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LOS TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
TEMA 15
INTRODUCCION
• Alteraciones en los que la conducta alimentaria es inadecuada por los
intentos por controlar su peso y su cuerpo.
• DSM-IV los elimina de inicio en la infancia
• Anorexia, bulimia y obesidad tiene aspectos en común, se pueden
alternar
• Ha aumentado incidencia. Se dan más en mujeres. Todas alteración en
imagen corporal
– 30 años a aquí ha cambiado el modelo de belleza
– Otro factor clave es el cambio de rol de la mujer
• Influyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas
INTRODUCCION
• Interés inusitado en las dos últimas décadas
– Aumento de publicaciones sobre el tema
– Avivada la polémica sobre las causas de la misma
– Los medios de comunicación, no ajenos a esta fascinación (frecuentemente de
manera morbosa)
– Políticos que anunciaban compromisos para medidas y recursos
INTRODUCCION
• Idea principal en el ciudadano de a pie
– El incremento exponencial de la AN y BN por el impacto de la moda sobre los
jóvenes-adolescentes
– Influencia de los medios de comunicación y publicidad insidiosa /engañosa
(“culto a la delgadez”). Potente industria del sector
– Se genera un deseo inalcanzable (“el cuerpo ideal”) en el público más
vulnerable: jóvenes
– Desde luego, a este ciudadano no le falta razón
– Cuando se piensa en luchar contra todo esto, es como “David contra Goliat”
CONCEPTOS Y DEFINICION
Definición y características de la AN
•
Es el más conocido, más morbo suscita y confusión a la hora de detectarlo
•
Algunos errores típicos:
– “Todas las personas con delgadez extrema padecen de AN”
– “Todas las jóvenes que hacen dieta acabarán con una AN” (en parte es verdad,
pero no toda la verdad)
•
Características básicas de la AN
–
–
–
–
La restricción de la ingesta
Una pérdida de peso (IMC>17,5; 85% por debajo de su peso)
Alteración en el ciclo menstrual
Alteraciones de la imagen corporal
CONCEPTOS Y DEFINICION
Otras características básicas de la AN
• Negación y control del hambre
•
Hiperactividad
•
Obsesiones y control
•
Miedo a la madurez
•
Exaltación y sensación de fuerza
•
Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo
•
Desequilibrio en el estilo de vida
•
Perfeccionismo
Clasificación (en función de los métodos que
utiliza para perder peso):
• Anorexia restrictivas
• Anorexias purgativas
• Anorexias atléticas
ANOREXIA NERVIOSA
• Distinguir anorexia como síntoma en otros trastornos
• En anorexia nerviosa (AN) es clave:
– Distorsión en imagen corporal,
– Percepción distorsionada de estímulos propio-ceptivos,
– Sentimiento de ineficacia personal
• Epidemiología:
–
–
–
–
más en mujeres, entre 10 y 30 años,
más en países desarrollados,
Más clases alta,
Más ciertas profesiones
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N.
1.
Esencial: rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo
normal para su edad y talla
–
Deseo de perder peso y terror ante la gordura (FOBIA)
–
Inicio frecuente ante una crítica
–
Rígidas consignas en comida
–
Margen de seguridad de peso
–
Una vez adelgazado, siguen comiendo menos
–
Rituales al comer, ejercicio físico, intentos de mitigar el efecto del
hambre (bebiendo líquido, laxantes, vómitos)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N.
2.
•
•
Distorsión de imagen corporal:
Verse gorda estando delgada
No siempre es así: A veces no es distorsión si no insatisfacción con su
figura
3.
•
Consecuencias físicas
Retraso en desarrollo sexual en adolescentes, en adultas baja interés por
sexo
4.
tendencia a minimizar el problema
SUBTIPOS DE A. N.
• Restrictivas:
– Pierden peso a través de dieta y ejercicio
– Perfeccionismo, rigidez, sentimientos de ineficacia
• Purgativas:
– Los intentos de limitar la ingesta se combinan con episodios de
atracones seguidos de vómitos, laxantes
– Más impulsivas, mayor labilidad emocional
COMORBILIDAD A.N.
