)
El tiempo se mide en segundos y se expresa como una razón:
TTP = segundos paciente / segundos control
El TTP normal es 1, y corresponde a un tiempo de 20 a 40 segundos. (18) Éste se ve
alterado frente a deficiencias de factores, inhibidores de factores, coagulación intravascular
diseminada (CID) y tratamiento con heparina. (15)
Con TTPA superiores a 2 no están indicados tratamientos dentales invasivos y si el
TTP es mayor a 2,5 hay riesgo de hemorragia.
b) Tiempo de protrombina  Evalúa el mecanismo extrínseco y
la vía común de la coagulación (factores I, II, V, VII, X) (15). Consiste en apreciar cuánto
tarda en coagular una mezcla de plasma como consecuencia de una concentración elevada
de factor tisular. Dicha mezcla contiene tromboplastina tisular y calcio (5). Este tiempo
varía según el origen de la tromboplastina utilizada. El tiempo de protrombina normal
puede expresarse de varias maneras:
-En segundos  varía entre 10 y 12 segundos.
-Como la razón entre el tiempo paciente y el tiempo control, siendo lo normal 1 +/- 0,2.
TP = segundos paciente / segundos control
-Como tasa o actividad de protrombina normal, siendo ésta de 75% - 130%.
22
-Además existe el INR (International Normalized Ratio) que permite obtener el resultado
como si todo el mundo utilizase la misma tromboplastina, este corresponde a:
INR = segundos paciente / segundos control
El INR normal es de 1 +/- 0,3.
Éste se ve alterado frente a deficiencias de factores correspondientes, coagulación
intravascular diseminada (CID), hepatopatías y tratamiento con anticoagulantes orales.
(15).
c) Tiempo de trombina  Evalúa la vía común de la coagulación. Estudia la última
etapa de la coagulación, la reacción trombina-fibrinógeno, siendo el método más simple
para detectar trastornos de la fibrinoformación.
Mide el tiempo necesario para que una solución estandarizada de trombina coagule el
plasma problema. El tiempo de trombina normal varía entre 15 y 20 segundos.
Éste se ve alterado frente a disfibrinogenemias, CID, antifibrinogenemia y frente a
tratamiento con heparina, principalmente cuando la actividad antitrombínica del plasma
está aumentada. (15)
d) Tiempo de batroxobina  Se añade batroxobina, que escinde directamente el
fibrinopéptido A del fibrinógeno, a plasma tratado con citrato, tras lo cual se anota el
tiempo de coagulación. No se inactiva por la antitrombina, por lo que no se prolonga por la
heparina. La coexistencia de un tiempo de trombina prolongado con un tiempo de
batroxobina normal sugiere que la muestra de plasma contiene heparina.
e) Análisis funcional específico de protrombina y de los factores V y
XII  Determina la actividad de un factor como el porcentaje de normalidad comparando
la capacidad del plasma de prueba y diferentes diluciones de un plasma normal de
referencia para acortar el tiempo de coagulación de un plasma deficiente en el factor
específico que se mide.
23
f) Concentración de fibrinógeno  Suele determinarse de forma indirecta
mediante un procedimiento que mide el tiempo de coagulación tras añadir un exceso de
trombina al plasma. Sus valores normales fluctúan entre 170 – 450 mg/ 100 ml.
3) Estabilidad de la fibrina y actividad fibrinolítica:
a) Estabilidad del coágulo tras la incubación en suero salino y en urea
durante 24 hrs.  provoca la lisis del coágulo, en suero salino si la actividad fibrinolítica
es excesiva, o en urea si hay deficiencia del factor XIII.
b) Tiempo de lisis de euglobulina  Se acorta cuando la sangre contiene un
aumento de activador de plasminógeno o de actividad plasmínica.
c) Actividad del plasminógeno  Se determina a partir de la actividad plasmínica
generada tras añadir al plasma un activador de plasminógeno.
c) Antiplasmina  2  Se determina midiendo la actividad residual de la plasmina,
incubada brevemente con el plasma que se está analizando.
4) Regulación de la coagulación sanguínea:
a)
Antitrombina
III

Puede
medirse
como
antígeno
mediante
análisis
inmunológicos o como actividad determinando la tasa de inactivación de la trombina
añadida al plasma en presencia de heparina.
b) Proteína C y proteína S  También se mide como antígeno.
24
Terapia con Anticoagulantes
Las alteraciones en la coagulación corresponden a los desórdenes circulatorios de mayor
importancia para el dentista, no sólo porque son las más comunes, sino porque son las que
más probablemente causen un sangramiento prolongado posterior a una extracción dental,
inyección para un bloqueo nervioso u otro procedimiento quirúrgico invasivo.
Los fármacos usados para la prevención y tratamiento de la trombosis son los:
-Anticoagulantes (heparina, warfarina).
-Inhibidores de agregación plaquetaria (aspirina, dipiridamol).
-Fibrinolíticos.
Son mayormente utilizados con un fin anticoagulante la warfarina, la heparina y la
aspirina. (12)
-Impacto de los anticoagulantes en el tratamiento dental:
Éstos pacientes pueden presentar propensión a hemorragias o sangramiento prolongado o
incontrolable debido a procedimientos quirúrgicos orales. (3)
-Mecanismos de acción de fármacos anticoagulantes:
-Los fármacos anticoagulantes derivados de cumarina (warfarina) actúan impidiendo la
función de la vitamina K (antivitaminas K) al inhibir la enzima epóxido-reductasa que
irrumpe el ciclo óxido-reducción de la vitamina K afectando a nivel hepático la formación
de los factores del complejo protrombínico, es decir, de los factores II, VII, IX y X, con una
disminución de la formación de Trombina. Estos fármacos tardan entre 8 y 12 horas en
producir el efecto anticoagulante, dándose a las 36 horas el efecto máximo y persistiendo
hasta las 72 horas.
25
La prueba de laboratorio que se emplea para valorarlos es el tiempo de protrombina (TP),
siendo en estos enfermos entre 2 y 3 veces y media el valor normal (que es de 11-14
segundos) (1). Se administra por vía oral, para la prevención de isquemia y embolía
cerebral en pacientes con catéter venoso durante períodos prolongados de tiempo. Evita la
recidiva de trombosis venosa profunda y embolía pulmonar y se administra en pacientes
con estenosis mitral, fibrilación auricular y accidentes isquémicos transitorios y que han
sufrido un infarto agudo al miocardio. (6)
Otro fármaco altamente utilizado es el Neosintrón, cuyo tiempo de acción se establece
entre las 36 y 48 horas.
-La heparina actúa en la sangre como un cofactor que potencia los efectos de la
antitrombina III formada en el hígado, inactivando a la Trombina (IIa) y
Factor Xa. Su
vida media es de entre media y una hora, y su tratamiento se controla mediante la prueba
de Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA).(9)
Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HsBPM) son fragmentos de heparina producida por
depolimerización enzimática o química y son aproximadamente un tercio del tamaño de
una heparina entera normal. La HBPM es un potente catalizador del proceso de inhibición
de la antitrombina III del factor de coagulación X activado, el factor de coagulación central
para convertir la protrombina en trombina enzimáticamente activa. Se administra por vía
subcutánea y por goteo endovenoso (aunque en ciertos casos también pueden ser
administradas por vía oral), en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto al
miocardio o miocardiopatías, en el tratamiento de tromboembolia aguda y para evitar la
tromboembolia venosa durante el embarazo y angina inestable.(6)
Las HsBPM tienen varias ventajas sobre la heparina normal. La mayoría de las proteínas
combinadoras de heparina no se unen ni neutralizan a las HsBPM, de ahí que las mismas
presenten una excelente biodisponibilidad en pequeñas dosis, pudiendo administrarse 1 ó 2
veces diarias sin necesidad de monitoreo o control por parte del laboratorio. (19)
26
-La aspirina (Ácido acetilsalicílico), sin ser un fármaco anticoagulante propiamente tal, es
aprovechado al ser administrada en bajas dosis de entre 160 a 320 mg. Ésta inhibe
irreversiblemente las enzimas COX (ciclooxigenasa) 1 y COX2 durante los 7 a 10 días de
vida media plaquetaria. Con esto se evita la formación de prostaglandinas, entre ellas el
Tromboxano A2, el que induce la liberación de ADP necesaria para la agregación
plaquetaria, además de ser un potente vasoconstrictor. Las plaquetas “intoxicadas” con el
AAS (ácido acetilsalicílico), no se agregan adecuadamente, lo que conlleva a un mayor
riesgo de hemorragia después de un traumatismo o intervención. Sin embargo, las
plaquetas “intoxicadas” son capaces de ayudar la formación del tapón plaquetario siempre
que se encuentren presentes plaquetas “no intoxicadas” provenientes de una transfusión
de plaquetas normales capaces de liberar ADP e inducir la agregación plaquetaria.
La aspirina es el medicamento de primera elección en pacientes que padecen de angina
estable o con factores de riesgo para un primer ataque cardíaco, en pacientes con isquemia
al miocardio, profilaxis del cáncer colonorectal, pacientes con fibrilación aurícular
paraoxícticas, válvula artificial.(6)
Su uso
prolongado puede provocar úlceras gástrointestinal y hemorragias digestivas. (9)
Para la terapia con anticuagulantes, los fármacos anteriormente mencionados no son
excluyentes, es así como pacientes pueden consumir conjuntamente dichos fármacos,
como por ejemplo la asociación aspirina-warfarina.
-Interacciones de los fármacos anticoagulantes:
-Acetaminofeno.
-Aspirina.
Aumentan el sangramiento.
-Fluconazol.
-Ciertos antibióticos
-Barbitúricos.
-Antidepresivos tricíclicos.
Disminuyen el efecto anticoagulante.
-Fluoxetina.
27
-Antihistamínico
Efectos impredecibles en el sangramiento,
-Benzodiazepinas.
pudiendo amentarlo o inhibirlo. (3)
CUOCIENTE NORMALIZADO INTERNACIONAL (INR):
El Cociente Normalizado Internacional se creó para normalizar el informe de los
resultados de las pruebas del tiempo de protrombina (TP). Era necesaria una normalización
ya que la gran variedad de tromboplastinas utilizadas como reactivo en las pruebas TP en
todo el mundo presentan diferentes capacidades de respuesta frente a los efectos
anticoagulantes de la warfarina que, históricamente ha dado como resultado una gran
diferencia entre las dosis. El TP sólo puede ser debidamente interpretado si el médico toma
en consideración la sensibilidad de la tromboplastina y comprende el método de
información del INR.
-CÁLCULO DEL INR:
El INR es simplemente una transformación matemática exponencial del cociente de TP en
el valor "corregido" del cuociente. El INR se basa en el cuociente del TP del paciente (un
simple cálculo) y el ISI (Indicador de sensibilidad Internacional, un cálculo más complicado
que realizará el fabricante y que debe ser insertado en el envase de transporte de
tromboplastina). La fórmula para calcular el INR es la siguiente:
TP del paciente
INR = ----------------------TP medio de control
ISI
(19)
Se considera a un paciente normal cuando el valor de su INR es de hasta 1.5.
Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 2.5 para los pacientes que deban ser
tratados profilácticamente contra una Trombosis Venosa Profunda (TVP),
Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 3.0 para la mayoría de los pacientes
con las siguientes condiciones:
28
-Como tratamiento en TPV.
-Tratamiento del embolismo pulmonar.
-Prevención de embolismo sistémico en pacientes que han sufrido un infarto agudo al
miocardio, fibrilación auricular, estenosis mitral o portan válvulas cardíacas biológicas.
En pacientes portadores de válvulas cardíacas mecánicas, sufren TVP recurrente y
Tromboembolia pulmonar se recomienda un valor de INR de entre 3.0 y 4.5. (6)
En las personas con alteraciones crónicas de la coagulación suele suprimirse la
medicación anticoagulante, restableciéndose lo antes posible, con el riesgo que esto
implica para el deterioro vascular, lo cual no excluye el hecho de que se haya tratado de
obtener una hemostasia aceptable sin suspender el tratamiento anticoagulante, a partir de
algunos elementos presentes en el mecanismo de la coagulación, y finalmente un
preparado comercial utilizado como hemostático local, dentro de los que se encuentran:
-Esponja de Gelatina Insoluble o Gelita  es una sustancia disponible en forma
de polvo o como una sustancia gelatinosa porosa; se coloca en uno de ellos, se absorbe en
pocas semanas. Para insertarla se debe desbridar el alveolo colocándolo y luego hay que
suturar.
-Celulosa oxidada  coágulo artificial (ácido celulósico) que consiste en una gasa
quirúrgica tratada con bióxido de nitrógeno cortado a un tamaño adecuado. Cuando se
humedece, se vuelve pegajoso y se adhiere a las superficies tisulares. Se debe usar sólo
para controlar la hemostasia y no para cubrir las heridas (porque retarda la epiteliación).
-Hemostático Microfibrilar de colágeno  este producto atrae las plaquetas que
se adhieren a las fibrillas de colágeno. Este fenómeno estimula, al parecer, la agregación
plaquetaria en trombos.
-Astringentes  sustancias que condensan la superficie del tejido edematoso. Su
acción es precipitar a las proteínas de la sangre causando una construcción mecánica de la
hemostasia. Se aplica en pequeñas cantidades.
29
-Cloruro de aluminio  se utiliza en soluciones al 5 – 10% ya que concentraciones
más elevadas causan destrucción tisular. Comúnmente se aplica en torundas de algodón e
hilo retractor.
-Ácido Tánico  se aplica en solución de 0,5% a 1% en una gasa bajo presión,
directamente en el sitio de la hemorragia. Las bolsas de té también lo tienen por lo que se
le puede recomendar al paciente que las muerda en los casos de que presente problemas
postoperarios y no pueda ir a la clínica o consultorio.
-Trombina  sustancia de plasma bovino o humano, que se encuentra disponible en
polvo o líquido. Sólo se activa en áreas de hemorragia libre de sangre coagulada. Al
utilizarla como polvo se espolvorea en el sitio de la hemoragia. No se debe inyectar, ya
que pueden causar trombosis masiva y muerte.
No obstante, dada la gran variedad de los trastornos de la coagulación, el
tratamiento de estos pacientes debe aplicarse en concordancia con las indicaciones del
hematólogo, de manera que aquéllos con alteraciones de la primera fase (vascular y
plaquetaria) podrán ser tratados con maniobras y eventualmente transfusión de plaquetas
o maniobras y administración de diamino-arquinac vasopresina.
A los pacientes con déficit de los factores de la coagulación se les podrá administrar
el factor faltante, plasma fresco congelado o vitamina K, en dependencia de la causa. Otra
alternativa terapéutica consiste en la utilización de preparados de fibrinógeno y trombina
en forma local, o también se puede utilizar una combinación de ambos.
En cuanto a la coagulación alterada por tratamiento farmacológico específico (por ejemplo
anticoagulantes
orales),
las
opciones
pueden
ser:
interrumpir
el
tratamiento
medicamentoso cuando sea posible, y emplear un preparado local, con respuestas
postoperatorias muy similares siempre que se realicen correctamente las maniobras
quirúrgicas. (20)
30
-Manejo de un paciente bajo tratamiento con anticoagulantes orales:
*Pacientes bajo tratamiento con aspirina u otra droga inhibidora de
plaquetas:
1.- Consultar con su médico tratante para determinar los efectos y seguridad de la
suspensión del tratamiento por algunos días.
2.- Diferir las cirugía hasta siete días después de suspendido el tratamiento.
3.- Tomar medidas de precaución extra durante y después de la cirugía para
promover la formación y retención del coágulo.
4.- Retomar el tratamiento con drogas el día después de la cirugía en caso de no
presentar hemorragia.
*Paciente bajo tratamiento con warfarina (Cumarina):
1.- Consultar con su médico tratante para determinar los efectos y seguridad de
permitir el descenso del INR hasta un rango de entre 2.0 y 3.0 (o de hasta 3.5 en
pacientes portadores de válvulas cardíacas mecánicas) por algunos días.
2.- Obtener el TP e INR basales.
3.- a) Si el INR está entre 2.0 y 3.0, proceder con la cirugía y saltarse hasta el paso 6.
b)Si el INR está por sobre el valor terapéutico, seguir con el paso 4.
4.- Detener la ingesta de warfarina 48 horas antes de la cirugía.
5.- Chequear el INR diariamente y proceder con la cirugía el día en que su valor baje a
rangos terapéuticos.
6.- Tomar medidas de precaución extra durante y después de la cirugía para
promover la formación y retención del coágulo.
7.- Retomar el tratamiento con warfarina el mismo día de la intervención.
*Pacientes bajo tratamiento con heparina:
1.- Consultar con el médico tratante para determinar la seguridad de suspender el
tratamiento con Heparina durante el período que dura tanto el preoperatorio,
operatorio y post operatorio.
2.- Diferir la cirugía hasta al menos 6 horas después de que se interrumpió el
tratamiento con heparina o revertir el efecto de la heparina administrando protamina.
3.- Retomar el tratamiento con heparina una vez que se ha formado un coágulo
estable. (12)
31
En caso de que el médico tratante encontrara peligroso permitir el descenso del TP, el
paciente deberá ser hospitalizado para traspasar de warfarina a heparina durante el
período pre operatorio, operatorio y postoperatorio.
-Cirugía menor:
Aunque en la práctica este concepto no existe debido a que toda cirugía debe
considerarse de alta importancia, se utiliza esta clasificación de manera didáctica.
Se consideran dentro de esta categoría: la biopsia cutánea, extracciones y remoción
quirúrgica de piezas dentales.
En estos casos, el régimen anticoagulante no requiere alteración si su INR es menor
a 4. Si está por sobre 4, se recomienda suspender la warfarina y planificar la cirugía para
cuando el INR se encuentre en rangos terapéuticos.
Durante la operación se recomienda utilizar una anestesia local asociada a vasocontrictor y
métodos de hemostasia local.
Luego del procedimiento se recomienda irrigar el campo operativo con solución de ácido
tranexámico al 4,8% (cyklokapron®).
El paciente debiera enjuagarse cuidadosamente con 10 ml de ácido tranexámico al 4,8%
luego de la cirugía.
Debe dársele instrucciones de enjuague cuidadoso 4 veces al día durante 7 días.
-Cirugía Mayor:
Se consideran dentro de esta categoría: parotidectomía o disecciones a nivel del
cuello.
La warfarina debiera suspenderse 48 horas antes de la intervención.
Debe hospitalizarse al paciente 1 día antes y administrarle una inyección de heparina de
bajo peso molecular en dosis profiláctica si el INR ha bajado más de 2.
El día de la cirugía el INR debe estar en límites normales (INR < 1,3)
Si el INR no se logra normalizar, y no se puede cambiar la fecha de operación, se
recomienda administrar 1 mg de vitamina K de manera intravenosa, lo que debiera
normalizar el INR en un plazo de 2 a 3 horas.
32
Esta dosis es lo suficiente para no hacer al paciente refractario a la reintroducción del
tratamiento con anticoagulantes.
El tratamiento con warfarina puede retomarse en la misma noche de la operación a una
dosis el doble de lo normal.
El INR debe chequearse diariamente y ajustar la dosis de warfarina de acuerdo a ello.
Debe mantenerse con heparina endovenosa hasta que el INR cumpla 48 horas en rangos
terapéuticos.
-Cirugía de emergencia:
Si la intervención se puede diferir un par de horas, la terapia anticoagulante puede
revertirse administrando 1 mg de vitamina K intravenosa.
Si se requiere una intervención inmediata, se debe administrar plasma fresco congelado o
un concentrado de protrombina para corregir inmediatamente la coagulación.
Se recomienda discutir el procedimiento con un hematólogo. (21)
¿Cómo revertir el TACO (tratamiento con Anticoagulantes Orales)?
-Hemorragia con riesgo vital:
-Administración de vitmina K parenteral.
-Plasma Fresco congelado.
-Hemorragia leve (epistaxis):
-Suspender TACO y considerar la administración de vitmina K.
-INR mayor a 4.5 sin hemorragia:
-Suspender TACO por 48 horas y controlar.
-Sangrado inesperado con niveles terapéuticos de INR:
-Investigar patologías recomendadas.
33
TACO:
Por tiempo limitado:
Por tiempo indefinido:
-Profilaxis para TVP
-Tromboembolia pulmonar recurrente.
-Tratamiento de TVP
-Fibrilación auricular con embolía
-IAM
-Prótesis arteriales.
-Válvula protésicas cardíacas biológicas.
-Válvulas protésicas cardíacas mecánicas.
-Tromboembolia pulmonar.
(6)
34
Alteraciones plaquetarias
-Semiología:
Como toda alteración de la hemostasia, las alteraciones plaquetarias suelen
presentarse como púrpuras, es decir, hemorragias puntiformes en las capas más
superficiales de la piel llamadas petequias.
Estas hemorragias puntiformes rojizas pueden presentarse en gran número, lo que lleva a
confundirlas con rash cutáneos, los que son muy similares pero de distinta etiología, y se
diferencian en que al presionarlas, las púrpuras no desaparecen por ser hemorragias
extravasculares, mientras que al presionar una mancha puntiforme de la piel producida por
una vasodilatación local, ya sea por una infección viral o por fármacos, ésta desaparecerá
frente a la presión. (16)
En la clínica es posible diferenciar las hemorragias causadas por alteraciones
plaquetarias de las producidas por deficiencias de los factores de coagulación y por
trastornos en los vasos sanguíneos porque las primeras suelen ser hemorragias internas de
vasos pequeños de la piel, membranas mucosas y superficies serosas de las cavidades
corporales (15), tales como: sangramientos orales, epistaxis, menorragia, sangramientos
gastrointestinales (hematemesis y melena) y hemorragias intracraneales. (16)
Además, las hemorragias por trastornos plaquetarios suelen ocurrir justo después de
un traumatismo o de una intervención quirúrgica (15), incluyendo extracciones dentales,
por lo tanto es esencial corregir la alteración plaquetaria durante el preoperatorio. (16)
-Clasificación:
Existen deficiencias plaquetarias cualitativas, cuantitativas, o de ambos tipos, que
pueden ser causas de hemorragia. (4)
35
A) Trastornos cuantitativos:
Este término se refiere a un número inadecuado de plaquetas.
