Download Ansiedad

CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TEMA 2
INTRODUCCION
• Atención especial a este trastorno:
–
–
–
–
La ansiedad constituye un elemento central en la psicopatología.
Presente como síntoma en la mayor parte de los procesos psicopatológicos
Los T. Ansiedad son los más frecuentes
Es la principal causa de visita en APS
• Este capítulo se centra en su clasificación
– Necesaria ante la variedad de su presentación
– Que ha variado bastante a través de los tiempos
I CONCEPTOS BASICOS
CONCEPTOS BASICOS
•
•
Ambigüedad del término:
La ansiedad ha estado relacionada con términos como: miedo, fobia, angustia,
estrés.
•
•
•
Deriva de la raíz indogermánica “ángh” que significa estrechez, apuro.
Derivó hacia “anxietas” y “angor”.
Por influencia francesa, hacia ansieté (ansiedad) y angoisse (angustia).
•
Ansiedad:
– Predominio de componentes psicológicos.
– Estado emocional difuso.
– Asociado a algún tipo de estímulo amenazante difícilmente identificable (de tipo interno).
•
Angustia:
– Predominio de componentes físicos.
•
Miedo:
– Se asocia a algún tipo de estímulo amenazante identificable. Difícil distinción.
•
La realidad es que la ansiedad y miedo vienen utilizándose de forma equivalente.
CONCEPTOS BASICOS
•
Debe establecerse la separación conceptual entre miedo (miedo a algo
más difuso) y fobia (miedo a algo concreto).
•
MARKS (69) señala que las fobias deben cumplir los siguientes
requisitos, además de ser un miedo a algo más concreto:
1.
2.
3.
4.
5.
Existencia de un miedo desproporcionado
conduce necesariamente a la evitación o escape
carácter irracional de la fobia
sobrepasa el control voluntario
produce malestar o sufrimiento.
La definición de ansiedad
• La definición de Ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos
(subjetivos):
– SPIELBERGER et col (84): “reacción emocional con sentimientos de tensión,
aprensión, nerviosismo, preocupación, así como activación del SNA”
• Otros autores han preferido definiciones más operativas:
– WOLPE (79): “reacción autónoma de un organismo tras presentación de algún
E-nocivo” (u.s.a.).
• Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria:
– Capacidad de anticipar o señalar el peligro. Utilidad biológico-adaptativa.
– Se convierte en desadaptativa (ansiedad clínica o trastorno de ansiedad)
cuando se anticipa a un peligro pequeño o irreal.
La definición de ansiedad
• La distinción entre ansiedad normal y clínica es muy problemática
– (Por ejemplo, población adolescente y el concepto de “ansiedad social”)
• Punto de vista categorial:
– Un sistema categorial implica la existencia de diferencias cualitativas entre
sujetos clínicos con ansiedad y población no-clínica. Se trata de algo diferente.
– Se establece por la demanda de tratamiento
– Por conveniencia (práctica y necesaria) seguiremos este punto de vista,
aunque es “artificioso”.
– Los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales (CIE y
DSM), implican la existencia de diferencias cualitativas.
• Punto de vista dimensional
– La ansiedad clínica presentaría solo diferencias cuantitativas respecto a la
ansiedad normal
– Más razonable, pero menos didáctico y práctico.
• .
II COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
A. EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA
•
•
La ansiedad no es un fenómeno unitario.
Tres componentes o, modos o sistemas de respuesta (ISRA):
1.
subjetivo o cognitivo:
–
–
–
2.
Componente relacionado con la propia experiencia interna de la ansiedad:
experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación,
pensamientos intrusivos.
Es un estado emocional experimentado como desagradable.
Es el elemento central de la ansiedad.
fisiológico o somático:
–
–
La experiencia se suele acompañar de un incremento de la actividad del
SNA, que suele ser percibido de forma desagradable
Contribuye así a lo cognitivo.
•
3.
(Sumial)
motor o conductual:
–
Corresponde a los elementos observables de la conducta, principalmente
escape y evitación (otros como comer, fumar,..)
B. DISOCIACION ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA
• Las tres modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí
– Fraccionamiento de respuesta.
• Se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de
acuerdo con el predominio de cada uno de ellos
– Que afectan al pronóstico y tratamiento
– (Investigación con Cáceres e ISRA).
• La importancia de los perfiles de respuesta:
– A nivel diagnóstico
– Implementación de tratamientos
– En el pronóstico (mejor a mayor concordancia)
III. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A. NEUROSIS Y ANSIEDAD
• La clasificación de los trastornos de ansiedad tiene un largo pasado, pero
una corta historia.
– El concepto actual de ansiedad como trastorno no existía hace unos años.
– Antes solo como síntoma.
• El término ansiedad no aparece hasta la séptima revisión del la CIE (55).