• Síntomas afectivos que conforme avanza el trastorno se convierte en
disforia
• 10 % trastorno depresivo mayor
– Sin embargo la A. N. no deriva de la depresión
• Síntomas obsesivos frecuentes
– Comorbilidad frecuente con TOC, sin que el TOC sea consecuencia de la A.N.
sino síndrome aparte
• Trastorno de personalidad: algunas relaciones
• Anoréxicas purgativas y bulímicas más psicopatología tales como
depresión, irritabilidad, ansiedad, antisocial
COMPLICACIONES FÍSICAS en la A.N.
• Amenorrea o retraso en aparición
• Hipotermia, bradicardia, hipotensión…
• Muchos de ellos se recuperan al volver a comer
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO en la A. N.
• Curso crónico. Si no se interviene caquexia
• Mortalidad 18 % tras 20 años del trastorno
• Aunque se estabilice el peso puede seguir preocupación por
peso y cuerpo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la A. N.
• Es clave que esté presente la idea sobre adelgazar
• Diabetes, neoplasia, caquexia hipofisiaira
• Depresión: no hay miedo a engordar
• TOC: evita alimentos por temor a contagio
• Psicosis: delirio de ser envenenado
ETIOPATOGENIA A. N.
• Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes
• Factores predisponentes:
– Individuales
– Familiares: no se favorece la autonomía en la adolescencia,
preocupación por éxito
– Socioculturales
• Factores precipitantes:
– Fracaso en adaptarse a demandas en un momento dado: acontecimientos vital
(cambio de domicilio, centro escolar)
– Críticas por sobre-peso
• Factores de mantenimiento:
– Auto perpetuación del cuadro debido a consecuencias físicas y psicopatológicas
derivadas de este
Factores predisponentes individuales.
¿Qué favorece la aparición de AN?:
•
Ser mujer: Están más expuestas a conductas de riesgo (dietas)
•
Ser joven, adolescente: época de cambios físicos (pubertad), psicológicos
(imagen corporal, sexualidad, turbulencia emocional), formas de pensar, visión
familiar. Reclamo publicitario
•
Sobrepeso en la pubertad (45%). Es muy discreto
•
La personalidad premórbida: Buenas alumnas, perfeccionistas, altas
aspiraciones, sometimiento, baja autoestima, desarrollo precoz en la infancia
•
Lactancia y apetito: menor lactancia, raras para comer
Factores predisponentes familiares
• La Anorexia, sobre todo, desorganiza y, a veces, destruye a la familia.
• Mucho se ha hablado de la familia anoréxica. Madres neuróticas.
• Algunas características de las familias de anoréxicas:
sobreimplicación, sobreprotección, rigidez, dificultad para afrontar
problemas, implicación de la paciente en los conflictos familiares.
• genéticos.
Factores predisponentes sociales
• Moda: Ideales de delgadez
• Ciertas actividades: Danza, gimnasia rítmica,..
Factores desencadenantes:
¿Cómo se llega a la AN?
•
La aparición de la pubertad: deseo de seguir siendo niñas; temen los cambios
•
Desagrado del cuerpo (comentarios negativos, que le animan a iniciar una dieta)
•
El inicio de una dieta restrictiva
•
Insatisfacción personal (deseo de ser de otra forma; al menos cambiar el cuerpo)
•
El inicio de un ejercicio físico excesivo (competición)
•
Situaciones estresantes: conflictos familiares, fracasos amorosos, enfermedad,
incidentes compañeros, viajes extranjero
Factores mantenedores de la AN
• La pérdida de peso (presión social a la delgadez)
• Los refuerzos y halagos recibidos
• El miedo intenso que se instaura en relación al peso y figura
• Los cambios comportamentales, emocionales y físicos ya comentados
¿Puede ser grave la AN?
• Puede ser muy grave: mueren del 5-10% (fallo cardiaco,
envejecimiento, suicidio)
• 1/3 se cronifican. Son “anoréxicas” toda su vida
• 1/3 se recuperan parcialmente, manteniéndose conductas
anoréxicas
• 1/3 se recuperan del todo
• En el 60% de los casos se hace necesario el ingreso
¿COMO SE RECONOCE LA AN?
Consideraciones generales
• Es fundamental disponer de conocimiento previo para diferenciar el
inicio de AN en la adolescente
• Fundamental para el diagnóstico precoz
• Ingrediente fundamental para un pronóstico favorable
• No solo conocer, es necesario aprender a actuar con tacto y
sabiduría:
– Preocuparse en exceso no es positivo
– No preocuparse es perjudicial
¿COMO SE RECONOCE LA AN?