La trombocitopenia es una disminución en el recuento plaquetario por debajo de las
150.000 plaquetas por mm3, considerando el recuento normal de plaquetas entre 150.000
a 350.000 plaquetas por mm3. Una disminución por debajo de las 50.000 plaquetas por
mm3 aumenta el peligro por hemorragias por traumatismos o intervenciones quirúrgicas.
Con recuentos menores a 20.000 pueden producirse hemorragias espontáneas y por
debajo de las 5.000 es muy probable que esto suceda. (15)
-Tratamiento general para este tipo de trastornos:
-Administración de plaquetas viables que se obtienen en el banco de sangre
provenientes de una concentración de sangre donada. Se administran por vía endovenosa
en forma de unidades. En el caso de la Trombocitopenia aguda (menos de 60.000
plaquetas/mm3 ) se debería administrar una unidad de por cada 10.000 plaquetas/mm3
que se quiera aumentar. Al mismo tiempo, se debería, cuando sea posible, efectuar una
prevención o corrección de la dilución, destrucción, consumo o pérdida de plaquetas. Cada
unidad de plaquetas administradas proporcionará un aumento en recuento que depende
de volumen vascular, número de plaquetas transfundidas, etc. El objetivo final es
proporcionar un recuento mantenido de plaquetas de al menos 100.000 plaquetas/mm3,
funcionalemnte normales.(4)
Es relativamente fácil que ocurra una trombocitopenia tomando en consideración los
peligros que se presentan para las plaquetas durante su ciclo de vida normal (4), entre
ellos:
1) Deficiencias en la producción:
Es importante tener en cuenta que se pueden presentar dos situaciones distintas:
-Que la médula se presente histológicamente alterada y haya un reducido recuento
plaquetario. La deficiencia en la producción se puede deber a una disminuida cantidad de
megacariocitos en la médula ósea o que la trombopoyesis (destrucción intramedular de
megacariocitos y/o plaquetas) sea ineficaz.
36
-Que la médula se encuentre histológicamente normal y haya un reducido recuento
plaquetario. (16)
Las deficiencias en la producción de plaquetas puede observarse en los siguientes casos:
-Aplasia medular.
-Anemia aplásica: en la cual la masa de megacariocitos está disminuida.
-Infiltración de la médula ósea: por un tumor.
-Destrucción o hiperplasia de la médula ósea: por radiación o agentes
mielotóxicos como cloranfenicol, diuréticos tiacídicos, y alcohol.
-Deficiencia congénita de la producción de plaquetas: (poco frecuente).
-Pancitopenia de Fanconi: trastorno congénito donde ocurre hipoplasia de la
médula ósea con megacariocitopenia.
-Anemias megaloblásticas de la deficiencia de vitamina B12: o ácido fólico, en
la cual al trombopoyesis es inefectiva con aumento de la destrucción intramedular de
megacariocitos y plaquetas.
-Anomalía
de
May-Heggin:
una
deficiencia
en
la
maduración
de
los
megacariocitos, que se caracteriza por un menor recuento de plaquetas, presencia de
plaquetas circulantes gigantes y cuerpos de Döhle (porciones de citoplasma que se tiñen
de azul y representan al retículo endoplásmico aociado a ribosomas) en los neutrófilos.(15)
Frente a un paciente con trombocitopenia es necesario una buena anamnesis en el
preoperatorio que permita identificar la presencia de ésta y determinar cuál de éstas podría
ser la patología de base que la está causando. Luego de esto, es importante determinar si
se requiere de una transfusión de plaquetas. (16)
37
2) Secuestro anormal:
Se refiere a un secuestro excesivo de plaquetas (4), el cual puede presentarse en el
siguiente caso:
-Trombocitopenia de secuestro esplénico: es una esplenomegalia secundaria a
diversas etiologías que se caracteriza por una redistribución de las plaquetas en la sangre
periférica, en la cual más de la tercera parte del pool de plaquetas de la sangre periférica
se retienen en el bazo, lo cual es más o menos proporcional al tamaño del bazo. Luego de
la eliminación del bazo aumentado de tamaño, el número de plaquetas aumenta. (15)
3) Destrucción o eliminación plaquetaria excesiva:
Se acompaña de un aumento en los megacariocitos de la médula ósea y puede ocurrir por
mecanismos inmunes y no inmunes:

Inmunológica:
Cuando las plaquetas son eliminadas por anticuerpos anti-plaquetas (4). Se observa
asociada a las siguientes patologías:
-Trombocitopenia dilucional: es provocada por múltiples o masivas transfusiones de
sangre que ha estado almacenada por más de 24 horas, ya que la sangre que ha estado
almacenada por más de 24 horas se encuentra desprovista de plaquetas funcionales. (15)
-Ideopática: en este caso se denomina Púrpura trombocitopoénica ideopática.
-Púrpura trombocitopoénica ideopática crónica.
-Púrpura trombocitopénica trombótica.
-Púrpura neonatal isoinmune.
-Púrpura postrasfusional.
-Púrpura trombocitopénica medicamentosa.
-Púrpura inmunológica secundaria.(4)
38

No inmunológica:
-Coagulación Intravascular Diseminada o coagulopatía de consumo: se caracteriza
con una iniciación generalizada de la coagulación mediante la vía intrínseca y extrínseca.
La activación de la coagulación mediante la vía extrínseca se asocia a complicaciones
obstétricas, cáncer (leucemia, adenocarcinomas), traumatismos mayores e infecciones por
gram negativos, en donde se activan los monocitos, los que van a liberar factor tisular, el
que finalmente activa la cascada de coagulación.
La coagulación intravascular generalizada con depósitos de fibrina ocasiona isquemia
de órganos severamente afectados y además, anemia hemolítica microangiopática, que es
la fragmentación de los eritrocitos al pasar a través de los depósitos intravasculares de
fibrina. Además en la microvasculatura de órganos se ven microtrombos de fibrina y
plaquetas.
*Clínica:
- En su forma aguda se caracteriza por diátesis1 hemorrágicas intestinales, de las vías
respiratorias, intracraneales, en intervenciones quirúrgicas o en sitios de punción y
petequias. Dichas hemorragias se deben al agotamiento de plaquetas, factores de
coagulación (V y VIII) y protrombina, así como a la activación de plasminógeno a
plasmina. La presencia de plasmina deprime más la concentración sérica de los factores de
coagulación (V y VIII) y fragmenta el fibrinógeno y la fibrina en sus productos de
degradación, los cuales alteran la polimerización de fibrina y la agregación plaquetaria.
- En su forma crónica se caracteriza por microtrombos de fibrina en el encéfalo,
corazón, pulmones, riñones, glándulas suprarrenales, bazo e hígado.
*Laboratorio:
Los exámenes de laboratorio demuestran bajo recuento plaquetario, bajo fibrinógeno
sérico y tiempos de protrombina, tromboplastina parcial y trombina elevados. (15)
1
Diátesis significa “propensión a...”
39
B) Trastornos cualitativos:
Se refieren a una mala función a pesar de encontrarse en un número adecuado. Son
causa poco común de hemorragias clínicas.
Se pueden clasificar en congénitos y adquiridos, en ambos casos los trastornos
plaquetarios pueden originarse en cualquiera de los cinco pasos de la mecánica
plaquetaria, y en consecuencia, las plaquetas pueden exhibir defectos en lo que se refiera
a:
-Contacto con la pared del vaso lesionado.
-Adhesión al tejido conectivo subendotelial.
-Extensión plaquetaria.
-Liberación de múltiples compuestos (ADP).
-Agregación plaquetaria.
Estos trastornos se diagnostican comparando el tiempo de sangría con la obtención
simultánea de un recuento de plaquetas, lo que demuestra si las plaquetas cumplen con la
relación esperada, un tiempo de sangría anormal sin trombocitopenia es clave para
establecer el diagnóstico inicial de una mala función plaquetaria.
Tratamiento general para este tipo de trastornos:
-El tratamiento de los trastornos plaquetarios cualitativos debe involucrar el diagnóstico del
trastorno de base para determinar su causa y así aplicar el tratamiento apropiado. además,
una o dos unidades de plaquetas provenientes de donantes normales pueden utilizarse
para ayudar al reclutamiento (agregación) de plaquetas mal funcionantes. el objetivo en
este caso es obtener un suficiente número de plaquetas funcionalmente normales para
lograr un tiempo de sangría normal.(4)
40
*Clasificación de los Trastornos Cualitativos:
1) Alteraciones congénitas de la mecánica plaquetaria:
-Síndrome de Bernard Soulier o de plaquetas gigantes: es una alteración congénita
de la mecánica plaquetaria y se caracteriza por plaquetas que varían mucho en su forma y
tamaño y que se adhieren defectuosamente al colágeno subendotelial por deficiencia de
una glicoproteína de membrana. Clínicamente puede observarse como una hemorragia
severa.
-Trombastenia de Glanzmann: en ella las plaquetas presentan un defecto en la
agregación, que puede deberse a una deficiencia de varias glicoproteínas de membrana,
por lo que no se forman puentes de fibrinógeno entre las plaquetas, lo que impide su
agregación. Clínicamente se presenta una hemorragia leve y afecta las superficies
mucosas. (15)
2) Fármacos:
Dentro de los fármacos que alteran la agregación de las plaquetas, el mas utilizado es:
a) AAS (Ácido acetilsialicílico), más conocido como Aspirina.2
*Manejo:
Idealmente aquellos pacientes bajo tratamiento de AAS, deben suspender su tratamiento 7
días antes de una intervención quirúrgica, ya que este al ser un antiagregante plaquetario,
aumenta el riesgo de hemorragias, más aun cuando se trata de un paciente que padece de
alguna alteración hematológica como trombocitopenia y enfermedad de von Willebrand.
Sin embargo, el clínico debe considerar factores como la dosis del fármaco y la urgencia de
la intervención quirúrgica, de modo que hay que considerar la posibilidad de realizar la
intervención sin la suspención del tratamiento.
Además, se puede realizar una transfusión de dos unidades aproximadamente de plaquetas
normales para ayudar al reclutamiento de las plaquetas mal funcionantes (ver capítulo
Terapia con anticoagulantes).
2
Mayor información en el capítulo de Anticoagulantes orales.
41
-Otros antiagregantes plaquetarios de uso menos frecuente son el dipiridamol, ticlopidina,
clopidrogel, los bloqueadores de los receptores IIb/IIIa, el dextrán, entre otros.
b) Aminoglucósidos:
Los aminoglucósidos (AG), conocidos hace más de medio siglo, continúan siendo drogas de
elección en infecciones de bacilos aerobios gram - y endocarditis bacteriana.
A pesar de sus indeseables efectos tóxicos sobre oído y riñón, su exitoso y continuo uso se
atribuye a factores tales como: rápido efecto bactericida dosisdependiente, sinergismo con
los betalactámicos, baja resistencia y bajo costo. Hay varios tipos de aminoglucósidos,
ellos son:
Por fermentación: estreptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina y tobramicina.
Semisintéticos: amikacina, dibekacina, netilmicina, sisomicina e isepamina.
