Download TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO

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Fredy Quintero Rincón
Residente Ginecobstetricia U de A
Definición:
Paciente gestante o en periodo de posparto
(hasta 12 semanas ) en la cual se documenta
presión arterial sistólica mayor o igual a
140mmhg , presión arterial diastólica mayor
o igual a 90mmhg o la condición en la
cual la paciente se encuentra recibiendo
manejo Antihipertensivo o con dx de HTA
previa.
Los trastornos hipertensivos complican 10 % de los
embarazos.
La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos.
Eclampsia 1 caso por 10.000 nacidos vivos en países
desarrollados.
6-100 casos por 10.000 nacidos vivos en países en Desarrollo.
La tasa de preeclampsia en embarazos posteriores a
Gestaciones índice puede ser hasta del 25%.
Representa un 14-30% de la mortalidad materna en países
en desarrollo.
Nuliparidad: 2/3 de los casos de preeclampsia
ocurre en pacientes primigestantes.
Primipaternidad.
Edad: extremos de la vida adolecentes o añosas.
Antecedente de preeclampsia o eclampsia
previas.
Historia familiar de preeclampsia
Diabetes: Pregestacional o gestacional.
Hipertension pregestacional.
Enfermedad renal crónica.
Obesidad.
Síndrome antifosfolipido u otra trombofilia.
Enfermedad del tejido conectivo
Embarazo gemelar
Embarazo molar.
Descendencia afroamericana.
Cigarrillo factor protector?¿.
THAE
HTA crónica
preexistent
e/ con o sin
PE asociada
PE moderada
PE severa
/
eclampsia
HT gestacional
Definición: : trastorno multisistémico de
etiología por esclarecer, cuyo órgano blanco es
El endotelio generalmente hace su Presentación
clínica a partir de la segunda mitad de la gestación
como hipertensión proteinuria.
Presion arterial > 140/90 mmhg
Proteinuria en orina de 24 horas > 300mg.
Cintilla urinaria > 1 +.
Citoquimico espontaneo > 30mg/dl .
Anormal desarrollo de la placenta.
tejido placentario es necesario para el desarrollo
de la enfermedad, pero el feto no.
La preeclampsia mejora después del
alumbramiento.
Remodelacion anormal de las arterias en espiral.
Citotrofoblasto de la placenta en desarrollo migra
a la decidua en la semana 8 y a la semana 16
migra hasta los vasos del miometrio cambiando la
estructura vascular que era de resistencia a
capacitancia.
En la preeclampsia, las células de citotrofoblasto infiltran
La porción decidual de las arterias espirales, pero no
Penetran en el miometrio.
Disfunción endotelial sistémica: debe haber equilibrio
entre proangiogenicos ( VEGF y PIGF). Antiangiogenicos
sFlt1 este impide acción del VEGF y PIGF y causa
Disfunción endotelial.
Factores inmunológicos:
Fenómeno rechazo de injerto de órganos contra
Huésped.
Respuesta inmune inusual al tejido placentario mediado
incremento en NK y además incremento inmunidad por
Los HLA.
Factores genéticos: Madre o hermanas con
Preeclampsia aumenta el riesgo entre 2 a 5 veces de
desarrollarla.
Hombres que eran producto de embarazo con
Preeclampsia tiene mas probabilidad de desarrollarla en
sus cónyuges.
Evaluar los factores de riesgo.
Signos y síntomas:
Hipertensión: > 140/90mmhg, manguito adecuado
1,5 veces la circunferencia del brazo, brazo derecho,
reposo mayor de 10 min 6 horas diferencia
SNC: Cefalea ( global, en casco, predominio occipital),
Visión borrosa, escotomas, y, raramente, ceguera
cortical. Hiperreflexia.
Renales: Disminución del volumen urinario, oliguria,
hematuria, anuria.
Hepático: Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho,
Ictericia.
Cardiopulmonar: Disnea, dolor tórax.
Fetoplacentaria: RCIU, oligohidramnios. Abrupcio de
placenta.
Hematológico: sangrado por mucosas, petequias.
la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o
Presión Arterial diastólica ≥ 90 mmHg en una
gestante previamente normotensa con ≥ 20
semanas de gestación , que no tiene
Proteinuria y sin alteración de paraclínicos.
Grave con > 160 / 110mmhg.
Complicación materna en 2% y fetal en 16%.
Dx transitorio
Preeclampsia: si la proteinuria desarrolla
Hipertensión crónica: si persiste la elevación
de la presión arterial ≥ 12 semanas después del
parto.
Hipertensión transitoria del embarazo: si la
presión arterial regresa a la normalidad a las
12 semanas después del parto.
