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BULIMIA NERVIOSA
Psicopatología
XIX Semanas de la Prevención
FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA
J. Toro
Universitat Barcelona
Hospital Clínic
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criterios diagnósticos DSM-IV
A. Atracones recurrentes, caracterizados por:
1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej.,
2 horas) en cantidad superior a la invertida por la
mayoría en tiempo y circunstancias similares
2. Sensación de pérdida de control sobre la
ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de
comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de
comida)
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Criterios diagnósticos DSM-IV
B. Conductas compensatorias
inapropiadas, a fin de no ganar peso,
p.ej., provocación de vómitos; consumo
excesivo de laxantes, enemas, diuréticos
u otros fármacos; ayunos; ejercicio
físico
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Criterios diagnósticos DSM-IV
C. Los atracones y las conductas
compensatorias tienen lugar, como
promedio, al menos 2 veces por
semana durante 3 meses
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Criterios diagnósticos DSM-IV
D. La autoevaluación está
exageradamente influida
por el peso y la silueta
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Criterios diagnósticos DSM-IV
E. La alteración no aparece
exclusivamente en el transcurso
de una Anorexia Nerviosa
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Criterios diagnósticos DSM-IV
Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se
provoca regularmente vómitos o consume en exceso
laxantes, diuréticos o enemas
Tipo no Purgativo: En el episodio de BN el paciente
incurre en conductas compensatorias inadecuadas,
p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre
regularmente a vómitos ni consume laxantes,
diuréticos o enemas
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Población: Mujeres de 12 a 21 años
ANOREXIA NERVIOSA: 0’14% - 0’69%
BULIMIA NERVIOSA: 0’55% - 1’24%
TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71%
TOTAL: 4’1% - 5’17%
Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003
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INSATISFACCION
CORPORAL
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INSATISFACCION
CORPORAL
DIETA
RESTRICTIVA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
DIETA
RESTRICTIVA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
VOMITOS
LAXANTES
AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
HUMOR
NEGATIVO
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
VOMITOS
LAXANTES
AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
HUMOR
NEGATIVO
ESTRESORES
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
VOMITOS
LAXANTES
AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
HUMOR
NEGATIVO
ESTRESORES
SITUACIONES
CONDICIONADAS
VOMITOS
LAXANTES
AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
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INSATISFACCION
CORPORAL
HAMBRE INTENSA
GRAN DISFORIA
ATRACON
DIETA
RESTRICTIVA
ANSIEDAD
CULPA
HUMOR
NEGATIVO
ESTRESORES
SITUACIONES
CONDICIONADAS
VOMITOS
LAXANTES
AYUNOS
ACTIVIDAD FISICA
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EVOLUCION
Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses)
• MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %)
• SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS:
50 % recuperados
20 % B.N.
• RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años
KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)
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ETIOPATOGENIA
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Susceptibilidad
al estrés
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Impulsividad
Obsesividad
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Susceptibilidad
al estrés
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
Impulsividad
Obsesividad
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MODELO
CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad
al estrés
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
Impulsividad
Obsesividad
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MODELO
CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad
al estrés
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
Impulsividad
Obsesividad
Actividad física
Rendimiento
deportivo
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MODELO
CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad
al estrés
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
B.N.
Impulsividad
Obsesividad
Actividad física
Rendimiento
deportivo
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MODELO
CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad
al estrés
Consecuencias
biológicas y
psicosociales
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
B.N.
Impulsividad
Obsesividad
Actividad física
Rendimiento
deportivo
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MODELO
CORPORAL
Sociedad . Familia . Grupo
Susceptibilidad
al estrés
Consecuencias
biológicas y
psicosociales
Reactividad a
malnutrición
Sexo
I. M. C.
Cambios
pubertad
Neuroticismo
Preocupación
por
cuerpo/peso
--------Dieta
restrictiva
B.N.