*Mecanismo de ación:
Su acción bacteriana principal está dirigida sobre gérmenes gram - con muy poca acción
sobre anaerobios y limitada sobre los gram +.
Constituyen moléculas hidrofílicas formadas por 2 o más azúcares, unidos a un núcleo
hexosa, que suele estar en posición central, mediante enlaces glucosídicos.
A través de la difusión, atraviesan la membrana externa bacteriana y alcanzan el espacio
periplasmático. Posteriormente y a través de un mecanismo activo oxigenodependiente,
penetran la membrana interna citoplasmática y provocan en ésta alteraciones de su
funcionalismo. Finalmente, se unen a polisomas e inhiben la síntesis bacteriana.
Su sitio intracelular de acción es la subunidad ribosómica 30s, que provoca error de lectura
del RNA-mensajero con producción de una proteína anómala, la cual, unida a las
alternativas funcionales de la membrana, (induce fuga de sodio, potasio y otros
componentes esenciales) producen la muerte bacteriana.
42
*Administración y Distribución:
Por su condición de cationes altamente polares, los AG se consideran antibióticos sin
absorción digestiva. Sólo la neomicina se comercializa en comprimidos orales, pero cerca
del 97 % de la dosis administrada escapa y se elimina sin modificaciones por las heces.
Se absorben rápidamente por vía parenteral, y alcanzan concentraciones plasmáticas
máximas entre 30 y 90 minutos por vía intramuscular (IM) y 30 minutos por vía
endovenosa (EV).
Su distribución en secreciones y tejidos es baja, poseen una despreciable unión a proteínas
(0 - 10 %) y su volumen de distribución (VD) aparente, es de aproximadamente el 25 %
del peso corporal magro. Sus concentraciones mayores se alcanzan en la corteza renal y
en la endolinfa y perilinfa del oído interno.
Las concentraciones obtenidas en el líquido cefalorraquídeo son menores del 10% del nivel
plasmático y a pesar de que en estados inflamatorios de cavidades peritoneal y pericárdica
aumentan su penetración, no se consideran como un tratamiento de elección en la
meningitis por gram -, ya que sólo se logran niveles inferiores al 20%.
c) Protamina.
Derivada del esperma de pescado, antagonista químico de la heparina, posee débil
efecto anticoagulante cuando se administra sola. En contacto con la heparina forma una sal
que neutraliza el efecto anticoagulante de ambas. La formación del compuesto heparinaprotamina causa la disrupción del complejo heparina-antitrombina III, mecanismo por el
cual la heparina ejerce su efecto anticoagulante.
Su administración EV y de inicio de acción rápido. Su efecto tiene una duración de unas 2
horas dependiente de la temperatura corporal. No se conoce con exactitud el destino del
compuesto
heparina-protamina.
Probablemente
hay
una
degradación
parcial.
Su adminsitración se indica para sobredosificación de heparina, ya que tiene un efecto de
neutralización de la heparina post-circulación extracorpórea.
43
En este caso es necesario administrar 1 mg de Protamina EV por cada 100 U de heparina a
neutralizar a administrar en 10 min. La velocidad de infusión no debe de superar los 50 mg
en 10 min.
La dosis máxima en un período de 2 horas de 100 mg a no ser que se requieran
suplementos en base a las pruebas de coagulación. La perfusión EV de protamina es más
adecuada si se utiliza en bomba de perfusión contínua.
*Contraindicaciones y precauciones:
Hipersensibilidad al producto, tener en cuenta que es un derivado del semen de pescado, a
valorar exposición previa a protamina (ej. Insulina, tratamientos previos). Se han
detectado anticuerpos antiprotamina en pacientes vasectomizados o infértiles, aumentando
el riesgo de reacciones anafilácticas.
Se deben monitorizar las pruebas de coagulación durante su uso.
d) Nitroprusiato. (Vasodilatador periférico, antihipertensor)
*Mecanismo de Acción:
Vasodilatador periférico que actúa sobre el músculo liso de los territorios venoso y arterial,
se desconoce el mecanismo celular concreto (posiblemente cono donador de óxido nítrico).
El efecto es mas manifiesto en hipertensos que en normotensos, por su doble acción que
produce:
-Disminución del retorno venoso con disminución de la precarga.
-Vasodilatación arteriolar disminuyendo la postcarga.
En pacientes hipertensos produce un leve incremento de la frecuencia cardíaca con
disminución del gasto cardíaco.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca mejora el rendimiento ventricular aumentando
el índice cardíaco y el volumen sistólico disminuyendo el consumo de oxígeno miocárdico.
Produce vasodilatación renal y sus efectos no son inactivados por bloqueantes adrenérgicos
o vagotomía.
44
*Administración y Distribución:
Su administración es por vía EV, con inicio de acción rápido.
Su distribución es desconocida, por lo que aún no se sabe si atraviesa las barreras
placentaria y hemato-encefálica, y si se elimina por leche materna.
De su metabolismo se deriva una posible toxicidad por producción de cianato/tiocianato. El
cianato se metaboliza vía hepática produciendo tiocianato que es de excreción renal.
Su Vida media es de 2 minutos.
Se indica para crisis hipertensivas, Hipotensión inducida e Insuficiencia cardíaca
congestiva.
Es necesario seguir un control perioperatorio de la presión arterial.
3) Almacenamiento de plaquetas:
Las plaquetas de banco pierden sus reservas energéticas (ATP) reduciendo al mismo
tiempo la producción de ADP para la agregación plaquetaria. Por lo tanto, al ser
transfundidas no van a cumplir sus funciones normales. Este defecto por almacenamiento
afecta a las plaquetas durante 8 a 20 horas después de la transfusión.
El tratamiento consiste en dar tiempo y utilizar plaquetas lo más frescas disponibles. (4)
4) Alteraciones renales:
Las alteraciones renales agudas y crónicas causan defectos en la función plaquetaria. Esto
puede deberse, en parte, a que las plaquetas expuestas a plasma urémico retienen
toxinas, que son eliminadas normalmente a través de los riñones (lo que puede revertirse
mediante hemodiálisis), y además a la anemia (que puede ser revertida mediante un
tratamiento con eritroproyetina). En el preoperatorio el paciente debe ser dializado para
disminuir el riesgo de hemorragias luego de la intervención. (16)
5) Inhibición por productos de degradación de la fibrina: en este caso el
tratamiento sería detener la producción de los productos de degradación de fibrina. (4)
6) Enfermedad cirrótica hepática.
7) Enfermedad de von Willebrand3
3
Refiérase al capítulo de manejo farmacológico de enfermedad de von Willebrand.
45
Púrpura
La púrpura es una lesión circunscrita de contenido sanguinolento, que presenta un
diámetro de 0.1 a 5 cm, que se ubican en la dermis de piel y mucosas (13). Su aparición
es espontánea y su duración varía entre días y semanas según el tiempo que demore en
completar el ciclo de metabolismo de la bilirrubina (rojo, verde, amarillo) (5). Presenta
vitropresión negativa, por lo que puede diferenciarse de aquellas lesiones producidas por
vasodilatación.
Las púrpuras se pueden clasificar4 en 2 grandes grupos:
a) Las no palpables. En esta categoría podemos encontrar, a su vez, dos grupos:
a.1) Púrpuras causadas por desórdenes cutáneos primarios, como por ejemplo:
la púrpura solar (observada comúnmente en gente de mayor edad5 en la extremidad de
los brazos, dorso de las manos y muñecas) y la púrpura inducida por esteroides (no
localizada, presente en el Síndrome de Cushing Endógeno). Ambas se deben a alteraciones
en el tejido conectivo que rodea los vasos de la dermis observándose la piel más delgada
con múltiples púrpuras. También encontramos a la púrpura traumática, la LIVEDOID
VASCULITIS y la capilaritis. Ésta última provoca petequias6 en las extremidades
inferiores.
a.2) Púrpuras causadas por enfermedades sistémicas, como por ejemplo:
-Cuando hay alteraciones en la coagulación. Dentro de estos trastornos tenemos a la
Trombocitopenia7, la cual en sus etapas más iniciales se evidencia con petequias en las
extremidades inferiores. También es posible encontrarlas en casos de Alteración en la
función plaquetaria y en presencia de
Alteraciones en los factores de la
coagulación.
4
Para mayor claridad acerca de la clasificación de la púrpura, ver la tabla 1 del Anexo.
5
Ver foto número 4 en anexo.
6
Petequias: lesiones de color rojo intenso, similares a la púrpura pero menor a 2 mm.
7
Ver foto número 1,2 en anexo
46
-En los casos de fragilidad vascular se presentan púrpuras en la Amiloidosis (producto de
la fragilidad capilar), en el Síndrome de Ehlers-Danlos8 y en el Escorbuto, ambas
debido a una falla en la producción de colágeno, y en el caso del escorbuto,
específicamente debido al déficit de vitamina C, que es un cofactor para una enzima que
participa en la formación de colágeno.
Distinto es el caso de aquellas púrpuras causadas por trombos que se producen en
enfermedades
como
Coagulación
Intravascular
Diseminada
(CID),
Crioglobulinemia
Monoclonal, Púrpura Trombótica Trombocitopénica (TTP) y Reacciones a Warfarina:
-La CID es provocada por neoplasias, diversos tipos de infecciones y por daño a los
tejidos lo que se va a manifestar como amplias zonas de púrpuras y hemorragias en las
extremidades distales.
-La Crioglobulinemia Monoclonal se asocia a múltiples mielomas, leucemia
linfocitaria y linfoma. Se manifiesta con púrpuras principalmente ubicadas en las
extremidades distales del cuerpo y hemorragias en pies y dedos.
-En pacientes con TTP se observan petequias (en las zonas supraclavicular, de
presión o extremidades), equímosis y hemorragias como resultado de la trombosis
intravascular, anemia hemolítica, déficit neurológico, insuficiencia renal y microangiopatía.
-Por último, puede ocurrir que al administrar Warfarina ésta provoque áreas
dolorosas, rojizas que luego se necrozan pasando a ser costras de color negro. Las púpuras
se desarrollaran entre los 3 y 10 días de haber administrado el fármaco, producto de un
desbalance entre anticoagulantes y vitamina K.
-En
pacientes
con
émbolos
producto
del
colesterol
se
pueden
observar
secundariamente púrpuras ubicadas en las extremidades inferiores, comúnmente en
pacientes con arteriosclerosis. También es frecuente encontrar en estos pacientes
petequias en las extremidades superiores que aparecen luego de 2 –3 días de la
intervención quirúrgica.
Síndrome de Ehlers-Danlos: síndrome que se hereda de manera dominante, recesiva o ligada a X. Llevando
a la formación defectuosa de colágeno que sujeta los vasos; provocando un sangramiento excesivo y
espontáneo.
8
47
-El complejo inmune también provoca la aparición de púrpuras, petequias y equímosis.
Esto se ha visto en pacientes del sexo femenino que padecen del Síndrome de GardnerDiamond (producto de un trauma o violenta contracción muscular), las cuales desarrollan
grandes áreas dolorosas y eritematosas de equímosis.
-En la Púrpura hipergamaglobulinemia de Waldenström se observan petequias en las
extremidades inferiores y su exacerbación se asocia a aquellos casos en que se está mucho
tiempo parado.
b) Las palpables.