Signos y síntomas de preeclampsia. Evaluar
Determinar la gravedad de la hipertensión
Evaluar el bienestar fetal.
Tratamiento
Hipertensión gestacional Leve y moderada:
No usar antihipertensivo de rutina y Educar
Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8
días).
No realización de maduración fetal.
Parto se llega hasta el termino.
Manejo antihipertensivo.
Alfametildopa 0.5 a 3 gramos dia VO c/12 hs.
Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 12 hs.
Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.
Hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg dia
Propranolol 120 a 320 mg /dia cada 6 a 8 hs.
Hipertensión gestacional severa:
Complicaciones equiparables con PE severa.
Maduración fetal y antihipertensivos.
Hipertensión gestacional severa y urgencias
hipertensivas:
Complicaciones equiparables con PE severa.
Parto luego de las 34 semanas o de termino
Según evolución.
Manejo hospitalario.
Maduración fetal.
Antihipertensivos:
Labetalol bolo inicial 20mg IV luego 20 a 80
mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300
mg.
Nitroprusiato de sodio 0.25 a 5 mcg/ kg/min.
Hidralazina bolo 5 mg Iv luego 5 a 10 mg cada
15
min, dosis max 20mg.
Sulfato de mg en paciente con hipertensión
severa
Periparto.
Posparto: Evaluación luego de 8 días, verificar
síntomas o signos de preeclampsia severa,
reclasificación 12 semanas posparto.
Presión arterial sistólica
> 160
Presión arterial diastólica
>90
Proteinuria
> 5 gramos en 24 horas
Cefalea, visión borrosa, dolor
hipocondrio derecho, convulsiones,
oliguria
Presentes
Creatinina sérica
> 1 mg/dl.
AST
>70 u/L
Bilirrubina total
>1.2 mg/ dl.
Acido úrico
> 8 mg/dl.
LDH
>600 U/L
Recuento de plaquetas
< 100.000 células por mm cubico
Edema pulmonar
Presente
Oligohidramnios
Presente
Restricción del crecimiento fetal
Presente
Hospitalización.
Evaluación fetal al inicio y constantemente.
Terapia antihipertensiva.
Terapia con sulfato de mg.
Maduración fetal.
Terminación de la gestación vs manejo
expectante
Vía del parto.
Manejo analgésico y de líquidos.
Manejo en el puerperio.
Terapia antihipertensiva:
Prevenir y tratar la hipertensión severa.
Proteger a la madre de las consecuencias mortales.
Prolongar el embarazo tanto como sea posible.
No disminuir mas de 25% de la PA en la primera hora.
Hipertensión arterial severa con encefalopatía
(cefalea). O Eclampsia se recomienda esquema IV.
De lo contrario manejo oral.
Metildopa: Antagonista del receptor alfa2 en SNC,
por alfa metil noradrenalina, disminuye la resistencia
vascular sin disminuir el gasto cardiaco, disminución
de la PA a las 6 a 8hs y duración en plasma de 24 hs.
No tiene efectos en la circulación uteroplacentaria,
no afecta la hemodinamia fetal.
Alfametildopa 0.5 a 3 gramos día VO c/12 hs.
Bloqueadores de los canales de calcio: relajan el
Musculo liso arteriolar, disminuye la resistencia
vascular periferica. no efectos teratogenicos ni
cambios en hemodinamica feto Placentaria.
Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 o 12 hs.
Antagonistas de los receptores adrenergicos
alfa1:
Disminuyen la resistencia arteriolar y capacitancia
venosa.
Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.
Labetalol:
Antagonista de los receptores adrenergicos
Alfa1 Antagonista no selectivo de los
receptores beta Bloqueo alfa/ beta es 1:7
Disminuye la resistencia vascular sistémica y
FC. No altera hemodinamica fetal.
Labetalol: 20 mg IV bolo inicial, luego 20 a
80mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de
300mg
Nitroprusiato de sodio:
Nitrovasodilatador, actúa liberando oxido
nítrico. Dilata arteriolas y venulas.
Inicia su acción a los 30 seg pico máximo a los
2 min y en 3 min.
Riesgo de toxicidad por tiocianato incrementa
luego de 24 a 48 hs de usarlo.
Indicaciones:
Paciente con eclampsia
Paciente con preeclampsia severa NNT 50
Paciente con hipertensión gestacional severa y t de
parto.
Paciente preeclampsia moderada? NNT 100.
Bolo inicial de 4 a 6 gramos en 30 min y luego 1gr hora.
Vigilar toxicidad nivelles terapeuticos 4.8 a 8.4
mg/100cc. diuresis
Se considera en todas las paciente con
dx de preeclampsia y tengan edades
gestacionales <34 semanas.
Luego de la administración de esteroides
Puede haber mejoría de los paraclínicos
sin mejoría de la enfermedad.