Cómo reconocer el inicio de una AN
• Es casi imperceptible en los primeros síntomas, insidiosa. Luego atrapa
• Hacer dieta (pero esto es habitual en las jóvenes)
• Puede aparecer como una forma de autodisciplina (“fuerza de voluntad”)
• Comportamiento modélico en los estudios. Incuso mejorar
• “No tiene tiempo para quedar” (explican orgullosos sus padres”): aislamiento
progresivo
• Empieza a restringir comidas
• Excusas para no comer en familia
• Lograr que su dieta sea cada vez más extrema
• Exhiben sus pérdidas de peso mientras provoque admiración
• Fluctúan las opiniones de los demás sobre su peso: bien/muy delgada
• Etapa de exaltación y contento que pronto se traduce en irritabilidad/enfado
(principalmente ante comentarios relacionados con su peso)
¿COMO SE RECONOCE LA AN?
Cómo reconocer la AN instaurada
•
•
Existen una gran cantidad de comportamientos y actitudes característicos
indicativos de la presencia de AN
No describen la auténtica manera de ser de la paciente. Transformaciones
de la personalidad
– Negación/ocultación
– Restricción alimentaria
– Evitación de la comida
– Irritabilidad ante la comida
– Manipulación de los alimentos
– Cambios en la forma de comer
– Conocimientos de nutrición: “la experta”
¿COMO SE RECONOCE LA AN?
Cómo reconocer la AN instaurada
• El dominio de la cocina
• Sustitución de la madre en otras tareas de casa
• El control y supervisión de la comida familiar
• El sentimiento de la familia a través de la enfermedad
• El recazo a la comida social y el aislamiento
• La pérdida de peso
• La obsesión por la báscula
• Las conductas purgativas
• La adición al ejercicio físico y actividad
• El tiempo libre
La alteración de la imagen corporal
• Distorsión de la imagen corporal
• Rechazo de su cuerpo porque no cumple la perfección exigible
• Indicadores:
–
–
–
–
–
–
–
–
Cantidad excesiva de comentarios negativos
Atención desmedida a noticias adelgazantes
Los comportamientos de chequeo hacia su cuerpo
El sentimiento de vergüenza hacia su cuerpo
La forma y el tiempo dedicado a vestir
Evitación del entorno social
Gastos excesivas en productos cosméticos y para moldear su cuerpo
Conductas autolesivas
AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA
• Tener conocimiento del problema no es suficiente. Hay que saber
actuar y afrontarlo adecuadamente
• Algunas reacciones inevitables (pero poco adecuadas):
– La negación: “eres una exagerada, ves problemas donde no los hay”
– Se acepta la evidencia, pero les desborda
• angustia y miedo
• Consternación y peleas
• Ofertas y contraofertas
• Depresión y culpa
AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA
Reacciones adecuadas
• Actuación más beneficiosa: expresar la “preocupación” por los cambios y
“afecto”. Implicarse en el tratamiento
•
Ante la duda de AN:
– Expresar sus apreciaciones
– Manifestar la preocupación
– Preparar la conversación de antemano
•
Ante la evidencia de la AN
– Serenidad y firmeza
– Preparar la conversación con la paciente. Elegir el momento propicio. Claridad de
exposición y diálogo
– Consensuar las actuaciones
– Buscar ayuda terapéutica
AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA
Que no hacer
• Los padres asumen el problema como propio
• El padre o la madre adopta el problema como suyo
• El padre delega toda la responsabilidad en la madre
• Los padres quieren ser los terapeutas
• Alguna persona allegada asume el papel de salvador
LA PREVENCION
•
No podemos cerrar los ojos ante el fuerte incremento de la prevalencia de
los TCA (AN), sus efectos devastadores, cronicidad y costes sanitarios
•
Medios de comunicación e ideología social imperante (“culto a la
delgadez”), máximos responsables directos de este incremento
•
La ciudadanía debe exigir programas de prevención que frenen tanto
dislate
•
Pero los resultados de los programas de prevención (sanitario/educativos)
desarrollados han sido poco halagüeños
•
Por eso, algunos autores sugieren la inviabilidad de la prevención y dirigir
los recursos a programas de detección precoz
Familia y prevención
•
La relación con la comida comienza desde el nacimiento y la prevención de los
TCA, también:
– Disminuir la importancia que da la familia a la apariencia de las personas
– Limitar la vida sedentaria (ver Tv,..), favorece consumo “guarrerías” y asimilar
patrones de belleza irreales
– Hacerles saber que se les quiere, a pesar de lo que pesen o como sean
– Ofrecer las mismas oportunidades a chicos y chicas
– No incitar a la hija a realizar deportes de alta competición que exijan delgadez como
base del triunfo profesional
– Respetar a la madre y tratar de hacer del matrimonio un ejemplo de lo que debería
ser una relación
– Eliminar los comentarios negativos sobre el cuerpo de la hija, de la madre o de
otras mujeres
– Valorar el desarrollo personal y no la perfección
– Ayudar a construir la autoestima de los hijos, proporcionándoles una trato
respetuoso
BULIMIA NERVIOSA
• Pérdida subjetiva de control sobre la conducta:
– Episodios de necesidad imperiosa de ingerir grandes cantidades de comida de
elevado nivel calórico
– Que se llevan a cabo
• preocupación por figura y peso corporales, como en la A. N.