Éstas son causadas por enfermedades sistémicas tales como vasculitis y émbolos.
-En la vasculitis leucocitoplástica (VLC) más conocida como vasculitis alérgica se
observan púrpuras bilaterales, circulares, ubicadas en las extremidades inferiores, muchas
veces asociadas a púpuras palpables. Un subtipo de VLC más aguda, es la Púrpura
Henoch-Schönlein, que ésta se presenta principalmente en niños que han sufrido
infecciones al tracto respiratorio, observándose lesiones en las extremidades inferiores y
nalgas; además hay manifestaciones sistémicas como artralgia, fiebre, sangramiento
gastrointestinal y nefritis.
-En la poliartritis nodosa se observan lesiones cutáneas como resultado de la isquemia
producto de la vasculitis arterial.
-Las púrpuras producto de émbolos infecciosos (por cocos gram -, rickettsias, cándidas,
etc.), son lesiones palpables e irregulares.
-En la Meningococemia aguda9 las lesiones se distribuyen irregularmente en el tronco,
cara y las extremidades inferiores principalmente.
9
Ver foto número 3 en anexo.
48
-En la Infección gonococa diseminada (Síndrome Artritis dermatitis) se observan
pequeñas pápulas con el centro de color morado en las extremidades inferiores.
-La Rocky mountain spotted fever presenta máculas y pápulas en la muñeca, tobillos,
palma de las manos y de los pies, las cuales con el tiempo se tornan púrpuras.
-Y por último, la Gangrena Ecythuma presenta pápulas que luego del tiempo se
transforman en púrpuras rodeadas de tejido necrozado. (5 y 6).
Podemos observar que existen diferentes tipos de púrpuras dependiendo de su
etiología, siendo algunas causadas por enfermedades sistémicas y otras por desórdenes
cutáneos primarios y también es posible agruparlas como palpables y no palpables, pero
lo importante es poner atención al cuidado del paciente con alteraciones en la coagulación
en el pre y postoperatorio durante la atención odontológica.
De los distintos tipos de púrpura analizados anteriormente las más importantes a
nuestro parecer son aquellas que guardan relación con las alteraciones de la coagulación y
que son no palpables, especialmente el caso de la Púrpura Trombocitopénica. (6)
Un paciente con Púrpura Trombocitopénica presenta epistaxis, gingivorragia y
metrorragia, siendo las hemorragias retinianas un anuncio de posible hemorragia cerebral.
El paciente presenta petequias en las mucosas, especialmente la de la boca, las cuales
pueden pasar a bulla o ampollas hemorrágicas. Cuando estamos frente a un paciente con
dichas condiciones, se recomienda hacer un examen de laboratorio para así constatar las
alteraciones biológicas propias de este trastorno.
49
En dichos exámenes será posible encontrar:
-Disminución del número de plaquetas  La cifra será menor a 50.000 x cm3.
Ésta es la alteración más importante y característica, aunque no presenta una relación
directamente proporcional con el grado de hemorragia. Dentro de las PT causadas por una
disminución del número de plaquetas encontramos a la PT Trombótica y a la PT Idiopática.
(5) Esta última puede ser:
a) Aguda, desarrollándose en niños menores de 6 años luego de una infección viral,
en donde el recuento plaquetario disminuye a menos de 20.000. Ésto se debe a que se
forma un complejo antígeno-anticuerpo que se une a los receptores de fierro de las
plaquetas, haciéndolas más susceptibles a que sean destruidas por los macrófagos
esplénicos.
b) Crónica, la cual se presenta en mujeres de mediana edad. Ésta no es
desencadenada por una infección y su evolución presenta altos y bajos (recaídas y
remisiones). Se caracteriza por un aumento de los megacariocitos hiposegmentados
jóvenes y un aumento de la pulpa blanca del bazo. (15)
-Alargamiento del tiempo de sangría de Duke  se recurre al método de Joy –
Ivy sólo en el caso de las trombocitopenias moderadas (100.000 – 50.000).
-Irrectractibilidad del coágulo  Está presente cuando el número de plaquetas es
inferior a 50.000 por mm3 o menos.
-Tasa de consumo de Protrombina  está muy disminuida, ya que explora en
parte la parte activa del factor 3 plaquetario.
El resto de los exámenes de la coagulación están normales. (5)
En pacientes con Púrpura Trombocitopénica se deben tener los siguientes cuidados:
-Si el recuento de plaquetas es menor a 50.000, se recomienda la hospitalización y
transfusión de plaquetas.
-No se debe prescribir aspirina ni ningún analgésico que la contenga para dolores dentales,
sino ibuprofeno, acetaminofeno, codeína, o una combinación de ellos. (3)
50
-En un paciente que presente PT Idiopática se recomienda:
-Imnunoglobulinas y corticoides en casos de que se requiera una intervención quirúrgica de
urgencia.
-Se puede utilizar una droga inmunosupresora para prevenir la destrucción de las
plaquetas por los anticuerpos.
-Para las otras púrpuras nombradas anteriormente debemos agregar que si el
paciente presenta el Síndrome de Ehlers-Danlos, su tratamiento será referido sólo a la
sintomatología.
-Cuando presente Escorbuto se evidenciará Anemia normocítica, mala cicatrización y
dolor de huesos. Para su tratamiento se recomienda administrar inicialmente 1 gr al día de
vitamina C vía oral y luego dar la mitad de la dosis.
-La púpura inducida por esteroides y la senil tienen sólo un significado cosmetológico.
-Se administra corticoides en casos extremos en la Púrpura de Schölein-Henoch. (5)
En general podemos decir que frente a cualquier hemorragia, se debe controlar el
sangramiento excesivo localmente mediante el uso de materiales hemostáticos como las
esponjas de gelatina, la celulosa oxidada y regenerada, los apósitos de colágeno y las
compresas de alginato cálcico. También se podrían usar fármacos que actúen sobre la
hemostasia como la vitamina K o los antifibrinolíticos. (1)
51
Hemofilia
La mayor parte de los trastornos hemorrágicos hereditarios de la coagulación
plasmática se deben a defectos de carácter cualitativos, cuantitativos o ambos, en una o
más de las proteínas de la coagulación.
Dentro de estos trastornos, el más conocido es la hemofilia. Si bien se trata de una
patología hereditaria, aproximadamente un 30% de los enfermos portadores de hemofilia
no poseen antecedentes familiares conocidos y se consideran casos de mutación.
El defecto existente se ubica en el cromosoma X, se transmite como rasgo
mendeliano recesivo ligado al sexo, por lo tanto se observa sólo en hombres,
transmitiéndose a través de una hija portadora a sus nietos en un 50% de posibilidades.
Los hijos varones de los hemofílicos son normales, las hijas heterocigotos transmiten el
defecto a la mitad de sus hijos varones y como rasgo recesivo a la mitad de sus hijas.
Teóricamente es posible la presencia de hemofilia en una mujer homocigoto, pero casos de
este tipo se han descrito muy rara vez.(10)
Se describen dos tipos de hemofilia: A y B, las que se caracterizan por una tendencia
mayor de los enfermos a sufrir hemorragias en cualquier parte de su economía,
consideradas exageradas en relación a un sujeto sano, siendo ambas clínicamente
indiscutibles y sólo diferenciables a través de la cuantificación del factor deficiente.
-Hemofilia A:
La Hemofilia A, también conocida como hemofilia clásica, es la más frecuente de las
hemofilias y se debe al déficit cuantitativo del factor VIII.
Aproximadamente uno de cada 10.000 varones nace con hemofilia A.
El trastorno resultante se manifiesta con hemorragias en tejidos blandos, músculos y
articulaciones de carga. La hemostasia normal requiere aproximadamente una actividad del
factor VIII de un 25% o más, sin embargo, los pacientes sistemáticos suelen presentar
52
niveles de factor VIII inferiores al 5% con una estrecha correlación entre la gravedad
clínica de la hemofilia y el valor plasmático del factor anti-hemofílico.
El factor VIII posee 3 componentes distintos:
A- Un factor promotor del colágeno, que corrige el defecto de coagulación en los
pacientes con hemofilia A.
B- Un antígeno del factor VIII que está presente en los pacientes con hemofilia
clásica, pero que falta en los que presentan la enfermedad de von Willebrand.
C- Un componente llamado Factor von Willebrand, sintetizado en las células
endoteliales que corregirá el defecto de adherencia de las plaquetas en la
enfermedad de von Willebrand.
Por lo tanto, en la hemofilia A sólo hay alteración cuantitativa del factor promotor de la
coagulación.
 De acuerdo a las cantidades del factor VIII presente se describen
niveles de gravedad para la hemofilia:
-Hemofilia Grave: concentraciones de factor VIII menores del 1%, se manifiestan con
hemorragia profusa, frecuente y a menudo consideradas espontáneas, por ser productos
de actividades de la vida diaria.
-Hemofilia Moderada: concentraciones de factor VIII mayores del 1% y menores del 5%
con episodios de sangrado menos frecuente y generalmente asociados a trauma menor.
-Hemofilia Leve: concentraciones de factor VIII mayores del 5% y menores del 25%.
Estos pacientes presentan hemorragia con menor frecuencia y por lo general secundarias a
traumatismos evidentes o cirugías de cualquier magnitud.(17)
Algunos otros exámenes de laboratorio sólo sirven marginalmente, es conveniente
saber que los pacientes portadores de hemofilia A presentan tiempo de protrombina y
sangría normal y tiempo parcial de tromboplastina aumentado.(10)
53
Las manifestaciones clínicas de los procesos hemorrágicos se relacionan de manera
directa con la cantidad de factor VIII existente.
Los pacientes con hemofilia grave son diagnosticados, por lo general, poco después
del nacimiento a causa de un cefalohematoma o por sangrado profuso en la circuncisión.
Los pacientes con hemofilia moderada pueden presentar hemorragias desde temprana
edad, al comenzar a caminar o a gatear, y los hemofílicos leves pueden no ser
diagnosticados hasta la adolescencia o comienzos de la edad adulta.(17)
Con el incremento de la actividad que genera el crecimiento en los pacientes, lo más
frecuente es observar hemorragias principalmente en rodillas, tobillos, caderas, codos y
hombros. La sangre provoca inflamación sinovial y la hemorragia repetitiva erosiona el
cartílago articular, produce anquilosis y atrofia muscular secundaria. También se presentan
hemorragias y hematomas en músculos, tejidos subcutáneos, lengua, piso de boca y otras
mucosas.
Las hemorragias más graves son las intracraneales, causantes de aproximadamente el
70% de los fallecimientos en estos enfermos.(10)
-Hemofilia B:
La hemofilia B, es otro trastorno congénito de la coagulación, que se produce por
deficiencia cuantitativa del factor IX de la coagulación.
La herencia es de tipo mendeliana recesiva ligada al sexo, lo que explica su mayor
incidencia en el sexo masculino.
El factor IX es una proenzima de cadena única, que se convierte en una proteasa
activa (IXa) por la acción del factor XIa. El factor IX forma parte de un grupo de seis
proteínas sintetizadas en el hígado, que requieren de vitamina K para su actividad
biológica.