Impulsividad
Obsesividad
Actividad física
Rendimiento
deportivo
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CAUSAS Y
CONSECUENCIAS
ATRACONES
BULIMICOS
DE LOS
Fenómenos
básicos
ATRACONES
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Situaciones estresantes
Humor negativo
Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Comidas
descontroladas
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Situaciones estresantes
Humor negativo
Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Comidas
descontroladas
ATRACONES
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Situaciones estresantes
Humor negativo
Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Comidas
descontroladas
ATRACONES
Ansiedad
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Situaciones estresantes
Humor negativo
Autoestima baja
Susceptibilidad a influencias
externas y cognitivas Dieta
restrictiva
Comidas
descontroladas
ATRACONES
Ansiedad
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CAUSAS Y
CONSECUENCIAS
ATRACONES
BULIMICOS
DE LOS
Fenómenos
básicos
ATRACONES BULIMICOS
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Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad,
T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON
BULIMICO
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Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad,
T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON
BULIMICO
Ansiedad, Vergüenza,
Culpa, Autoestima baja
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Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad,
T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON
BULIMICO
Ansiedad por señales de atracón
Horarios, Lugares, Alimentos,
Representaciones de alimentos,
Anticipación de atracones
Ansiedad, Vergüenza,
Culpa, Autoestima baja
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Estados afectivos negativos por
Dietas, Estrés, Personalidad,
T.Afectivos, Conciencia de BN
ATRACON
BULIMICO
Ansiedad por señales de atracón
Horarios, Lugares, Alimentos,
Representaciones de alimentos,
Anticipación de atracones
Ansiedad, Vergüenza,
Culpa, Autoestima baja
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CONCORDANCIA GEMELAR
N
MZ
DZ
TREASURE y HOLLAND
(1.989)
29
50 %
6%
HSU y cols.
(1.990)
11
33 %
0%
FICHTER y NOEGEL
(1.990)
21
83 %
26 %
KENDLER y cols.
(1.991)
58
23 %
9%
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* Población gral.: 1897 gemelas
Atracones: 23’6%
Vómitos: 4’8%
Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001)
HEREDABILIDAD: Atracones: 46%
Vómitos: 72%
Sullivan et al. 1998
* Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos.
HEREDABILIDAD: Atracones: 51%
Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57
Reichbom-Kjennerud et al. 2003
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ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A
9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles
PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT2A
* Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción
de la fijación a 5-HT2A asociada a la edad
* Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A
en corteza frontal orbital medial
La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del
humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal
Kaye et al., Am J Psychatry. 2001
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ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA
RECUPERACION
30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles
* Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y
obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI
* El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden
* Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente
superiores en LCR (no HVA o MHPG)
* Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual
ante la m-CPP
ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES
PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS
DE LA BN
Kaye et al., 1998; AGP
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2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después
* Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3)
* Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32)
* Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja
Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003
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COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL
Tasas de comorbilidad con T.A.E.:
26% - 42%
Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999;
Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002
Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico:
30% - 48%
Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994;
Yamatsuji et al. 2002
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48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual
Evaluados después de 4 meses
* Recayeron el 44%
* Características de quienes recayeron:
- más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias
- menos motivación para el cambio
- menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento
Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002
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TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL
31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de
espera
T. DIALEC. COND. LISTA DE ESPERA
Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat
Post-trat
p
Nº medio de atracones
27
1’5
22
20
.001
Nº medio de purgas
40
1’0
28
28
.002
Safer et al. Am J Psychiatry. 2001
Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para
Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de
regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos
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10 -140
9 -130
8 -120
7 -110
SP
6 - 90
5 -80
4 -70
DP
HR
3 -60
SA
0’
15’
30’
45’
Figura 1.
Evolución a lo
largo de una
sesión de cue
exposure de blood
pressure (SP:
sistólica; DP:
diastólica), heart
rate (HR) and
subjective anxiety
(SA). En
ordenadas
aparecen las
medidas de blood
pressure, heart
rate and anxiety
(negritas).
Corresponden a
una de las
primeras sesiones
realizadas con la
paciente A.
60’
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