• Conductas de control de peso (vómitos con posterior sentimiento de culpa)
• La frecuencia ha aumentado a partir de años 40 por valores sociales
• Más en mujeres. Difícil de diagnosticar
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la B. N.
• Pérdida de control sobre ingesta (atracones):
– Las pacientes lo describen como la adicción al tabaco.
– Comen grandes cantidades en poco tiempo y con poca satisfacción.
Muchas calorías.
– Hay pacientes que entienden como atracón el comer algo prohibido
aunque no sea en gran cantidad.
– Atracones en secreto, tras disforia, o emociones positivas, o al
transgredir una regla
• Dolor y culpa tras atracón
• Conductas compensatorias: purgativas y no purgativas
• Periodos de atracones pueden alternar con dieta normal
• Preocupación por imagen corporal (incluso mayor que en la A. N.)
• Ideas sobrevaloradas de temor a engordar y mantener el peso
SUBTIPOS de B. N. EN DSM-IV-TR
• Purgativas y no purgativas
– Claves en su conceptualización:
• Hay estudios que encuentran diferencias entre los dos tipos de
bulímicas.
• Más síntomas y psicopatología asociada en las purgativas
– En purgativas, la purga elimina energía y favorece nuevo
atracón
COMORBILIDAD en la B. N.
• Ansiedad, depresión , irritabilidad
• Los síntomas depresivos tienden a desaparecer al mejorar el
trastorno
– No es un subtipo de depresión
• Rasgos de impulsividad, y conductas adictivas
• Trastorno límite de Personalidad
COMPLICACIONES FÍSICAS en la B. N.
• Amplia gama:
– Hipertrofia de glándula parótida,
– Daño renal..
– Esmalte dental
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO de la B. N.
• Naturaleza episódica: con remisiones y recaídas
• Peor pronóstico:
– Si vienen de una AN,
– Personalidad impulsiva,
– Abuso de sustancias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA B. N.
• Es clave para su diagnóstico:
– El propósito de los patrones de alimentación
– Pérdida de peso
• D. D.: Fobia social (temor a comer el público), vómito
psicógeno, tumores
ETIOPATOGENIA DE LA B. N.
• Igual esquema de factores que en A. N.:
– Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y
perpetuantes
• Factores predisponentes:
– Individuales:
• Se suelen encontrar con frecuencia en la historia del paciente:
predisposición a engordar y t afectivos
– Familiares: mayor desorganización familiar
– Socioculturales: presión grupo
RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA
• Comparten muchas características psicopatológicas, a veces difícil de
diferenciar y diagnosticar
• TCA: continuo donde difícil establecer línea divisoria
• Igual más sensato decidir en función de presencia de sintomatología
bulímica
RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA
•
1.
Fairburn:
algunas características de la AN (preocupación por la comida y el comer, episodios
de glotonería, humos deprimido, irritabilidad, obsesiones, problemas de
concentración, pérdida lívido, retraimiento) son consecuencia de su estado de
inanición, que desaparecen al recuperar el peso.
–
Persiste comer en exceso y características depresivas
2.
Algunos síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia (depresión,
ansiedad, retraimiento, pobre concentración) son secundarios a la respuesta
psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Mejoran al restablecer el control.