La hemofilia B se presenta como promedio en uno de cada 100.000 varones. El
diagnóstico exacto es de laboratorio, ya que clínicamente es imposible distinguirla de la
hemofilia A, y requiere tratamiento con una fracción plasmática diferente: el factor IX de la
coagulación.
54
Los exámenes de laboratorio de estos pacientes revelan tiempo de protrombina
normal, tiempo de sangría normal y tiempo parcial de tromboplastina aumentado.(17)
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand, o hemofilia vascular, es el trastorno hemorrágico
hereditario más frecuente, estimándose una incidencia de 1,5% dentro de la población,
valor que ha experimentado un aumento notable.
Se caracteriza por sangrados excesivos a nivel mucoso en pacientes que poseen
valores normales de número de plaquetas, fibrinógeno sérico, tiempo de coagulación y
protrombina, pudiendo estar aumentado el tiempo de sangría.
Para establecer el diagnóstico se debe realizar una cuantificación del factor von
Willebrand o FvW, estudio de agregación plaquetaria y estudio de monómero o factor VIII
intraplaquetario.
Es una enfermedad que se hereda como rasgo autosómico dominante de expresión
variable que se transmite tanto en hombres como mujeres, pero la manifestación clínica es
más evidente en estas últimas, por razones ginecológicas.
Se debe considerar como un grupo de enfermedades estrechamente relacionadas,
que es causada básicamente por anormalidades cuantitativas y cualitativas en el factor
VIII.
El FvW es una glucoproteína plasmática multimérica cuyas funciones son facilitar la
adherencia plaquetaria y actuar como portador plasmático del factor VIII. Una reducción
moderada en la concentración plasmática del FvW, o una pérdida selectiva de sus
multímeros, disminuye la adherencia plaquetaria y ocasiona sangrados recurrentes.
En relación con las manifestaciones clínicas de la enfermedad de von Willebrand, el
principal síntoma de la enfermedad es el sangrado excesivo a nivel de mucosas.
Según Estren y colaboradores, los lugares más comunes de sangrado son mucosa
nasal, piel, encía, mucosa gastrointestinal y endometrio.
55
La enfermedad se suele descubrir debido a menorragia severa y epistaxis repetitivas,
o también después de extracciones dentales, debido al sangramiento prolongado y
excesivo. La hemorragia profusa puede comenzar en el momento de la extracción y
continuar en forma indefinida, o puede empezar varias horas después de la cirugía y dar
como resultado un flujo de muy difícil manejo.(17)
-Aspectos bucales de la hemofilia y Enfermedad de von Willebrand:
Es un hecho indiscutible que el odontólogo juega un rol trascendental en la
identificación de pacientes con desórdenes hemorrágicos de la coagulación, debido a que la
conducta inicial del paciente frente a un sangrado bucal persistente de causa inaparente,
es acudir al dentista buscando solución a su problema, antes de consultar al médico, por
desconocimiento subjetivo u objetivo del origen sistémico de la enfermedad.
Es por ello imprescindible que el odontólogo incorpore a su quehacer cotidiano
anamnesis más completas para detectar problemas a nivel sistémico. Dicha conducta
influye en forma directa en atención de mejor calidad y disminución de los riesgos, a través
de la derivación a especialistas cuando sea necesario, beneficiando plenamente al paciente
en su constante búsqueda de la salud.(10)
La hemorragia proveniente de muchos lugares de la cavidad oral es un hallazgo
común en las coagulopatías congénitas. Los sitios afectados pueden ser lengua, mejilla,
piso de boca, paladar duro o blando, mucosa gingival y zona faringoamigdaliana. Se ha
visto que procesos tan fisiológicos como la erupción y exfoliación dental pueden estar
acompañados de severas hemorragias. En estos pacientes las extracciones dentarias son
un serio problema, pues se producen graves hemorragias cuando no se premedica
adecuadamente.(17)
Existen autores que señalan que un importante factor adicional en la patogenia de las
hemorragias gingivales y postextracción dentaria de estos pacientes, es la actividad
fibrinolítica local en la cavidad oral presente en cualquier individuo.(10)
La gran incidencia de problemas entre los enfermos y portadores de hemofilia y
enfermedad de von Willebrand es el resultado, en gran medida, del descuido del enfermo y
56
del temor a la hemorragia tanto durante como después del tratamiento por parte del
equipo de salud, lo que redunda en una tendencia a evitar la atención preventiva y
primaria en este tipo de pacientes.
El cuidado dental debe iniciarse con la educación y mantención de métodos de
higiene bucal, dirigidos a evitar la hemorragia gingival y a reducirla cuando está presente.
Previo a cualquier atención dental de un paciente portador de una coagulopatía
congénita, por mínima que sea la gravedad de la enfermedad o el procedimiento a realizar,
se debe contar con las medidas locales y sistémicas suficientes para cohibir posibles
hemorragias y con la posibilidad de contactarse rápidamente con el hematólogo frente a
cualquier complicación.
Para la profilaxis bucal por lo general no se requiere de una transfusión de factores
de coagulación. Los hematomas en los tejidos bucales pueden evitarse si se colocan, con
precaución, las películas de rayos X, los eyectores de saliva de alta velocidad y los
aspiradores. Los instrumentos con puntas de plástico y las almohadillas de gasa minimizan
la formación de hematomas.
La endodoncia es preferible a la extracción de dientes, debido a que la hemorragia
pulpar se controla con mayor facilidad que un alvéolo postexodoncia, además de presentar
la evidente ventaja de reducir la mutilación dentaria conservando por más tiempo la
óptima funcionalidad del sistema estomatognático. Al realizar la endodoncia se debe evitar
toda sobreinstrumentación y sobreobturación.(17)
El tratamiento ortodóncico se lleva a cabo sólo en pacientes bien motivados, ya que
es muy necesario un meticuloso control de placa. Se debe tener cuidado al colocar las
bandas ortodóncicas debido a que sus bordes filosos son posibles agentes injuriantes de la
mucosa bucal.(10)
Todos los cuidados anteriores se resumen en que el odontólogo aplique la prevención
en cualquier situación que esté a su alcance y que mantenga como regla evitar los
procedimientos quirúrgicos que no sean esenciales.
57
La interacción entre el hematólogo y el dentista es un proceso esencial para el
correcto manejo odontológico de paciente coagulópata.(17)
-Manejo farmacológico de la hemofilia y enfermedad de von
Willebrand:
Hemofilia A:
*Preoperatorio:
En la terapia sistemática, el producto terapéutico de primera opción para la hemofilia
A es el factor VIII concentrado liofilizado, debido a su mayor seguridad biológica y fácil
transporte. Su administración debe ser de 30 Unidades /kg inmediatamente antes de la
cirugía. En su ausencia es posible utilizar crioprecipitado y plasma fresco. En casos en que
la Hemofilia A es de menor gravedad se puede administrar Acetato de desmopresina cada
24 horas o Ácido Aminocaproico epsilon cada 4 horas.
*Postoperatorio:
Debe continuarse con un tratamiento a base de concentrado liofilizado de factor VIII
durante los siguientes 5 días cuya dosis corresponde a
3 U/kg. Al contar con una vida media de 12 horas, su administración debe ser dos
veces al día.
Por último, se debe administrar una dosis única de 30 U/kg durante los próximos 5
días.
Hemofilia B:
Para el tratamiento de la hemofilia B, debe usarse un concentrado liofilizado, esta vez con
factor IX, y en el caso de su ausencia se puede utilizar plasma fresco congelado. Los
criterios de administración son los mismos que en la hemofilia por factor VIII, porque
el volumen de distribución de factor IX es el doble del volumen del plasma, de tal forma
58
que se requieren 80 U/kg para lograr un valor de 100% y la vida media del factor IX es de
18 horas.
A diferencia de los concentrados por factor VIII los de factor IX contienen varias proteínas,
incluyendo factores de coagulación activados que, al parecer, contribuyen al peligro de
trombosis con su uso repetido. Por este motivo, hay que tener cuidado al utilizar estos
concentrados.(24)
Enfermedad de von Willebrand:
*Preoperatorio:
En el caso de la Enfermedad de von Willebrand se administra una infusión
intravenosa de acetato de desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina (ADH);
esta sustancia incrementa los niveles del factor von Willebrand, ya que induce a las células
endoteliales a liberarlo. Si este fármaco fuese ineficaz, se recurre a la terapia de reemplazo
en base a crioprecipitado (concentrado de factor von Willebrand/factor VIII) por vía
intravenosa. Una unidad de crioprecipitado eleva los niveles sanguíneos de Factor VIII en
un 3%, por lo que puede perfectamente ser administrado previo a una cirugía. Para
realizar una cirugía en un paciente con enfermedad de von Willebrand, primero se busca
elevar los niveles sanguíneos de Factor VIII como mínimo a un 50% de su valor normal.
Dicha corrección plasmática tiene una duración de 8 a 12 horas. (23)
Se describe también el uso de Ácido tranexámico en el manejo preoperatorio de la
enfermedad
de von Willebrand, que es unas 6 a 10 veces más potente que el ácido
aminocaproico epsilon. (16)
El mecanismo de acción, tanto del ácido tranexámico como del Ácido Aminocaproico
epsilon es bloquear la fibrinolisis al impedir la unión del plasminógeno con la fibrina, pues
forman un complejo reversible con el plasminógeno o la plasmina y saturan el sitio de
unión de la lisina. Estas drogas bloquean la disolución del coágulo prematuramente, por lo
que serán inefectivas cuando la coagulación ha ocurrido.
*Postoperatorio:
Se administra una infusión intravenosa de acetato de desmopresina luego de la
cirugía cada 12 a 24 horas durante 2 a 3 días.
59
Agentes Antifibrinolíticos:
En cuanto al manejo local las medidas para el control de la hemorragia en la cavidad
bucal típicamente adoptan el uso de antifibrinolíticos, coágulos de fibrina o ambos.
Los agentes antifibrinolíticos actúan retardando la disolución de fibrina, a través de la
inhibición de sustancias activadoras de plasminógeno. Dentro de ellos encontramos el
ácido tranexámico (Espercil) y el coágulo de fibrina (Tissucol – Tissel).
El ácido tranexámico se ha aplicado con éxito en el uso local en cualquier sitio
sangrante. Éste es un antifibrinolítico que inhibe la enzima fibrinolítica (plasmina) que
rompe el tapón de fibrina a nivel del crévice, evitando una hemorragia hiperfibrinolítica. Se
administra por vía oral, en dosis de 1g. tres veces al día previo a la extracción dentaria y
luego por 7 días más.
Se ha descrito que utilizado como suplemento de la terapia de reemplazo sistémica,
previo a cirugía bucal, ofrece la doble ventaja de disminuir significativamente el sangrado
postoperatorio, además de reducir la dosis necesaria de factores plasmáticos para efectuar
sin riesgos el proceso quirúrgico.
El coágulo de fibrina, agente de manejo muy especifico, posee excelente resultado en
alvéolos dentarios y áreas cruentas post-quirúrgicas o post-traumáticas.
La trombina tópica tiene resultado en algunas situaciones clínicas, pero debe estar en
directo contacto con el sitio sangrante, lo que es difícil dentro de la boca por la presencia
de sangre, saliva y movimientos musculares. Su uso es más exitoso cuando es aplicado
bajo presión y con un mecanismo transportador, como por ejemplo una gasa embebida.