• Históricamente ha sido un término incluido en el tradicional concepto de
neurosis
– Término originario acuñado por CULLEN 1710-90:
• (“irritabilidad o trastornos del sistema nervioso”).
A. NEUROSIS Y ANSIEDAD
• FREUD desarrolla el concepto de neurosis y el de ansiedad.
• La ansiedad era una reacción emocional que servía para señalar la
presencia de un peligro
– “Teoría de la señal de peligro”
– Similar a l concepto de SPIELBERGER.
• La ansiedad constituía el componente central de la neurosis:
– Ansiedad experimentada: Neurosis para describir los síntomas de malestar
emocional o de ansiedad.
• Otros autores (SELIGMAN) hablan de ansiedad observada: fobias, pánico, TAG,
estrés postraumático.
– Ansiedad inferida: Neurosis para describir los mecanismos de defensa contra
la ansiedad.
• Otros autores (SELIGMAN) también hablan de ansiedad inferida (TOC, histeria,
somotoformes, etc).
Neurosis // Psicosis:
•
Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos
contrapuestos a las psicosis, ya que en las neurosis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Permanece intacto el contacto con la realidad
No violación de las normas sociales
Los síntomas son reconocidos como inaceptables
La ansiedad el malestar como síntoma fundamental.
Según EYSENCK, la neurosis y la psicosis son dimensiones independientes.
Según FREUD, una única dimensión de “funcionamiento del Yo”
•
Mayor grado de regresión en la psicosis.
Los conceptos de Neurosis y Ansiedad en la actualidad
• En la actualidad apenas se usa el término neurosis.
– Despectivo
• Aunque hay autores que lo usan por su utilidad descriptiva y predictiva
de la psicopatología de la ansiedad.
• ROTH (92) y TYRER (89) hablan del “Síndrome Neurótico General”
(SNG):
– consiste más en un trastorno de la personalidad subyacente (“personalidad
inhibida o dependiente”): “pasmado”
B. LA HERENCIA FREUDIANA
• Hasta épocas bastante recientes, los Trastornos de Ansiead han estado
dominados por el concepto de neurosis.
• El DSM II (1968) entiende los trastornos de ansiedad como trastornos
neuróticos.
• Se sigue asumiendo que las neurosis son fundamentalmente defensas
contra la ansiedad
– (ansiedad inferida).
C. DSM III: LA NUEVA ERA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
•
Al DSM II se le imputó escasa fiabilidad y validez.
•
El DSM III (1980) significó el comienzo de una nueva era en la
conceptualización de los trastornos de ansiedad.
–
–
–
–
–
Más descriptivo, detallado
Más fiable, más válido
Pretende ser ateórico
Se centra más en la conducta observable.
Incluye por primera vez el grupo de los “Trastornos de Ansiedad”.
CAMBIOS en el DSM-III
1. Desaparece el grupo general de las neurosis. Sustituido por:
–
–
–
a) trastornos de ansiedad,
b) trastornos somatoformes,
c) trastornos disociativos
2. Desaparece la neurosis neurasténica (sigue apareciendo en la CIE)
3. Se define el T. Estrés Postraumático como un T. de Ansiedad
4. mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad:
–
–
fóbicos (asociados a objetos o situaciones específicas) y
estados de ansiedad (no se asocia)
5. Se definen de forma operativa los principales cuadros clínicos de la ansiedad.
6. Se separan definitivamente de otras alteraciones, como los trastornos somatoformes y
disociativos (ansiedad inferida)
7. Contempla un criterio jerárquico de exclusión: no se establece diagnóstico si es debida a
otro trastorno
8. Posee un valor heurístico para los investigadores con sujetos clínicos. Ha permitido
comunicarse entre sí.
–
Heurística es la capacidad de un sistema para realizar de forma inmediata innovaciones positivas para
sus fines
IV CATEGORIZACION ACTUAL DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
NUEVOS AVANCES
•
El DSM-III ha significado un importante avance.
•
Estimuló el desarrollo del ADIS (anxiety disorders interview schedule).
•
Pero ha revelado problemas de validez y se ve la necesidad actual de:
1.
Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la
agorafobia
2.
Establecer los criterios diagnósticos menos jerárquicos
3.
Evaluar rangos más amplios de conducta que los del DSMIII
4.
Modificar los criterios del TAG
5.
Incluir trastornos mixtos de ansiedad-depresión
6.
Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos
NUEVOS AVANCES
• La revisión del DSM III-R (1987) y el DSM-IV (1994):
– Han modificado de forma sustancial algunos de los criterios de diagnóstico de
los trastornos de ansiedad.
• También la CIE 10 ha procurado actualizar su sistema de clasificación.