•
Lo que caracteriza AN y BN es la extrema preocupación por el peso y las
formas corporales, su idea sobre-valorada de delgadez.
–
–
Todas estas características secundarias a esta idea sobre-valorada en torno a su peso y
figura.
Juzgan su valía en función del peso y figura y de ahí su preocupación por el cuerpo, la
comida y otros comportamientos
OBESIDAD
• Trastorno crónico que requiere atención a largo plazo
• Excesiva acumulación de tejido adiposo
• Diagnóstico: comparar peso con el ideal, que debería pesar por talla y
edad
– Se estima calculando el porcentaje de diferencia ente el Peso Ideal y el Actual:
– % Diferencia del Peso Ideal = ( Peso actual – Peso Ideal / Peso ideal ) x 100
– 20 % o superior, riesgo para la salud
• El peso no es buen indicador de tejido adiposo, hay otros factores que
influyen en peso (órganos…)
– Aumento de peso no siempre indica grasa
• Dos métodos:
• pliegue cutáneo
• Indice de masa corporal: peso / altura al cuadrado.
– Más de 30 obesidad
IMC
• Proporción entre el peso (expresado en kilogramos) y el
cuadrado de la altura (expresado en metros)
• IMC = kg / m2
–
–
–
–
–
–
18 <
18 -20
20 -25
25- 30
30-40
40 >
bajo-peso (grave)
bajo peso
peso normal
sobre-peso
Obesidad moderada
obesidad mórbida
EPIDEMIOLOGÍA: OBESIDAD
• En occidente 30 – 50 % población general
• Prevalencia varía en función de edad, estatus económic, raza.
• Más frecuente mujeres clase baja
TIPOS DE OBESIDAD:
• Secundaria:
– Origen en t endocrinos, genéticos (1%)
• Simple:
– Por cebamiento (99 %).
– Dos subtipos:
• Hiperplásica: mayor nº de adipocitos, peor pronóstico, inicio de
infancia
• Hipertrófica: aumenta tamaño de adipocito, inicio edad adulta
– El Nº de adipocitos es irreversible
COMPLICACIONES FÍSICAS: OBESIDAD
• Riesgo de hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias
• Modo en como se distribuye la grasa en el cuerpo factor a
considerar: pecho o cadera
IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD
•
Obesidad: no trastorno en DSMIV
•
CIE 10 incluye hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: obesidad
reactiva
•
Sanchez Planell: relación obesidad con psicopatología 3 niveles:
1.
2.
3.
Algunas obesidades de etiología psicógena (comer por reacciones
emocionales),
Algunos obesos desarrollan alteraciones psicopatológicas reactivas en su
vida
Reacciones distímicas
IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD
•
Papel reductor de la ansiedad: ingesta nocturna, trastorno por atracón (atracón sin
compensar)
•
Gran parte obesos baja autoestima y concepto de si mismo, sufren discriminación de
la moda, que se puede acabar interiorizando
•
Hacer dieta: produce reacciones psicológicas no ventajosas:
– ansiedad, depresión al inicio, comer nocturno, atracones
•
Sintomatología psicológica en los obesos:
– “Consecuencia de” y no la causa de su obesidad
CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD:
• Multifactorial
• Va por familias
• Dos factores que influyen en su causa:
– tasa metabólica basal y
– nº de adipocitos genéticos
• Teoría del punto crítico:
– los depósitos grasos regulados a un nivel elevado en obesos.
– El sujeto programado para tener un porcentaje más elevado de grasa.
• Las desviaciones de este punto se compensan comiendo
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE T ALIMENTARIOS:
TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN
•
Una de las más importantes, capacidad explicativa superior
•
Los obesos se han sometido con más frecuencia a dietas
•
Restricción: intención de restringir voluntariamente la ingesta para conseguir o
mantener peso ideal
•
La presencia de des-inhibidores de comer restrictivo (ansiedad, alcohol…) les lleva a
comer en exceso
•
El restrictivo que rompa o crea romper su restricción, contraregula, come de
forma desaforada
•
Los datos: la dieta produce atracones. Puede también crear un estado crónico de
hambre, más si se baja del punto crítico
•
Esta teoría importante para explicar etiología y mantenimiento de alteraciones, en
especial B. N.
•
En muchos casos el comienzo de la BN coincide con episodio de restricción
alimentaria