Existe,
además,
otro
agente
antifibrinolítico
llamado
1-desamino-8-d-arginina
vasopresina (DDAVP), también denominado acetato de desmopresina, que es una hormona
sintética, no derivada de productos sanguíneos que libera factor VIII y factor von
Willebrand desde las células endoteliales revistiendo los vasos sanguíneos.
Su aplicación es inhalatoria (Stimate) y ha sido utilizado con grandes resultados en
algunos tipos de von Willebrand y hemofilias leves.
60
Leucemia
*Tipos de leucemias:
a)Leucemias linfocíticas Leucemia linfocítica crónica.
 Leucemia prolinfocítica.
 Leucemia de células vellosas (Tricoleucemia).
 Leucemia linfoblástica aguda.
b) Leucemias no linfocíticas  Leucemia no linfocítica aguda.
 Leucemia mieloide crónica.
1) Leucemia linfocítica crónica:
*Definición:
La leucemia linfocítica crónica es un trastorno clonal maligno de los linfocitos B. La célula
neoplásica es un linfocito pequeño hipoproliferativo e inmunológicamente incompetente.
*Origen:
La célula de origen podría ser el pequeño linfocito B de memoria que, en los ganglios
linfáticos, se encuentra en los cordones medulares.
*Distribución:
La distribución de la enfermedad es leucémica, con compromiso primario de la médula
ósea y liberación secundaria hacia la sangre periférica. Los linfocitos recirculantes infiltran
en forma selectiva los ganglios linfáticos, bazo e hígado, por lo que en consecuencia, a
medida
que la enfermedad progresa, sobrevienen linfoadenopatías, esplenomegalia y
hepatomegalia.
61
*Causa:
Se desconoce, aunque sí son importantes las influencias genéticas, ya que se ha observado
aglomeración de casos en familias.
*Genero:
Es probable que existan influencias hormonales, ya que el predominio masculino es más
acentuado, siendo de una relación 2:1 con respecto a las mujeres.
*Edad:
Se ha visto que esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en ancianos, y la edad
media en el momento del diagnóstico es de 60 años.
*Fisiopatología:
Se le atribuye a:
-La acumulación de linfocitos malignos en la médula ósea y en los tejidos extramedulares.
-La deficiencia inmunológica secundaria con hipogammaglobulinemia.
-En la médula ósea se reconocen tres patrones microscópicos distintivos de
infiltración linfocítica:
-Intersticial.
-Nodular.
-Difuso.
El patrón inicial de infiltración muchas veces es el intersticial, con aumento de la población
de linfocitos distribuidos con irregularidad entre las células hematopoyéticas madurantes
normales.
Los patrones intersticial y nodular de infiltración de células neoplásicas son de pronóstico
favorable, mientras que el patrón difuso, con desaparición de elementos hematopoyéticos
normales y adipocitos se asocia con un mal pronóstico.
Cualquiera que sea el patrón de infiltración, cuando los linfocitos neoplásicos sustituyen
más de la mitad de los elementos medulares normales, aparecen citopenias en la sangre
periférica.
62
*Histopatología:
Las células neoplásicas semejan linfocitos pequeños normales. Los núcleos son redondos,
la cromatina compacta, los nucléolos son inconspicuos y el citoplasma escaso. Las figuras
mitóticas son escasas, lo que refleja su bajo potencial proliferativo.
Son comunes los conglomerados de células linfoides parcialmente transformadas, con
núcleos vesiculosos redondos y citoplasma más abundante.
Estos conglomerados son
conocidos como centros de proliferación y carecen de significación pronóstica.
*Hemograma:
En la sangre, el recuento absoluto de linfocitos es alto, pues supera los 15.000 y a veces
los 100.000/l.
La célula circulante que predomina es un linfocito pequeño normal, pero a menudo hay una
gama de tamaños variable, con una mezcla de linfocitos de mediano tamaño.
Algunas células neolpásicas exhiben grandes nucléolos centrales, en cuyo caso se llaman
“prolinfocitos”.
A veces se notan células primitivas semejantes a los linfoblastos.
Además, los linfoblastos son frágiles, ya que se rompen con facilidad al preparar el
extendido de sangre. Los restos nucleares amorfos azul oscuro
resultantes se llaman
sobras de Gumprecht.
*Diagnóstico:
Las células B neoplásicas expresan una limitada
inmunoglobulina monoclonal en la
superficie de la membrana, por lo general IgM kappa. Si el recuento linfocítico absoluto en
la sangre periférica sólo está un poco aumentado, y si se duda del diagnóstico de leucemia
linfocítica crónica, la demostración de monoclonalidad o de restricción de la cadena liviana
se acepta como evidencia de neoplasia de células B. En algún momento de la evolución
clínica, se detecta hipogammaglobulinemia en la mitad de los casos. En el 5% de los
pacientes se detecta una inmunoglobulina sérica monoclonal, por lo general de IgM kappa.
En una tercera parte de pacientes se detecta trisomía del cromosoma 12. Puede ser que
se identifique una traslocación cromosómica específica, t (11;14).
63
*Evolución:
Es muy variable. Al principio puede que no existan síntomas concomitantes, y que el
diagnóstico se sospeche al examinar un extendido de sangre periférica de rutina o al
detectar esplenomegalia o linfoadenopatía en el examen físico.
A medida que la enfermedad progresa, puede ocurrir una anemia por hiperesplenismo,
reemplazo de la médula ósea o crisis hemolíticas autoinmunes. Pueden producirse
hemorragias por trombocitopenia debida al hiperesplenismo, reemplazo de la médula ósea
y destrucción inmunológica de plaquetas.
La
neumonía
bacteriana
y
otras
infecciones
son
comunes
y
reflejan
la
hipogammaglobulinemia y neutropenia inducidas por la enfermedad o por el tratamiento.
En ocasiones, el cuadro se complica con infecciones virales, como herpes zoster.
*Estadios:
Estadio
0
I
II
III
IV
Linfocitosis
absoluta
(15.000/l
+
+
+
+
+
Linfadeno Hepatome-megalias galia
Esplenomegalia.
+
+
+
+
+
+
+
Anemia
Trombocitopenia
+
+
+
*Sobrevida:
La sobrevida es de 6 años y la evolución natural no se modifica con el tratamiento. La
causa principal de muerte es la infección.
*Leucemia linfocítica crónica por células T:
Es poco frecuente ya que representa sólo el 5% de los casos de leucemia linfocítica
crónica. Se caracteriza por un recuento leucocitario elevado en la sangre periférica,
compromiso cutáneo, esplenomegalia prominente y ausencia de linfoadenopatía. Las
células son de mediano tamaño y el núcleo es redondo o irregular, por lo general con un
sólo nucléolo y un citoplasma moderadamente abundante con gránulos azurófilos. La
enfermedad es agresiva y tiene una sobrevida de 6 meses.
64
2) Leucemia prolinfocítica:
*Definición:
Es una variante agresiva de la leucemia linfocítica crónica.
*Histopatología:
La célula neoplásica- prolinfocito- es distintiva. Es de tamaño mediano, con núcleo redondo
cuya cromatina es reticulada.
El rasgo más característico es su gran nucléolo central.
*Origen:
Cerca del 60% de los casos provienen de la célula B, aunque también se han descubierto
leucemias prolinfocíticas de células T.
*Género:
Es más común en hombres, con una relación de 2 a 3: 1 con respecto a las mujeres.
*Edad:
Es más frecuente en pacientes de edad media a avanzada.
*Características:
Estos pacientes presentan esplenomegalia masiva, alto recuento linfocitario y bajo
recuento de plaquetas.
Muchas veces existen linfoadenomegalias modestas.
*Pronóstico:
Cualquiera que sea el tipo celular, el pronóstico resulta malo, y la sobrevida media no llega
a los 2 años.
65
3)Leucemia de células vellosas (Tricoleucemia):
*Definición:
Es una variante distintiva de la leucemia linfocítica crónica.
También es conocida con el nombre de Reticuloendoteliosis leucémica y sólo constituye el
2% de las leucemias.
Recibe este nombre ya que las células neoplásicas tienen prominentes prolongaciones
vellosas en la membrana citoplasmática.
*Origen:
Es un linfocito B, que posee propiedades morfológicas y funcionales aberrantes.
*Fisiopatología:
Tiene relación con:
-Infiltración del bazo por células neoplásicas, con la consiguiente esplenomegalia (en el
85% de los casos) e hiperesplenismo secundario.
-Infiltración medular, con reemplazo de elementos hematopoyéticos normales.
*Histopatología:
El parénquima es de color rojo oscuro homogéneo, como consecuencia de la expansión de
la pulpa roja y de la obliteración de la pulpa blanca.
El bazo posee infiltración de células linfoides de mediano tamaño que tienen núcleos
redondos a indentados y un citoplasma que no se visualiza bien. Las figuras mitóticas son
raras, porque típicamente menos del 1% de las células están dedicadas a sintetizar DNA.
Existen unos espacios repletos de eritrocitos, llamados lagos venosos, y están revestidos
por células vellosas.
Pueden identificarse plasmocitos reactivos esporádicos.
En el hígado se observa ligera infiltración, en particular de los espacios portales.
Los ganglios linfáticos reflejan compromiso sectorial de la paracorteza, corteza y senos;
eventualmente desaparece la arquitectura normal del ganglio linfático.
66
En la médula ósea existe infiltración focal a difusa de células vellosas. Tiene una trama
histológica distintiva en mosaico con núcleos linfoides y redondos a indentados, rodeados
por una zona clara o halo que representa el modesto citoplasma y los márgenes
citoplasmáticos bien definidos. Es común encontrar una ligera fibrosis difusa con fibras
reticulares que rodean las células neoplásicas individuales.
Las células vellosas miden 10 a 15 m de diámetro y exhiben núcleos excéntricos
redondos, indentados o en ocasiones lobulados, una cromatina delicada, nucléolos
indistintos y moderada cantidad de citoplasma azul grisáceo. En ocasiones se destacan
gránulos azurófilos en el citoplasma. Las prolongaciones filamentosas de la membrana
citoplasmática, de las cuales deriva el nombre de esta célula, suelen observarse bien en los
extendidos.
*Género:
Aparece con mayor frecuencia en hombres, con una relación de 4:1 con respecto a las
mujeres.
*Edad:
La edad media es a los 50 años.
*Desarrollo:
El comienzo resulta insidioso, y el curso suele ser indolente y crónico.
En el 10 a 15% de los casos, la evolución es más agresiva y se caracteriza por
agrandamiento visceral progresivo y citopenias sanguíneas.
Los episodios infecciosos a repetición resultan frecuentes y se debe a la neutropenia y
monocitopenia que ocurren en más del 80% de los casos.
*Pronóstico:
La sobrevida media es de 4 años, pero no es infrecuente a que llegue a los 10 años.
67
4)Leucemia linfoblástica aguda:
*Definición:
La Leucemia linfoblástica aguda es un trastorno clonar maligno de las células precursoras
linfopoyéticas de la médula ósea.