Menos de 26 semanas.
Terminar la gestación (supervivencia del 7%
mortalidadmaterna 27%) .
Estabilizar la condición materna previo a la
terminación.
Vía de terminación del embarazo es vaginal.
Maduración cervical.
Edad gestacional > 26 y < 34 semanas.
Manejo expectante estabilidad fetal y
materna.
Objetivo incrementar la edad gestacional para
Disminuir mortalidad por prematurez
Evaluación materna:
Hidratación, control hipoxemia o acidemia.
Paraclinicos cada 24 horas, control de PA cada
4 horas.
Indicaciones previas.
Vigilancia fetal:
Edad gestacional confiable.
Crecimiento fetal, liquido amniótico
Ecografias cada 15 días, Doppler fetal, NST,
Movimientos fetales, perfil biofísico.
INESTABILIDAD MATERNA O FETAL TERMINACION
DEL EMBARAZO.
Edad gestacional > 34 semanas
Manejo previo
Estabilizar la materna.
Terminación de la gestación.
Pacientes con THAE se benefician de tener
Parto Vaginal, la cesárea se reserva para
paciente con condiciones obstétricas que
lo ameriten.
Se debe continuar con el manejo
antihipertensivo y sulfato de mg durante todo
el trabajo de parto y parto.
Realizar alumbramiento activo con oxitocina,
No utilizar metergina.
Recuento de plaquetas reciente.
>75.000 plaquetas para invadir neuroeje.
No consumo de ASA o heparina previo.
No administrar bolos de LEV previo a la
analgesia.
No manejar mas de 120 cc hora LEV
No manejar oliguria con LEV.
Vigilancia de la PA cada 15 min 4 horas
Continuar goteo de sulfato de mg 24 a 48 hs.
Realizar paraclinicos de control ( 72hs normales).
Requisitos para el alta.
PAD < 100 mmhg
Adecuada diuresis, perfil de coagulación normal,
Pruebas hepáticas normales o cerca.
No alta antes de 72 horas
Vigilancia a los 10 días.
Presión arterial sistólica
<160 mmhg
Presión arterial diastólica
<90 mmhg
Proteinuria
> 300 mg en 24 horas
Cefalea, visión borrosa, dolor
hipocondrio derecho,
convulsiones, oliguria
ausentes
Creatinina sérica
< 1 mg/dl.
AST
<70 u/L
Bilirrubina total
<1.2 mg/ dl.
Acido úrico
<6 mg/ dl
LDH
<600 U/L
Recuento de plaquetas
> 100.000 células por mm
cubico
Edema pulmonar
Ausente
Oligohidramnios
Ausente
Restricción del crecimiento
fetal
Ausente
Hospitalizar para realizar paraclinicos y dx.
Manejo ambulatorio solo si hay red social.
Seguimiento laboratorio: plaquetas creatinina, AST,
ALT 1 a2 veces por semana.
Manejo antihipertensivo: Comorbilidades DM.
Bienestar fetal: mov fetales diario, NST 2 veces
por semana y Perfil biofísico 1 a 2 veces por
semana.
Maduración fetal.
Terminación del embarazo > 37 semanas.
Vía del parto según indicación obstétrica.
Manejo posparto sin sulfato de magnesio.
Revisión en 10 días y reclasificar luego de 12
semanas posparto.
Hipertensión diagnosticada antes de la gestación o
antes de la semana 20 o que se diagnostica luego
de la semana 20 y no se resuelve a las 12 semanas
Posparto.
Asesoría preconcepcional.
Suspender IECAS o ARAII antes del embarazo.
Cambio de antihipertensivo de ser necesario.
Alfametildopa HTA moderada o severa.
Realizar paraclinicos antes de las 20 semanas para
dx el momento en que se tenga la preeclampsia
agregada.
EKG, Rx torax, ecocardiografia
Pacientes con HTA moderada y severa visitas mas
Frecuentes.
Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU
Vigilar desarrollo de preeclampsia agregada.
Terminación del embarazo >37 semanas.
Manejo ambulatorio.
Manejo preconcepcional igual que HTA crónica.
Manejo < 20 semanas igual.
>20 semanas.
Síntomas premonitorios.
Pobre control de las cifras de PA.
Proteínas en orina de 24 horas >300mg con
previa negativa
incremento de la proteinuria con una previa
positiva.
Deterioro de la función renal, hepática, SNC.
Manejo similar a la preeclampsia.
Presencia de una o mas convulsiones generalizadas
y/o coma en el contexto de una Preeclampsia y
ausencia de otras condiciones Neuroloogicas.
Incidencia de 6 a 100 casos por 10.000 nacidos
vivos.
0.5% de PE moderadas y 3% PE graves.
