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DR. JOSÉ DE JESÚS HERRERA ESQUIVEL
PROFESOR TITULAR DE POSGRADO
Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS
Reflujo Gastroesofágico
Conceptos y paradigmas en el tratamiento
Reflujo Gastroesofágico (RGE)
Paso del contenido gástrico a la luz del esófago
RGE
Prevalencia de pirosis en población general
7% Diario
14% Semanal
44% Mensual
ERGE
• Reflujo del contenido gástrico al esófago y éste causa
síntomas y/o complicaciones
• Crónico y recidivante
• Complicaciones aún en ausencia de síntomas típicos
American College of Gastroenterology
The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus.
Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920
Fisiológico
Patológico
NO RGE
versus
RGE
Fisiológico = normal?
¡ ERGE !
Expresión de ERGE
Síndromes
Esofágicos
Sintomáticos
Síndromes extraesofágicos
Lesión mucosa
Asociados
Probablemente
Asociados
Tos
Laringitis
Asma
Erosión dental
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar
Otitis media
Esofagitis
Síndrome típico
Síndrome Atípico
-Dolor torácico
Estenosis
Barrett
Adenocarcinoma
Tipos de reflujo
Normal
Anormal
Líquido
Gaseoso
Ácido
Débilmente ácido
No ácido
Débilmente alcalino
Alcalino
Sujetos sanos
Grasas
Dieta hipercalórica
Tabaco
Obesidad
Drogas
Retraso en vaciamiento gástrico
Hormonas gastrointestinales
Distensión de fundus
Aumento de rt EEI
Relajación-Incompetencia del EEI
Hernia de hiato
Lesión por contenido
refluido del músculo
longitudinal
HH ++++
HH +++++
HH +++++++
5
HH +++
4
HH ++
HH
3
NO HH
Evolución Natural
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
PPE NL
EEI
PPE ANORMAL
PPE ANORMAL
EEI
2
RtEEI
PPE NL RtEEI
EEI
NO HH
1
AMP. FRENICA
PPE NL RtEEI
EEI NL
Reflujo
NO HH
0
6
7
8
9
10
El reflujo gastroesofágico, contenido:
-Ácido
-No Ácido
Alcalino o no!
El reflujo gastro esofágico, contenido:
-Ácido
-No Ácido
Agua
HCl
Iones: HCO3-,
Moco
NaCl, KCl
Alcalino o no!
-Otros –”enzimas”
Factor Intrinseco
Pepsinogeno-pepsina
Factor Trefoil
Histamina
Gastrina
Somatostatina
Renina
¿Mejor tratamiento?
¿Que Quiero Tratar?
Objetivos centrados en el paciente
Calidad de Vida
Caracterización:
Tipo de reflujo
Control de síntomas
Sanar lesiones
Espectro de la enfermedad
Evitar medicamentos
Expresión de la enfermedad
Evitar complicaciones
Origen del problema vs síntomas
Evaluación diagnóstica (RGE)
¿ Existe daño mucoso ?
¿ Hay reflujo gastroesofágico anormal ?
¿ Los síntomas se deben a reflujo ?
Evaluación diagnóstica (RGE)
¿ Existen factores asociados ?
- Hernia de Hiato (HH)
¿ ERGE, sin Hernia de Hiato (HH) ?
Berstad A, Weberg R, Larsen IF, et al. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 55-8
Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endos copy proven esophagitis. Dig Dis Sci 1979; 24: 311-3.
Cronstedt J, Carling L, Vestergaard P, Berglund J. Oesophageal diseases revealed by endoscopy in 1,000 patients referred primarily for gastroscopy. Acta Med Scand 1978; 204: 413-6.
¿El mejor tratamiento?
Médico
Quirúrgico
Endoscópico
Tratamiento de ERGE
Mecanismos de accion
vs
Causa de ERGE
Terapia Médica
•Disponibles: Antiácidos, alginatos,
Antagonistas H2, Procinéticos, IBP
Terapia Endoscópica
intraluminal
•Valvuloplastía intraluminal
•Radiofrecuencia
•Inyección
Cirugía Antireflujo
•Objetivo: reforzar y reparar el
defecto de barrera, a través
de la plicatura del fondo
gástrico
ERGE
“Razonamiento fisiopatologico :
- Acido refluido en el esófago lesiona puentes intercelulares, permite acceso
de contenido refluido –Daño canales celulares- “daño”.