*Características:
-Típicamente el comienzo es agudo o subagudo en un niño o, con menor frecuencia, en un
adulto que antes eran sanos.
-Ciertas observaciones sugieren predisposición genética, al menos en algunos casos.
*Patogenia:
Extraña acumulación medular y extramedular progresiva de linfoblastos carentes de
potencial para diferenciarse y madurar.
*Importancia clínica:
La masa celular leucémica expansiva inhibe el desarrollo de elementos celulares
hematopoyéticos normales, de modo que en la presentación clínica predominan los efectos
adversos de progresiva debilidad y fatiga por anemia, infección por leucopenia y
hemorragias por trombocitopenia.
*Clínica:
Es muy común el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y también es
frecuente la hepatoesplenomegalia leve a moderada. Antes de la era moderna también se
asociaba con meningitis leucémica, pero ahora al momento del diagnóstico se previene
con un tratamiento especial. El dolor óseo es común, a causa de la expansión de los
espacios medulares por células leucémicas, y de la infiltración del subperiostIo. Puede
haber infiltración de la sinovia articular y poliartralgias que simulan fiebre reumática. Los
ganglios linfáticos afectados aumentan de tamaño en forma moderada. Además existe un
ligero agrandamiento del bazo y el hígado sufre un aumento de volumen más bien leve.
El tejido hematopoyético normal de la médula ha sido reemplazado en gran medida (50100%) por blastos infiltrativos.
68
*Histopatología:
Las células de la leucemia linfoblástica aguda son morfológica e inmunológicamente
heterogénea.
Existen 3 variantes celulares: L1, L2 y L3, siendo la primera la más común y la tercera la
menos frecuente.
*Origen:
El 80% tiene origen de células B y el 15 a 20% de células T.
*Edad:
La leucemia linfoblástica aguda es sobre todo una enfermedad de la niñez, porque el 85%
de casos ocurre a estas edades, pero también es la neoplasia maligna más común en
pediatría. La incidencia máxima es entre los 3 y 6 años.
*Género:
Afecta con mayor frecuencia a los varones.
*Pronóstico:
En niños de 3 a 6 años ha mejorado de manera espectacular, y se puede anticipar la
curación en más de la mitad de los casos. En adultos no es tan favorable.
69
5) Leucemia mieloide crónica:
*Definición:
Trastorno neoplásico de la célula hematopoyética precursora común. Existe proliferación
concomitante de células eritroides y de megacariocitos.
*Asociación:
El 90% de las personas con leucemia no linfocítica crónica tiene una anomalía
cromosómica adquirida, el cromosoma Filadelfia. Además, se comprueba traslocación de la
mitad del brazo largo del cromosoma 22, por lo general al cromosoma 9.
*Histopatología:
En la médula ósea, existe hiperplasia de los tres linajes con proliferación predominante de
la serie granulocítica, y la relación mieloeritroide varía entre 10 y 50:1 (normal= 2 a
4,5:1).
Los megacaricitos son numerosos, pudiendo presentar atipías y/o falta de aglomeración.
*Clínica:
En el 90% de los casos se observa esplenomegalia, que en ocasiones, es masiva. La
hepatomegalia moderada es común.
*Eritrocitos:
Los eritrocitos circulantes suelen ser normales, pero pueden exhibir ligera anisocitosis y
poiquilocitosis. Muchas veces hay anemia normocítica normocrómica.
*Leucocitos:
El recuento leucocitario siempre es alto y típicamente excede los 200.000/.l. Se observa
todo el espectro de células granulocíticas en vías de maduración, desde mieloblastos hasta
neutrófilos. Los tipos celulares más numerosos son mielocitos y neutrófilos.
70
*Plaquetas:
En el inicio, existe moderada trombocitosis en una tercera parte de los casos.
*Edad:
La edad de inicio está entre los 25 y 60 años, con un promedio de 45 años. Es un trastorno
característico en adultos de mediana edad.
*Género:
Se observa un ligero predominio masculino.
*Síntomas clínicos:
-Malestar general.
-Adelgazamiento.
-Sudoración.
-Fatiga.
-Saciedad prematura al comer.
-Malestar abdominal del hipocondrio izquierdo.
*Signos:
-Trombosis: por la trombocitosis.
-Equímosis: por la trombocitopenia o anormalidades cualitativas de las plaquetas.
-Hemorragias: por la trombocitopenia o anormalidades cualitativas de las plaquetas.
*Evolución:
Muchas veces la fase acelerada es el preludio de una leucemia aguda sobreagregada
terminal (crisis blástica), que es la causa más común en la leucemia mieloide crónica. La
respuesta de la crisis blástica al tratamiento es mala, y la sobrevida media es sólo de 2 a 3
meses.
71
6) Leucemia no linfocítica aguda.
*Definición:
Las leucemias no linfocíticas o mieloides agudas son un grupo heterogéneo pero
interrelacionado de trastornos neoplásicos de las células precursoras hematopoyéticas de
la médula ósea. Son proliferaciones malignas que se originan en células precursoras con un
potencial de linaje restringido, de modo que exhiben una descendencia de tres, dos o un
linaje.
*Complicaciones:
Las más importantes son la anemia progresiva, leucopenia y trombocitopenia ya que hay
una lenta proliferación de células neoplásicas, lo que hará que la médula ósea sea
reemplazada por blastos, con la consiguiente invasión y pérdida de la hematopoyesis
normal.
*Asociación:
En el síndrome de Down existe un riesgo 15 veces mayor de adquirir este tipo de leucemia.
*Histopatología:
Las células neoplásicas presentan una cromatina delicada, a menudo nucléolos múltiples y
un citoplasma azul grisáceo. Existen los bastones de Auer, que son la expresión
morfológica aberrante de los lisosomas primarios y se dan hasta en un 40% de los casos.
*Clínica:
Se observa un grado variable de esplenomegalia, hepatomegalia y linfadenopatía. En
ocasiones, dentro de la médula ósea y fuera de ella hay masas tumorales aisladas
consistentes en mieloblastos y promielocitos.
*Leucocitos
Muchas veces hay neutropenia. El recuento leucocitario total de la sangre puede estar
disminuido, ser normal o llegar a 200.000/l.
72
*Eritrocitos:
Es común la anemia normocítica normocrómica moderada.
*Plaquetas:
Hay una trobocitopenia frecuente.
*Síntomas y signos:
-Cansancio.
-Infecciones: es común cuando el recuento leucocitario es menor de 500/l e inevitable
cuando es menor a 200/l y es la causa más común de muerte de estos pacientes.
-Hemorragias. (15)
Contraindicaciones en pacientes con Leucemia:
Los pacientes con leucemia no controlada no deberían hacerse extracciones
dentarias, hasta que dicha patología sea controlada.
Las complicaciones pueden ser:
-Infecciones como resultado de la disminución de leucocitos, por lo tanto siempre se debe
administrar una terapia de antibióticos como medida preventiva después de realizar
cualquier intervención quirúrgica. Esta terapia antibiótica consiste en la administración de
penicilina en comprimidos de 500 mg, un comprimido 4 veces al día durante una semana.
Si el paciente fuera alérgico a dicho fármaco se debe administrar eritromicina de 250 mg,
un comprimido 4 veces al día durante una semana.
-Hemorragias como resultado de un número inadecuado de plaquetas, esto es, valores
menores a las 50.000 plaquetas/mm3 habrá que administrar cualquier antifibrinolítico o
algún coágulo de fibrina, o incluso ambos juntos.(12)
Los procedimientos quirúrgicos deben ser postergados hasta que el paciente esté en
períodos de remisión o se haya curado y no esté recibiendo tratamiento.
La cirugía de urgencia debe hacerse con sumo cuidado de las posibles infecciones y
las hemorragias. (10)
73
Conclusión
Hemos visto a través de este trabajo, que existen una serie de alteraciones que
afectan la hemostasia normal, las cuales son de alta prevalencia. Por ello, además de tener
un acabado conocimiento de los principios básicos de dichas patologías, es indispensable
realizar una buena anamnesis, basada en una buena relación odontólogo-paciente (ROP),
para así obtener todos los antecedentes semiológicos necesarios para realizar un buen
manejo pre y postoperatorio.
Finalmente, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de un procedimiento
odontológico, el hecho de poder detectar patologías sistémicas tales como los trastornos de
la coagulación, nos permite, por un lado, disminuir el riesgo de fracasos y al mismo tiempo
aumentar el porcentaje de éxito en nuestras terapias.
74
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16. Wray, David, “Textbook of General and Oral Medicine”, Editorial Churchill Livingstone,
1ª Edición, Londres, 1999, pág. 80-84 y 312.
Revistas:
17. Revista dental de Chile, volumen 92, Numero 2, 2001, “Manejo clínico de los pacientes
portadores de coagulopatías congénitas”, páginas 29-33, Dra. Sonia Rivera A., y Dra.
Paulina González A.
18. Periodoncia, volumen 9, número 3, Julio-Septiembre, 1999, “Relación con patología
Sistémica”, 205-216.
19. Revista Cubana médica, Volumen 35, número 1, 1996, “Conceptos actuales sobre
tratamientos anticoagulantes”, Scott.
20. “Cirugía Maxilofacial ambulatoria con riesgo hemostático”, Dr. José M. Díaz Fernández.
21. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, volumen 38, páginas 124 – 126,
“Management of anticoagulation in patients with prosthetic heart valves undergoing
oral and maxillofacial operations”, K. Wedster.
Sitios en internet:
22.
http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/pruebas_diagnosticas/doc/
hemograma.htm
23.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/antifibrinoliticos.htm
24.
http://www.entornomedico.org/salud/saludyenfermedades/alfa-
omega/hemofilia-b.html
25.
http://www.msd.es/publicaciones/manual12/oct_60.html
76
Anexo
 Tabla 1:
-Causas de la Púrpura:
I.-Desórdenes Cutáneos Primarios
3.-Trombos 
a.-Coagulación
intravascular
diseminada.
b.-Crioglobulinemia monoclonal.
c.-Púrpura Trombocitopénica.
d.-Reacción a la Warfarina
A.-No Palpables:
1.-Trauma.
2.-Púrpura Solar.
3.-Púrpura Esteroidal.
4.-Capilaritis.
5.-LIVEDOID
VASCULITIS 4.-Émbolos 
(también sistémica.
a.-Colesterol.
II.-Enfermedades Sistémicas
b.-Grasa.
5.-Complejo inmune posiblemente
A.-No Palpables:

1.-Alteración en la coagulación 
a.-Síndrome de Gardner –
a.-Trombocitopenia (incluyendo
Diamond ()
ITP)
b.-Púrpura
b.-Alteración en la función
hipergamaglobulinemia
de
plaquetaria.
Waldenström
c.-Alteración en los factores de
la coagulación.
2.-Fragilidad Vascular 
a.-Amiloidosis.
b.-Síndrome de Ehlers-Danlos.
B.-Palpables:
1.-Vasculitis 
a.-Vasculitis Leucocitoclástica.
b.-Poliarteritis nodosa.
2.-Embolos 
a.-Meningococemia aguda.
b.-Infección
gonococa
diseminada.
c.-Rocky
mountain
spotted
fever.
d.-Gangrena Ecythuma.
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