Anteparto: 50%, intraparto 25%
Posparto temprano: < 48hs 18%
Posparto tardía: > 48 hs hasta el primer mes.
Convulsiones autolimitadas, duración 60 a 75
seg.
Dx diferenciales ( ECV, masas, trombosis).
Prinicipios de manejo
1. Mantener permeable la vía aérea.
2. Decubito lateral izquierdo.
3. Oxigeno con alto flujo.
4.Sulfato de mg 5 ampollas al 20% pasar 4 a 6 gr
en 15min, luego 1 a 2 gramos hora hasta 48 hs
posparto.
5. Nueva convulsion con sulfato nuevo bolo 2gr.
6. Amobarbital sódico 250 mg IV 3 a 5 minutos.
7. Relajantes musculares y UCI.
Contraindicación para manejo expectante, luego
De estabilizar la paciente considere condiciones
del cérvix, edad gestacional y estado fetal .
Incidencia del 1 al 15% en PE severa.
Autoregulacion cerebral por arteriolas dilatan o
contraen de acuerdo a la presión de perfusión
cerebral.
Síndrome neurológico sub agudo caracterizado por
cefalea, nauseas, convulsiones, alteración del
estado mental, alteraciones visuales ceguera,
hemianopsias.
REVERSIBLE??
Aprox 7 dias
MANEJO.
DX clínico y
neuroradiologic
o
PAD 105 -110 .
1/5 PAS <140 mmhg
2/3 PAM<120 mmhg
PRES
POSTERIOR?
También puede
afectar regiones
anteriores,
sustancia gris y
blanca.
Tto = ECLAMPSIA
Hemolisis ( microangiopatica).
Enzimas hepáticas elevadas.
Recuento plaquetario bajo.
Manifestación de la preeclampsia severa.
10 a 20% de PE severa
50% eclampsias.
Mas frecuente entre semanas 28 hasta 48 hs
posparto.
Etiología desconocida. Cambios hepáticos por fibrina?
Necrosis hepatocelular moderada, hematoma sub
Capsular y ruptura hepática.
Manifestaciones clínicas:
Dolor abdominal en hipocondrio derecho,
epigastrio, debajo del esternón.
Nauseas, vomito, malestar general ( infección
viral).
Criterios diagnósticos.
1.Anemia hemolítica microangiopatica
(esquistocitos ESP).
2.Recuento plquetario < 100.000 celulas por ml
3. Deshidrogenasa láctica > 600 UI/L.
4. Bilirrubina total > 1.2 mg/ dl
5. AST: >70 UI/L
Dx diferenciales: Hepatitis, apendicitis,
gastroenteritis, PTI, LES,
Tratamiento: terminación de la gestación
Manejo de la preeclampsia severa.
Transfusión de plaquetas: sangrado significativo
Espontaneo o en cx, sangrado por sitios de
Venopunción
pacientes anteparto con < 20.000 células por ml.
Cesárea debe entrar con > 50.000 celular por ml.
Cesárea por indicaciones obstétricas.
No esta recomendado el manejo expectante.
Acumulación de liquido en el espacio
intersticial pulmonar y los alveolos, el cual
interfiere con la difusión de oxigeno y CO2.
2.9% embarazos con preeclampsia
70 a 80% posparto.
Fisiopatología
Disfunción endotelial
Incremento de la presión hidrostática
Disminución de la presión coloido oncotica.
Diagnostico:
Historia clínica: duración y presentación de los
síntomas, Comorbilidades ( anemia). disnea,
ortopnea y disnea paroxistica.
Hallazgos al EF: taquipnea, diaforesis, crepitos,
uso de músculos accesorios, taquicardia en reposo.
Laboratorio : HLG, Electrolitos y función renal
gases art.
RX tórax: infiltrados perihiliares, redistribución del
Flujo sanguíneo, derrame pleural o cardiomegalia.
Manejo:
Lasix 20 a 40 mg IV en 2 minutos ( 2000 cc en pocas hs)
Morfina: 2 a 5 mg IV.
Na y agua restricción.
Oxigeno:
Posición: Semisentada.
Deterioro de la función renal en un periodo de
horas y días.
Incidencia en PE: 1.5 a 2 % .
Lesión patológica Glomeruloendoteliosis?
Disminución en 25 al 30% flujo plasmático renal.
90% prerenal e intrarenal.
Manejo:
Tratamiento de la preeclampsia
Prevención del daño adicional.
Terapias de soporte( electrolitos, nutricion, LEV).
Indicaciones para terapia de reemplazo renal:
Sobrecarga de volumen
hiperKalemia refractaria al manejo medico
Acidosis metabólica
Uremia sintomática.
MUCHAS GRACIAS