-no explica el espectro completo de la enfermedad
- Contenido reflujo a base de Acido y Pepsina –y su interaccion-
- Mecanismo pro inflamatorio mediado por activacion del receptor TRPV1
-Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1)-
- ERGE, Multifactorial
Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1)
• Activacion de TRPV1:
Induce a celulas epiteliales a liberar Factor de Activacion plaquetaria (PAF)
PAF, mediador inflamatorio potente que afecta motilidad –inhibe acetil colina-
Liberacion de PAF, responsible directo de destruccion tisular en esofagitis erosiva
E
Estimula directamente nervios y es reponsable de sintomas (Pirosis), libera
substancias asociadas a dolor e inflamacion (Substancia P, IL-6, IL-1β, and H2O2)
PAF quimiotactico potente para eosinofilos “esofagitis eosinofilica”
2
HH ++++
HH +++++
HH +++++++
5
HH +++
4
HH ++
HH
3
NO HH
Evolución Natural
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
PPE NL
EEI
PPE ANORMAL
PPE ANORMAL
EEI
PPE NL
EEI
NO HH
1
AMPOLLA FRENICA
PPE NL
EEI NL
Reflujo
NO HH
0
6
7
8
9
10
Tratamiento
• Dietético Conductual
• Médico
• Endoscópico
• Quirúrgico
Arch Intern Med 2006;166:965– 971
Tratamiento Médico vs
Quirúrgico
• Estudios han reportado efectos deletéreos asociados con con el
uso de IBP
• Fractura de cadera (J
AMA 2006;296:2947–2953),
• Neumonía adquirida en la comunidad (JAMA 2004;292:1955– 1960)
• Diarrea y trastornos gastrointestinales(Am J Gastro 2007;102:2047– 2056)
• Otros:
Cardiovasculares
(JAMA 2009; 301:937–944)
JAMA, May 18, 2011—Vol 305, No. 19
Tratamiento Médico vs
Quirúrgico
• 4 ensayos. 1232 participantes
• Conclusiones:
• Funduplicatura laparoscópica es mas efectiva que el manejo médico
para el tratamiento de ERGE a corto y mediano plazo
• Mejoría clínica estadísticamente significativa a los 3 meses y al año
después del tratamiento quirúrgico comparado con terapia médica
• Pirosis, reflujo mejoraron significativamente en el grupo de pacientes
con tratamiento quirúrgico
• El tratamiento quirúrgico no esta libre de riesgos, y complicaciones pos
operatorias, sin embargo; estas son poco comunes
Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults
The Cochrane Library 2010
Tratamiento Endoscópico en
ERGE
Funduplicatura transoral
EndoCinch
NDO Plicator
Radiofrecuencia:
Stretta
Técnicas de inyección o implantación en la unión
esófago-gástrica
Esophyx
Gatekeeper
Como funciona la Radiofrecuencia
•
Aumento de celulas intertsticiales de Cajal
•
Hipertrofia de Músculo Liso –Tamaño y cantidad-
•
Estimula miofibroblastos –produccion de musculo-.
•
Incremento en sistensis de colágeno tipo 1 y dismuncion de tipo 3
ANTES DE RF
POST RF
Herman et al - Diseases of Colon and Rectum, Dec 2014
Aumento de espesor en la UEG –RFCANINOS
HUMANOS
ANTES DE Stretta
Basal –NO
tratado5.2 mm ± 0.3
6 meses post RF
7.8 mm ± 0.3
50% media de incremento en
espesor de la UEG (p<0.0001)
Despues de Stretta
Kim M, GI Endoscopy 2003
De Angelis C, Repici A, Dughera L. UEGW 2004
3 Meses
¿Como elegir el tratamiento ideal?
Eficacia
-curación
-prevención de complicaciones
Seguridad y efectos secundarios
Conveniencia
Costo
GUIDELINES FOR SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD), www.sages.org, April 2003
HH ++++
HH +++++
HH +++++++
5
HH +++
4
HH ++
HH
3
NO HH
Evolución Natural
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
EEI
PPE NL
EEI
PPE ANORMAL
PPE ANORMAL
EEI
2
RtEEI
PPE NL RtEEI
EEI
NO HH
1
AMP. FRENICA
PPE NL RtEEI
EEI NL
Reflujo
NO HH
0
6
7
8
9
10
Tipos de reflujo
Normal
Anormal
Líquido
Gaseoso
Ácido
Débilmente ácido
No ácido
Débilmente alcalino
Alcalino
Considerar
• Primera línea de manejo de ERGE: tratamiento médico?
-Esofagitis cura hasta en 90% con tratamiento médico.
-IBP: Modifica el pH, NO el reflujo
-Síntomas típicos asociados a pH
¿y los Extraesofágicos?
• Tratamiento médico: No corrige condiciones mecánicas asociadas.
• 80% de pacientes recidivan en síntomas a 12 meses, en pacientes
con tratamiento medico
• Métodos de barrera:
¿Quirúrgico?
¿Endoscópico?
DR. JOSÉ DE JESÚS HERRERA ESQUIVEL
PROFESOR TITULAR DE POSGRADO
Laboratorio de Fisiología y Motilidad del Aparato Digestivo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SS
Mail: [email protected]
Tel. 55-5807-1318
Gracias