• En términos generales se aprecian las mismas categorías fundamentales
de trastornos de ansiedad en los tres sistemas referidos
– Ver tabla 2.2 del libro: hacer análisis comparativo.
B. FIABILIDAD DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
•
Todo sistema de clasificación y diagnóstico debe ser fiable (fiabilidad inter-jueces)
y válido (validez predictiva).
•
La fiabilidad ha mejorado recientemente merced al desarrollo de entrevistas
estructuradas (ADIS).
•
El coeficiente de fiabilidad “Kappa” en el DSM-III:
–
Medida estadística del grado de acuerdo entre diagnosticadores. Variable:
•
•
•
•
El 0,91 para la fobia social
Agorafobia con pánico y TOC supera el 0,80
Solo el 0,56 para la fobia simple (llama la atención)
El más bajo para el TAG.
•
Ciertas mejoras en el DSM III-R, con valores cercanos a 0,90; mientras que el
TAG sigue siendo moderada 0,60.
•
Mejora la fiabilidad con el DSM IV
B. VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
•
La validez de constructo se puede analizar estudiando la coherencia de las
características que configuran cada trastorno.
•
Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinción entre las
categorías y tipos establecidos por el sistema de diagnóstico.
•
Existen datos que apoyan la distintividad de los trastornos de ansiedad.
•
Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de
diagnósticos comórbidos que concurren en los trastornos de ansiedad
V. COMORBILIDAD ENTRE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A. CONCEPTO E IMPLICACIONES
•
Comorbilidad o co-ocurrencia designa dos cosas:
1.
Similaridad o solapamiento de síntomas que se producen en varios
trastornos
•
2.
Fenómeno común entre los trastornos de ansiedad, que confunde las cosas.
La co-ocurrencia de más de un trastorno (uno de ellos de ansiedad) en la
misma persona.
–
•
Elevada en los trastornos de ansiedad; con implicaciones para el tratamiento,
curso, pronóstico.
La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad
de que aparezca otro trastorno de ansiedad.
A. CONCEPTO E IMPLICACIONES
• El DSM-III con su planteamiento jerarquizado no permitía o dificultaba
establecer diagnósticos co-mórbidos:
– En consecuencia muchos trastornos de ansiedad nunca eran diagnosticados
como tales.
• Con el DSM III-R ya es posible establecer con más facilidad diagnósticos
concurrentes:
– Uno de estos trastornos debe ser el principal o primario
– Los otros son los concurrentes.
B. FRECUENCIA DE COMORBILIDAD
• Las tasas de comorbilidad son mayores en las muestras clínicas que en
las epidemiológicas:
– únicamente el 33,8% de los T. de ansiedad reciben solo este diagnóstico (ver
tabla 2.3).
• La depresión es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a
algún T de ansiedad, y al revés.
– Esta inseparable concurrencia lleva a lo que se ha denominado “trastorno
mixto de ansiedad-depresión”.
VI ANSIEDAD Y DEPRESION
ANSIEDAD DEPRESSION
•
Los conceptos de ansiedad y depresión han estado históricamente unidos (término
de neurosis).
•
Algunos autores han llegado a decir que son componentes de un mismo trastorno.
•
O configurar un “T. mixto de ansiedad-depresión”, con importantes implicaciones
psicopatológicas y terapéuticas.:
– El DSM-IV no lo incluye como tal. Si contempla la posibilidad dentro de del “T.A.
no especificado”, siendo claramente residual.
– En contraste el CIE-10 define este trastorno mixto.
– Parece existir apoyo empírico a favor de un trastorno mixto que contemplan
síntomas más leves o subclínicos de ansiedad y depresión conjuntamente.
– De hecho, los CAP están llenos de personas con estos síntomas.
– Con alto riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o de
ansiedad, como si de una fase prodrómica se tratara.
ANSIEDAD DEPRESSION
•
La comorbilidad es elevada.
•
A veces es fácil determinar el diagnóstico principal y secundario; otras no.
•
CLARK y WATSON (1991) proponen un modelo tripartito de ansiedaddepresión:
1. Afecto negativo: distrés o disforia, malestar
• no específico de la ansiedad o depresión.
2. Hiper-reactivación fisiológica
•
específico de la ansiedad.
3. Disminución del afecto positivo o anhedonia
– específico de la depresión
–
Ver figura 2.1
ANSIEDAD DEPRESSION
– lo que diferencia y caracteriza a los pacientes depresivos de los pacientes con
ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo.
– El afecto negativo, si bien es un elemento común de la A y D, tiende a ser algo más
característico de la Ansiedad.
– La Indefensión tiende a ser más de la Depresión.
– El diagnóstico de Ansiedad vendría por una predominancia de los factores de
“hiper-reactividad fisiológica” e “incertidumbre o preocupación
– el de Depresión por los factores de “bajo afecto positivo” y “desesperanza”